Mycosis fongoides

février 7, 2021

I. Ce que chaque médecin doit savoir.

Mycosis fungoides (MF) est le type le plus courant de lymphome cutané à cellules T qui se manifeste sous forme de plaques, plaques ou nodules sur les zones de la peau non exposées au soleil. Ces lésions cutanées peuvent évoluer lentement en tumeurs. Dans les cas graves, la MF implique également des tissus extracutanés tels que les ganglions lymphatiques, les poumons, le foie, la rate et le tractus gastro-intestinal. La MF classique est considérée comme une maladie indolente qui progresse lentement au fil des années à des décennies.,

le syndrome de Sézary est la variante du lymphome cutané à lymphocytes T agressif et leucémique, caractérisée par des lymphocytes T atypiques circulants (cellules de Sézary), un érythème diffus (érythrodermie) et un prurit sévèrement invalidant avec ou sans lymphadénopathie.

Les Patients atteints de MF et du syndrome de Sézary ont un risque significativement accru de développer un deuxième lymphome, en particulier le lymphome hodgkinien et le sous-type de lymphome lymphomatoïde cutané, la papulose lymphomatoïde, ainsi que des tumeurs malignes non hématologiques.

II. confirmation du Diagnostic: Êtes-vous sûr que votre patient a MF?,

un nombre considérable de rapports ont documenté MF imitant d’autres dermatoses, conduisant certains cliniciens à étiqueter MF comme « le grand imitateur. »

La MF est diagnostiquée sur des bases cliniques, histologiques et immunopathologiques étayées par des critères biologiques moléculaires, basés sur les lignes directrices de L’International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) et du cutaneous lymphoma task force de L’Organisation européenne de recherche et de traitement du Cancer (EORTC).,

un total de 4 points est requis pour le diagnostic de mycosis fungoides basé sur n’importe quelle combinaison de points des critères cliniques, histopathologiques, moléculaires et immunopathologiques. Les sections cliniques et histopathologiques sont divisées en critères de base et en critères supplémentaires:

Si les critères de base et deux points supplémentaires sont remplis, 2 points sont donnés.

Si les critères de base et un critère supplémentaire sont remplis, 1 point est donné.

1) clinique

Le critère de base est la présence de plaques cutanées persistantes / de plaques minces.,

d’autres critères cliniques incluent:

présence de ces lésions dans les zones non exposées au soleil
Variation de la taille et de la forme de ces lésions et
Poïkilodermie (zones de pigmentation accrue et diminuée, vaisseaux sanguins proéminents et amincissement de la peau).

2) histopathologique

Le critère de base est la présence d’infiltrats lymphoïdes superficiels lors de la biopsie cutanée.,

D’autres critères incluent:

Épidermotropisme sans spongiose (voir plus de détails discutés ci-dessous)

présence de noyaux hyperchromatiques élargis avec des contours nucléaires irréguliers sur l’échantillon de biopsie

comme les taux de concordance chez les pathologistes sont faibles pour le diagnostic de MF précoce, des échantillons de biopsie en série sont nécessaires à partir de divers sites cliniques pour établir un diagnostic définitif.

3) biologique moléculaire

le réarrangement Clonal du gène du récepteur des cellules T par PCR est admissible à 1 point. Ceci est absent dans 50% des cas.,

4) immunopathologique

la présence de l’un des critères immunopathologiques mentionnés ci-dessous est admissible à 1 point:

moins de 50% des lymphocytes T des infiltrats lésionnels expriment CD2, CD3 et / ou CD5.
pour les infiltrats lésionnels totaux, moins de 10% des lymphocytes T expriment CD7.
Discordance des cellules dermiques et épidermiques (déficit de l’épiderme) dans l’expression de CD2, CD3, CD5 ou CD7.,

dans le passé, le diagnostic de syndrome de Sézary (phase leucémique agressive des mycoses fongoïdes) a été posé lorsqu’un nombre élevé de cellules de Sézary (lymphocytes anormaux à noyaux cérébriformes et à aspect morphologique unique) ont été trouvés circulant dans le sang. Cependant, ceci a été en grande partie remplacé par la cytométrie de flux en raison de la variabilité interobservatrice élevée dans les comptes de cellules.

A., Historique Partie I: reconnaissance des formes:

En règle générale, les patients présentent des plaintes de plaques ou de plaques cutanées chroniques, prurigineuses et squameuses sur des zones non exposées au soleil, ou des zones de « maillot de bain” de la peau. Cela comprend les seins, les fesses, le bas du tronc et l’aine. La prurite est souvent, mais pas toujours, présente et peut être si grave qu’elle peut affecter la qualité de vie.

