Background

Le levonorgestrel‐releasing intra-uterin delivery system (LNG-IUS) est enregistré dans plus de 120 pays à travers le monde et considéré comme un dispositif efficace et sûr pour la contraception jusqu’à 5 ans, et pour le traitement de plusieurs affections gynécologiques, par exemple la ménorragie ., Les effets indésirables (EIM) les plus fréquents du LNG-IUS seraient des irrégularités menstruelles et des changements dans les schémas hémorragiques (1). Contrairement aux contraceptifs oraux, les effets systémiques du GNL-UI et des interactions médicamenteuses ont été sous-estimés dans la pratique clinique depuis des années. En raison de la libération localisée du médicament, les taux sériques de lévonorgestrel dans le sang sont inférieurs à ceux des autres contraceptifs hormonaux, et les effets indésirables étaient censés se produire moins prononcés ou principalement au cours des premiers mois d’utilisation., Cependant, un risque accru de cancer du sein (2) et une évidence émergente concernant les troubles de l’humeur et les tentatives de suicide (3-6) pose la question des effets systémiques cliniquement pertinents et en particulier psychotropes du LNG-IUS. Des études antérieures n’ont examiné les effets indésirables que sur une période de 3 à 5 ans après l’implantation (7-9). Les études sur les procédures d’élimination et d’insertion du deuxième LNG-IUS se sont principalement concentrées sur les schémas hémorragiques (10, 11)., Compte tenu du profil pharmacocinétique du LNG-IUS avec une augmentation des taux sériques dans les premières semaines suivant l’implantation (12), une augmentation des effets indésirables incluant les symptômes psychiatriques après le remplacement semble plausible, mais les rapports correspondants sont rares (13).

nous illustrons le cas d’une femme de 41 ans qui a développé un syndrome dépressif sévère avec des crises de panique et des idées suicidaires après l’insertion du deuxième LNG-IUS après 5 ans. Ces symptômes remis après le retrait de l’appareil.

présentation de L’affaire

La Femme au foyer de 41 ans était mariée depuis 20 ans., Après la naissance de son plus jeune enfant il y a 8 ans, un LNG-IUS (Mirena®) a été choisi comme contraception à long terme en raison de la préférence des patients. Il est à noter qu’il n’y avait pas d’autre indication gynécologique (par exemple ménorragie) pour l’insertion du dispositif. À l’exception des tâches quotidiennes impliquant son ménage et s’occupant de ses quatre enfants, Aucun facteur de stress psychosocial n’a été signalé. Il n’y avait aucun antécédent de troubles psychiatriques ou d’affection médicale générale, ni dans le passé ni au sein de sa famille., Le patient a signalé un cycle menstruel régulier et a nié les syndromes pré – ou périmenstruels actuels ou antérieurs. De plus, il n’y avait pas d’autre médicament que le LNG-IUS au cours des dernières années. Après 5 ans d’implantation du premier LNG-IUS et environ 2,5 ans à partir du présent, un second LNG-IUS a été inséré. Le retrait du premier et l’insertion du nouveau GNL-IU ont eu lieu le même jour. Dans les premières semaines après l’insertion du deuxième appareil, elle a connu une agitation psychomotrice croissante qui a été prononcée le soir et pendant la nuit., Elle a également rapporté des épisodes de tachycardie et a connu un rythme cardiaque irrégulier. Au cours des 6 mois suivants, les symptômes se sont aggravés et elle a développé des troubles du sommeil, de l’anxiété dans la nuit, une labilité émotionnelle et des idées suicidaires. Elle a également signalé des plaintes somatiques telles que des frissons, des bouffées de chaleur et des douleurs pelviennes d’intensité variable. Les examens médicaux répétés par le médecin de famille, y compris L’ECG, les analyses de sang (hormones thyroïdiennes, glucose, paramètres d’infection, valeurs hépatiques et rénales, électrolytes, numération globulaire différentielle) n’ont pas révélé de résultats significatifs., Un examen cardiologique comprenant un ECG à long terme, un ECG d’exercice et une échographie cardiaque a révélé des extrasystoles supraventriculaires sans autres résultats pathologiques. Ces non-résultats internes et cardiologiques n’ont cependant pas pu calmer les inquiétudes des patients et n’ont eu aucun impact sur son bien-être. Ses angoisses ont encore empiré avec une fréquence accrue d’attaques de panique, y compris la peur de s’évanouir ou même de mourir et a conduit à un appel d’urgence., En raison de la douleur pelvienne, un examen rhumatologique comprenant la détermination d’autoanticorps (anticorps antinucléaires, ANA; anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles, ANCA) a été réalisé mais également sans aucun résultat pathologique. Plusieurs examens gynécologiques ont conduit au diagnostic présumé d’un syndrome préménopausique dans le contexte d’une ménopause précoce. Cependant, comme les examens somatiques précédents n’ont révélé aucun résultat pathologique, une origine mentale a été supposée et un traitement psychiatrique a été recommandé., A ce moment, la durée du symptomatique s’est aggravée au cours des 3 ans. La Figure 1 montre une chronologie avec des informations sur l’évolution des symptômes, les examens effectués et le traitement.

