R08. Preuves à l’appui
1. Codéine et Tramadol
1.1 la codéine et le tramadol peuvent présenter un risque d’abus plus faible que les opioïdes plus puissants.
la codéine présente un risque d’abus et de dépendance plus faible que les opioïdes plus puissants. Par exemple, une étude nationale américaine a révélé que la codéine et d’autres opioïdes à faible puissance ont de faibles rapports entre l’abus et l’utilisation sur ordonnance, par rapport à l’oxycodone, à l’hydromorphone et à l’hydrocodone., Les taux d’abus ont été mesurés à partir des données du Drug Abuse Warning Network (Dasgupta, 2006). Le Tramadol présente également un faible risque de dépendance et des études expérimentales suggèrent qu’il a moins d’effets psychoactifs que les autres opioïdes (Preston 1991, Cicero 2005).
2. Morphine
2.1 la Morphine peut provoquer une toxicité chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal.
par exemple, une étude transversale a démontré que le glucoronide M-6, un métabolite actif de la morphine, s’accumulait dans le sérum de patients présentant un dysfonctionnement rénal lorsque la morphine était administrée par voie orale ou sous-cutanée., Le degré d’accumulation était lié à la dose de morphine et à l’ampleur de l’insuffisance rénale (Peterson, 1990).
3. Oxycodone, Hydromorphone et Hydrocodone
3.1 il est prouvé que l’oxycodone et l’hydromorphone ont un risque d’abus plus élevé que les autres opioïdes. Ceci est basé sur des études de phase 2, des enquêtes auprès des patients et des études sur les programmes de traitement.
Une étude a révélé que les abuseurs d’opioïdes sur ordonnance classaient l’oxycodone à libération contrôlée et l’hydromorphone et l’oxycodone à libération immédiate comme les formulations d’opioïdes les plus souhaitables parmi 14., L’étude a utilisé une échelle d’attractivité des opioïdes validée (Butler 2006). Une étude nationale de surveillance des experts en toxicomanie, des organismes d’application de la loi et des centres antipoison a identifié l’hydrocodone et l’oxycodone à libération immédiate et contrôlée comme étant de loin les opioïdes les plus couramment abusés aux États-Unis (Cicero 2007).
seules quelques études contrôlées ont été menées pour comparer les opioïdes sur leur responsabilité en cas d’abus. Deux études contrôlées versus placebo ont comparé les effets psychoactifs de la morphine orale à l’oxycodone orale chez des volontaires non toxicomanes., Les études ont révélé que l’oxycodone avait des effets de renforcement plus importants aux doses équi-analgésiques à la morphine (Zacny 2003, Zacny 2007). Un autre essai contrôlé a révélé que l’oxycodone, l’hydromorphone et l’hydrocodone avaient une responsabilité équivalente en cas d’abus (Walsh, 2008). La signification clinique de ces études pour les patients souffrant de douleur chronique n’est pas certaine, car les volontaires peuvent ressentir des effets psychoactifs différents de ceux des patients souffrant de douleur réelle (Lamb, 1991).
Il est également possible que la prévalence de l’abus d’oxycodone reflète simplement sa popularité en tant qu’analgésique opioïde., Dans une analyse des données du Drug Abuse Warning Network, l’oxycodone, l’hydromorphone et la morphine présentaient des taux similaires de surdoses et d’autres événements après contrôle de la puissance de l’opioïde et des quantités prescrites en kg (Dasgupta 2006).
4. Fentanyl
4.1 le Fentanyl peut causer des troubles cognitifs importants chez les patients non tolérants aux opioïdes.
des études expérimentales chez des volontaires ont révélé que les troubles cognitifs causés par l’administration intraveineuse aiguë de fentanyl étaient plus importants que ceux causés par des doses modérées d’alcool (Zacny, 1992; Schneider, 1999).
4.,2 le Fentanyl a contribué à de nombreux décès par surdose.
le Fentanyl a contribué à 100 décès par surdose en Ontario entre 2002 et 2004. Dans 54 des décès, l’intoxication au fentanyl était la seule cause de décès. Les décès sont survenus à la fois à des fins thérapeutiques et illicites (Martin, 2006).
l’héroïne contenant du fentanyl est apparue simultanément dans diverses régions des États-Unis, à partir de 2005. À Chicago, au cours du premier semestre de 2006, 55 cas de surdose de drogue (entraînant 12 décès) ont été attribués à l’héroïne contenant du fentanyl (Fodale, 2008)., La toxicité du Fentanyl est liée dans 92% des décès liés au fentanyl et est attribuée en partie à des allèles variant du cytochrome P450 3A4*1b et 3A5*3, ce qui entraîne un métabolisme variable du fentanyl: les CYP3A5*3 homozygotes ont une altération du métabolisme du fentanyl (Fodale, 2008). En juillet 2005, la FDA a publié un avis de santé publique appelant l’attention sur une augmentation du nombre de surdoses et de décès liés aux timbres de fentanyl, en particulier chez les patients ignorant les avertissements et les instructions d’utilisation du produit (Federal Drug Administration, 2007).
4.,3 patients sous codéine à risque de surdosage lorsqu’ils sont passés au fentanyl.