Le diagnostic peut être compliqué par la phase prémycotique (présence de lésions cutanées non spécifiques et de biopsies non diagnostiques). Cette phase peut précéder le diagnostic et peut durer des mois., Parfois, ces lésions cutanées évoluent vers des plaques infiltrées suivies de lésions ulcéreuses ou de tumeurs. Les Patients peuvent également présenter des plaques cutanées, des plaques, des tumeurs et des ulcérations en même temps.

L’hospitalisation peut résulter d’une érythrodermie généralisée, qui peut être la plainte de présentation chez les patients présentant une maladie plus avancée. Rarement chez certains patients, la MF est associée à une alopécie ou à des lésions cutanées pigmentées de type purpura. Les infections cutanées récurrentes multiples peuvent être la plainte présentant., Chez certains patients, de multiples infections cutanées récurrentes peuvent être à l’origine de la plainte. Des cas de patients présentant une maladie avancée présentant de grandes zones d’infections bactériennes nécrotiques de la peau, de la peau et de la circulation sanguine sont également présents dans la littérature.

B. histoire Partie 2: prévalence:

La MF se présente généralement entre 55 et 60 ans, mais peut également être observée chez les individus plus jeunes. Elle affecte les hommes plus que les femmes, et les noirs que les blancs. En gros, la MF a une incidence de 3,6 pour 100 000 années-personnes., On pense que la MF résulte d’une stimulation antigénique chronique qui conduit à une expansion clonale incontrôlée et à l’accumulation de cellules mémoire auxiliaires des lymphocytes T dans la peau. Des anomalies génétiques et des déclencheurs environnementaux ont été impliqués en tant que facteurs prédisposants. Il a été proposé qu’il existe une association entre le MF et le virus lymphotrope t humain de type I (HTLV-I). À ce jour, cependant, cette relation n’a pas été confirmé.

C. histoire Partie 3: Diagnostics concurrents qui peuvent imiter MF.

La MF peut présenter de la même manière que d’autres troubles cutanés papulosquames et eczémateux., Les processus pathologiques suivants peuvent imiter MF: eczéma, psoriasis, lichen plan, photodermatite, réactions médicamenteuses, lymphome cutané primaire et MF folliculotrope. Des antécédents soigneux, un examen physique et une histo et une Immunopathologie cutanées sont nécessaires pour poser le bon diagnostic. Même tinea corporis a été rapporté pour imiter MF.

D. résultats de L’examen physique.

les résultats physiques typiques comprennent des plaques cutanées chroniques, prurigineuses et squameuses principalement sur des zones non exposées au soleil telles que les fesses et la poitrine. Les lésions cutanées peuvent également être trouvées sous forme de plaques, ou de croissances ulcéreuses ou tumorales., Ces lésions cutanées peuvent être hypo ou hyperpigmentées et / ou atrophiées. D’autres résultats incluent l’érythyrodermie focale ou généralisée. L’alopécie peut également être trouvée à l’examen clinique. L’alopécie arreata est le plus souvent associée, mais dans de rares cas, la perte totale de cheveux peut également être observée.

dans les cas avancés, une lymphadénopathie et une organomégalie (telle que l’hépatosplénomégalie) peuvent également être détectées lors d’un examen clinique.

E. quels tests de diagnostic doivent être effectués?

Il n’y a pas de résultats d’examen physique ou de manœuvres d’examen qui peuvent confirmer le diagnostic de MF., Le diagnostic de MF est fait sur la combinaison de critères cliniques, histopathologiques, biologiques et immunopathologiques (voir ci-dessus).

quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?

des études de laboratoire de base, telles que la numération formule sanguine complète (CBC) avec frottis périphérique (pour évaluer le syndrome de Sézary), le panneau métabolique complet et la lactate déshydrogénase (LDH), doivent être obtenues en premier.

la biopsie cutanée et l’histologie sont nécessaires pour établir le diagnostic., Plusieurs biopsies cutanées sont recommandées pour confirmer le diagnostic. La présence d’agrégats de cellules mononucléaires avec des noyaux cérébriformes dans l’épiderme entourant les cellules de Langerhans, également appelés microabcès de Pautrier, est une découverte rare mais est diagnostique. La plupart du temps, la biopsie cutanée révèle des lymphocytes atypiques trouvés dans l’épiderme ou le derme superficiel. Les biopsies des ganglions lymphatiques peuvent être obtenues et ont une signification pronostique.