Intervention thérapeutique

en raison du diagnostic suspecté de trouble dépressif et anxieux, le médecin de famille a initié un traitement antidépresseur à la sertraline (100 mg DPO) et à la mirtazapine (7,5 mg DPO). Ce médicament a été pris quotidiennement pendant 6 mois. En outre, le lorazépam (0.,5-1 mg) a été prescrit comme médicament sur demande. Avec des médicaments, elle a signalé une amélioration mineure des troubles du sommeil et une rémission des attaques de panique, mais des niveaux plus élevés d’anxiété, d’humeur dépressive, d’agitation intérieure, de rumination et de labilité émotionnelle ont persisté. Ainsi, le patient a consulté un psychiatre et a subi une psychothérapie de soutien pendant cinq séances au total. À cette époque, les mesures subjectives psychométriques de l’humeur dépressive menées avec L’inventaire de la dépression de Beck1 (BDI), ont révélé un score de somme de 42, indiquant un syndrome dépressif sévère., Après psychoéducation concernant les symptômes dépressifs, le psychiatre a informé le patient de l’association potentielle entre les changements d’humeur et l’utilisation de contraceptifs hormonaux. Le psychiatre a également recommandé le retrait du LNG-IUS. Le gynécologue a d’abord nié l’association potentielle entre les symptômes psychiatriques et le LNG-IUS, car les changements d’humeur ou d’anxiété n’étaient pas évidents pendant la première période de contraception du LNG-IUS. Néanmoins, le LNG-IUS a été retiré à la demande du patient.,

résultats et suivi

deux semaines après l’ablation du LNG-IUS, les symptômes psychiatriques et en particulier dépressifs se sont nettement améliorés jusqu’à un score BDI de 18, indiquant un syndrome dépressif léger, malgré une réduction des antidépresseurs. Après deux semaines supplémentaires, le médicament antidépresseur a été arrêté. Quatre semaines après l’ablation du LNG-IUS, le patient a signalé que les symptômes dépressifs et l’anxiété avaient complètement disparu (BDI sum-score: 6). Lors d’un suivi de 6 et 12 mois, aucun symptôme cliniquement pertinent de dépression ou d’anxiété (IDB: 2 respectivement 2) n’a été observé.,

