Le nouveau système de paiement est conçu pour indemniser les prestataires de soins pour les patients gravement malades.
Tout le monde ne peut pas être gagnant. Il reste à voir qui bénéficiera et ne bénéficiera pas des modifications apportées au système de groupe lié au diagnostic (DRG). Au 31 octobre, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont remplacé les 538 DRG par 745 nouveaux DRG de gravité Medicare (MS-DRG)., ” Le nouveau système a été conçu à l’origine pour reconnaître et rembourser plus adéquatement les hôpitaux qui traitent des patients gravement malades », explique Karen Barrow, vice-présidente, solutions cliniques et développement des affaires, Amerinet Inc. « Bien que cela semble être un moyen juste et équitable de remboursement, le pool de dollars de remboursement total n’augmente pas, ce qui signifie qu’il y aura des gagnants et des perdants à mesure que les dollars seront redistribués dans le cadre du nouveau système., »
certains experts craignent que le système original ne tienne pas suffisamment compte des variations de la gravité des cas de patients dans chaque catégorie de DRG, ou de la technologie coûteuse nécessaire pour traiter les personnes gravement malades. La crainte était que les hôpitaux spécialisés appartenant à des médecins renoncent aux patients gravement malades de Medicare pour les moins graves au sein d’un groupe lié au diagnostic. Dans le même temps, l’ancien système aurait entraîné une réduction de 10 ou 15% des paiements aux hôpitaux pour les procédures à forte intensité technologique.,
Le système révisé est basé sur les groupes de diagnostic existants, qui ont été redéfinis pour différencier l’utilisation de différents traitements médicaux ou chirurgicaux. « Il est prévu que le nouveau système DRG augmentera les paiements de 3.3 pour cent », explique Barrow. « , CMS est un système neutre sur le plan budgétaire. Les paiements pour certains DRG augmenteront, tandis que d’autres diminueront. Potentiellement, les hôpitaux qui traitent des patients plus gravement malades verront des augmentations, tandis que ceux qui servent des patients moins gravement malades verront des diminutions”, ajoute-t-elle.
Qui va payer?,
Les IDN peuvent se demander si seuls Medicare et Medicaid reconnaîtront les ms-DRG, ou si les payeurs non-Medicare les adopteront également. « Les payeurs commerciaux sont de plus en plus réticents à rembourser les mêmes procédures et diagnostics que Medicare, mais à des taux nettement plus élevés”, explique Barrow. « Ce n’est pas un système de remboursement équitable lorsque les payeurs commerciaux sont tenus de subventionner un système D’assurance-maladie neutre sur le plan budgétaire., »
en outre, comme certains payeurs commerciaux continuent de rembourser à des taux plus élevés, les patients qui paient eux-mêmes devront assumer davantage de coûts de leur poche pour leurs soins de santé, dit Barrows. « Comme les consommateurs deviennent de plus en plus conscients de la disparité entre L’assurance-maladie et les tiers payeurs, la demande de connaître le coût des services augmentera”, dit-elle. « Les consommateurs de soins de santé payants vont vouloir un système de tarification équitable, et ils vont magasiner leur entreprise pour des services de qualité et rentables.”
En plus de consommateurs à apprendre de l’écart entre ce que certains patients doivent payer vs, ce que les hôpitaux facturent, Barrow prédit que l’industrie assistera à un passage à un système MS-DRG basé sur les coûts. En outre, « une tarification rationnelle des produits et services sera nécessaire pour apaiser les préoccupations de la communauté et la réglementation gouvernementale potentielle”, dit-elle. « Le problème de prix persistera jusqu’à ce que les frais hospitaliers soient basés sur les coûts réels ou les prix du marché. »
Qu’est-ce que cela signifie pour les contrats PPI?
certains professionnels contractuels peuvent trouver que leurs médecins ont une idée fausse de la façon dont leur établissement sera remboursé pour différentes procédures., « Historiquement, les fabricants d’appareils ont fait des déclarations générales et des caractérisations des changements de remboursement aux médecins de manière trompeuse ou carrément trompeuse”, explique Barrow. L’éducation et la communication de la part des professionnels contractuels seront essentielles pour s’assurer que les médecins comprennent pleinement l’impact du nouveau système MS-DRG.
« j’ai rencontré un groupe de 30 médecins orthopédistes dans un grand IDN”, explique Barrow. « Leur perception était que les hôpitaux vont recevoir une augmentation substantielle du remboursement pour les articulations totales., Mais, sous le nouveau système MS-DRG, les remboursements vont réellement changer, en fonction du type d’acuité du patient.
« un patient relativement en bonne santé qui serait admissible à un appareil haut de gamme / coûteux se verrait probablement attribuer un DRG moins payant. Cependant, un patient plus malade avec des problèmes de comorbidité se verrait probablement attribuer un DRG plus payant, mais pourrait même ne pas se qualifier pour une intervention chirurgicale élective en raison des risques d’anesthésie”, poursuit-elle. Les professionnels de la passation de marchés devront » collecter et comparer des données en créant des indicateurs de performance clés pour mesurer la performance de la chaîne d’approvisionnement., »Ces données seront essentielles pour établir et maintenir les relations avec les médecins nécessaires pour négocier les meilleurs contrats avec les fournisseurs, ajoute-t-elle.
« tant que le gouvernement fédéral exploitera un système neutre sur le plan budgétaire, des révisions seront à venir”, a déclaré Barrow. Pour les IDN, cela signifie rester informés et mettre en œuvre des plans d’action axés sur les données pour faire face à ces changements.