Jusqu’à 10% des Caucasiens n’ont pas l’enzyme CYP450 2D6 qui convertit la codéine en morphine et, par conséquent, lors du passage de la codéine au fentanyl, quelle que soit la dose de codéine, la prudence est de mise car les patients peuvent avoir peu ou pas de tolérance aux opioïdes (Tyndale, 1997; Romach, 2000; Howard, 2002).
5. Méthadone
5.1 la méthadone contre la douleur est plus efficace que le placebo, mais il n’a pas été démontré qu’elle soit plus efficace que les autres opioïdes.
Sandoval (2005) a effectué un examen systématique de la méthadone pour le CNCP., L’examen comprenait 21 études (1 petit essai randomisé, 13 rapports de cas et 7 séries de cas) et a conclu que les améliorations de la douleur étaient significatives chez 59% des patients dans les études non contrôlées. L’essai randomisé a démontré une amélioration statistiquement significative de la douleur pour la méthadone (20 mg/jour) par rapport au placebo. Les effets secondaires ont été considérés comme mineurs. Un essai contrôlé n’a trouvé aucune différence dans l’efficacité analgésique entre la morphine et la méthadone chez les patients atteints de cancer en ce qui concerne la gestion de la douleur (Bruera, 2004)., Un essai similaire n’a révélé aucune différence entre la méthadone, la morphine orale et le fentanyl transdermique à 25 ucg/heure, bien que le titrage de la méthadone soit plus difficile (Mercadante, 2005).
5.2 Les médecins doivent détenir une exemption de Santé Canada avant de prescrire de la méthadone pour la douleur.
la méthadone a été associée à de nombreux décès par surdose chez des patients souffrant de douleur. L’utilisation d’analgésiques à la méthadone a fortement augmenté aux États-Unis, avec une augmentation de sept fois de 1997 à 2004 (Sims 2007). Cela s’est accompagné d’une augmentation de 17 fois le nombre de décès par surdose de méthadone (Shields, 2007; Sims, 2007)., La loi fédérale exige qu’un médecin détienne une exemption écrite de Santé Canada avant de prescrire de la méthadone pour l’analgésie. Le processus spécifique pour demander une exemption à la méthadone varie selon les administrations et peut inclure la soumission d’une lettre d’appui de L’autorité de réglementation médicale applicable avant que Santé Canada n’accorde une exemption à la méthadone. Un médecin peut être en mesure d’obtenir une exemption pour prescrire de la méthadone dans diverses circonstances, y compris s’il est « encadré” par un prescripteur de méthadone expérimenté., Les médecins devraient confirmer les exigences de prescription de méthadone de la juridiction où ils exercent.
6. Mépéridine (Demerol®)
6.1 des doses répétées de mépéridine parentérales sont associées à des événements neurologiques indésirables.
dans une étude portant sur des patients hospitalisés recevant de la mépéridine parentérale, 14% ont présenté des effets indésirables neurologiques tels que confusion ou convulsions. Le risque d’événement indésirable était associé à la dose cumulative de mépéridine, à l’insuffisance rénale et à l’utilisation de benzodiazépines (Seifert, 2004).
7. Combinaisons acétaminophène-opioïdes
7.,1 L’acétaminophène est une cause fréquente d’hépatotoxicité; le risque augmente avec la consommation d’alcool.
la toxicité de L’acétaminophène provoque la majorité des cas d’insuffisance hépatique aiguë aux États-Unis (Krenzelok 2009, Amar 2007). Il a été démontré que la toxicité hépatique sous-clinique se produit même avec des doses inférieures à 4 gm/jour (Krenzelok 2009, Arundel et Lewis 244-54). Pour réduire la toxicité, la FDA aux États-Unis a révisé leur dose quotidienne maximale d’acétaminophène à la baisse, de 4 gm/jour à 3,2 gm/jour. L’alcool est en concurrence pour la même voie métabolique que l’acétaminophène, de sorte que les gros buveurs courent un risque plus élevé de toxicité., La consommation chronique d’alcool est un facteur de risque indépendant de mortalité en cas d’intoxication à l’acétaminophène (Schmidt, 2002).
8. Formulations de CR
8.1 les opioïdes de CR sont disponibles dans des formulations à forte dose, ce qui augmente leur risque d’abus et de surdosage.
les opioïdes CR contiennent des doses d’opioïdes beaucoup plus élevées que les combinaisons acétaminophène-opioïde (p. ex., un comprimé OxyContin® 80 mg = 16 comprimés Percocet®). Cela augmente le risque de surdosage et de dépendance. Des études expérimentales contrôlées indiquent que les effets psychoactifs d’un opioïde sont liés à la dose (Lamas, 1994)., Des études utilisant des volontaires non toxicomanes ont trouvé des effets psychoactifs de renforcement liés à la dose avec des doses orales de 5, 10 et 20 mg d’hydrocodone et de 10, 20 et 30 mg d’oxycodone (Zacny 2003, 2005).
les opioïdes CR peuvent facilement être convertis en IR en écrasant ou en mordant le comprimé. La couche externe du comprimé OxyContin® (mais pas d’autres comprimés Contin) est une formulation IR, contenant 1/3 de la dose totale.