Discussion

dans le cas présent, nous démontrons un patient qui a développé des symptômes dépressifs et de l’anxiété après l’insertion du deuxième LNG-IUS. Après le retrait de l’appareil, les symptômes psychiatriques ont été complètement remis. Nous sommes conscients que nous avons observé une association temporelle qui pourrait ne pas prouver la relation causale entre le remplacement du LNG-IUS et le syndrome dépressif., Cependant, compte tenu des critères du centre de surveillance des médicaments de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) (15), des définitions D’Edwards et D’Aronson (16) et de L’algorithme Naranjo (17), un rôle causal du LNG-IUS pour développer ces symptômes psychiatriques doit être classé comme « possible” ou même comme « probable/probable”. Un nouveau défi avec Mirena® n’a pas été mené pour des raisons éthiques., Malgré la discussion bien connue concernant la latence des médicaments antidépresseurs dans laquelle ils atteignent leurs effets complets (18), on peut également supposer que l’amélioration clinique des symptômes dépressifs dans notre cas était due au médicament antidépresseur ou à l’assistance psychothérapeutique de soutien. Bien que nous ne puissions pas exclure complètement les effets de la médication ou de la psychothérapie, il est à noter que cet argument n’est pas admissible pour atténuer notre observation de l’apparition de symptômes psychiatriques peu de temps après l’insertion du deuxième LNG-IUS., Néanmoins, nous sommes conscients que nous n’avons pas été en mesure d’identifier la cause exacte de la dépression et de l’anxiété. Bien que le retrait du premier et l’insertion du second LNG-IUS aient eu lieu le même jour, nous ne pouvons pas non plus exclure complètement que le retrait du premier dispositif ait principalement contribué au développement de symptômes psychiatriques dus à des changements hormonaux plutôt qu’à l’insertion du second dispositif.,

la littérature récente soutient une bonne évaluation des avantages et des risques du GNL-IUS comme moyen de contraception avec de faibles effets systémiques (19, 20), probablement en raison de l’application locale et de la libération locale de GNL dans le cavum uteri. L’utilisation de LNG-IUS est même recommandée pour la contraception par des sociétés professionnelles, notamment L’American Academy of Pediatrics (AAP) et L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) chez les adolescents (21, 22).,

contrairement à cette recommandation, une étude de cohorte prospective nationale au Danemark a observé une augmentation des tentatives de suicide et même du suicide associé à l’utilisation de LNG-IUS (3). En particulier, le risque relatif de tentative de suicide le plus élevé a été constaté chez les adolescentes et a été multiplié par deux un mois après l’insertion du LNG-IUS par rapport à celles qui n’avaient jamais utilisé de contraception hormonale (3)., Conformément à ces résultats, une étude récente du registre national danois a examiné les dossiers de plus d’un million de femmes et a observé que l’utilisation de LNG-IUS était associée à l’utilisation ultérieure d’antidépresseurs et au premier diagnostic de dépression (4). En outre, une étude de cohorte portant sur les effets indésirables psychiatriques associés au LNG-IUS dans la pratique générale du Royaume-Uni a révélé des associations significatives entre l’exposition au lévonorgestrel et les enregistrements d’anxiété et de troubles du sommeil (6).,

ainsi, notre observation est conforme aux études précédentes faisant état d’un fardeau de symptômes affectifs chez les utilisatrices de LNG-IUS, suggérant un risque 34 pour cent plus élevé de dépression chez les femmes utilisant le LNG-IUS (4). Le mécanisme potentiel sous-jacent peut s’appuyer sur une sensibilisation à médiation centrale de la réceptivité de l’axe autonome et hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec une augmentation de la fréquence cardiaque et des niveaux de cortisol plus élevés, même par rapport aux contraceptifs oraux, à la spirale de cuivre ou à un cycle naturel (5)., Il est à noter que les femmes qui choisissent le LNG-IUS ne sont généralement pas conscientes du potentiel de développement de systèmes d’humeur et que ces effets indésirables sont rarement communiqués régulièrement par les médecins. De plus, les femmes pensent que leurs craintes au sujet de tels effets ont été rejetées comme sans fondement (23).

alors que la plupart de ces études ont étudié les effets de l’humeur après la première insertion du dispositif, il est à noter que notre patient a développé des symptômes de dépression et d’anxiété après l’implantation du deuxième LNG-IUS. En général, il est bien connu que les effets secondaires des médicaments se produisent même après la prise d’années., Cependant, compte tenu de la preuve croissante que, en particulier, les femmes sont plus à risque de développer des symptômes de l’Humeur en raison de fluctuations importantes des hormones sexuelles au fil du temps (24), on peut soutenir que l’implantation de LNG-IUS dans de telles fenêtres potentielles de vulnérabilité, par exemple les périodes pré/péri ou postmenopausal, peut Alternativement, il est à noter que le GNL libéré localement par L’IUSs conduit à des concentrations endométriales qui sont 200-800 fois celles trouvées après une utilisation orale quotidienne (25)., Compte tenu de l’amincissement de l’endomètre après l’utilisation prolongée de LNG-IUS comme dans notre cas, on peut supposer un profil pharmacocinétique modifié de LNG-IUS dans les premières semaines après l’insertion du deuxième dispositif, accompagné de risques plus élevés d’effets systémiques. Cependant, cela reste spéculatif et les altérations pharmacocinétiques et en particulier les effets systémiques ou psychiatriques correspondants après le remplacement du LNG-IUS attendent une investigation empirique dans les études futures.,

néanmoins, notre cas est censé renforcer la sensibilisation de chaque agent de santé aux effets indésirables potentiels, et en particulier aux symptômes psychiatriques. Bien qu’il soit tout à fait habituel de contrôler le positionnement du LNG-IUS par échographie pour assurer une contraception adéquate, il devrait être tout aussi habituel pour les gynécologues d’examiner l’état mental du patient, non seulement après la première insertion d’un LNG-IUS et au fil du temps, mais aussi en particulier après le remplacement et l’insertion, De plus, ce cas devrait souligner la nécessité inévitable de clarifier les effets secondaires psychiatriques potentiels en termes de consentement éclairé écrit.

point de vue du Patient

comme j’étais très satisfait du LNG-IUS, j’ai décidé de remplacer l’appareil après les 5 ans recommandés. Peu de temps après l’insertion du deuxième LNG-IUS, je suis devenu de plus en plus nerveux, j’ai ressenti une agitation intérieure et pendant les semaines suivantes, je me suis senti triste et j’ai même eu des pensées suicidaires. J’ai consulté plusieurs médecins, mais ils n’ont trouvé aucune cause physique à mes plaintes., Mon médecin de famille m’a dit que je pourrais avoir un trouble dépressif, m’a prescrit des antidépresseurs et m’a référé à un psychiatre. Après la prise des antidépresseurs, je me suis senti quelque peu soulagé à mesure que l’intensité des symptômes diminuait, mais néanmoins, je me sentais toujours malade et limité dans divers contextes de ma vie quotidienne et ma qualité de vie fortement diminuée. Mon psychiatre m’a dit que le LNG-IUS pourrait être responsable de mes symptômes mentaux et m’a recommandé de l’enlever. En revanche, mon gynécologue a mentionné que le LNG-IUS peut ne pas avoir d’impact sur mon état mental., Depuis le mois de mai, l’Humeur a encore diminué et comme j’avais déjà suggéré une association entre le LNG-IUS et mes plaintes psychologiques par moi-même, j’ai demandé à plusieurs reprises à mon gynécologue de retirer l’appareil. Dans les semaines qui ont suivi le retrait et même si j’ai arrêté les médicaments antidépresseurs, je me sentais de plus en plus mieux, mon humeur s’améliorait et mon agitation intérieure se dissipait. Je n’ai aucun doute que mes troubles mentaux étaient associés au LNG-IUS compte tenu de la forte association entre l’apparition de mes symptômes et l’élimination., Je suis conscient que chaque médicament a des effets secondaires qui ne peuvent pas être prédits. Néanmoins, je suis toujours déçu et en colère car mes préoccupations n’ont pas été prises au sérieux et plus important encore, je n’ai pas été informé des symptômes mentaux potentiels avant l’insertion de l’appareil, ni par des informations verbales, ni par une information écrite sur le produit.

déclaration de disponibilité des données

Les contributions originales présentées dans l’étude sont incluses dans l’article / matériel supplémentaire; d’autres demandes de renseignements peuvent être adressées à l’auteur correspondant.,

énoncé D’éthique

le consentement éclairé écrit a été obtenu de la ou des personnes pour la publication de toute image ou donnée potentiellement identifiable incluse dans cet article.

contributions des auteurs

RZ, CS-L et HG ont écrit le manuscrit avec le soutien de MG. CS-L était en contact avec le patient. Tous les auteurs ont contribué à l’article et ont approuvé la version soumise.,

conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de toute relation commerciale ou financière pouvant être interprétée comme un conflit d’intérêts potentiel.

notes de bas de page

1. ^ 0-13: dépression minimale; 14-19: dépression légère; 20-28: dépression modérée; 29-63: dépression sévère (14).