L’immunophénotypage suit l’histopathologie cutanée., La discussion détaillée de l’immuno-phénotypage dépasse le cadre de ce chapitre, mais brièvement, l’absence d’un ou plusieurs marqueurs de cellules T matures sur les lymphocytes favorise le diagnostic de lymphome.

la PCR ou Southern blot est utilisée ensuite pour évaluer le réarrangement des gènes du récepteur des lymphocytes T afin de soutenir le diagnostic de mycosis fungoides.

quelles études d’imagerie (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?,

aucune étude d’imagerie n’est nécessaire pour établir le diagnostic de MF, mais une radiographie thoracique, une tomodensitométrie (CT) de la poitrine, de l’abdomen et du bassin peuvent être obtenues pour évaluer l’implication des organes internes. La tomographie par émission de positons (TEP) est connue pour avoir une sensibilité plus élevée. Pour les patients qui ne peuvent pas subir de TEP, des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être demandées.

F. tests diagnostiques sur-utilisés ou « gaspillés” associés à ce diagnostic.

III. gestion par défaut.

Une fois le diagnostic posé, la stadification de la tumeur doit être suivie., Cela comprend un examen attentif des lésions cutanées et une évaluation de l’implication des ganglions lymphatiques et d’autres organes par des études d’imagerie. Les biopsies des ganglions lymphatiques et, rarement, de la moelle osseuse peuvent également être obtenues dans les cas avancés.

la prise en charge dépend ensuite de l’étendue de l’implication de la maladie.

A. gestion immédiate.

Le MF est un lymphome indolent à cellules T Non Hodgkiniennes et ne nécessite généralement pas de prise en charge immédiate. Un travail détaillé doit être effectué avant le début du traitement., Les décisions de traitement et de gestion de MF doivent être prises en consultation avec des experts en hématologie/oncologie et en dermatologie.

rarement, la MF peut présenter des complications telles que la pneumonie ou la septicémie (d’infections cutanées associées à un déficit immunitaire) ou une insuffisance cardiovasculaire. Le traitement des complications doit être initié immédiatement.

B. conseils D’examen physique pour guider la gestion.

Les médecins doivent surveiller les modifications des lésions cutanées et des adénopathies après le début du traitement., Si l’implication des organes internes a été établie lors de la stadification, ils doivent être suivis de près par des études d’imagerie.

Il est important de savoir qu’un traitement topique tel que la moutarde à l’azote et les corticostéroïdes peut exacerber le prurit après le début du traitement.

L’Histone désacétylase (Romédepsie et vorinostat) est connue pour provoquer des changements d’onde ST / T et de QT sur L’ECG et nécessite une surveillance fréquente de L’ECG lorsqu’elle est perfusée.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la gestion et les ajustements apportés à celle-ci.,

pendant le traitement par des rétinoïdes systémiques, les tests de panel lipidique et de fonction thyroïdienne doivent être étroitement surveillés. Gemfibrozil doit être évité en raison des effets secondaires connus de la thérapie combinée; les comprimés d’huile de poisson peuvent être utilisés à la place. Certains auteurs ont également documenté les toxicités hépatiques associées à l’administration de retinodis, et les tests de la fonction hépatique (LFT) doivent également être surveillés chez ces patients.

La Romédepsie et le vorinostat, l’histone désacétylase sont également connus pour provoquer des dyscrasies sanguines, des changements d’onde ST / T et de QT sur les effets secondaires de L’ECG et des IG., Chez ces patients, un ECG initial, un panneau métabolique complet (CMP) et une numération formule sanguine complète doivent être obtenus avant le début de la perfusion.

des tests de la fonction pulmonaire et un panel métabolique complet (y compris la fonction hépatique et rénale) doivent être surveillés pendant le traitement par le méthotrexate.

D. gestion à Long terme.

Les détails sur le traitement de la MF dépassent le cadre de ce chapitre et devraient être développés avec un expert en hématologie/oncologie., En bref, la maladie localisée peut être traitée avec une chimiothérapie topique (moutarde à l’azote ou carmustine), des corticostéroïdes topiques (généralement utilisés comme traitement complémentaire), une thérapie par faisceau d’électrons cutanés totaux (TSEBT) pour la zone localisée et une photothérapie (UVB ou PUVA).

la maladie étendue est traitée par l’un ou l’autre des traitements suivants: thérapie par faisceau d’électrons cutanés totaux (TSEBT), rétinoïde systémique, interféron, inhibiteurs de l’histone désacétylase, diftitox Denileukin, photochimiothérapie extracorporelle (ECP, photophérèse) et chimiothérapie systémique., Le traitement se poursuit généralement jusqu’à ce que les lésions cutanées soient résolues. Dans certains cas, la durée du traitement allant de 3-5 ans à indéfinie est documentée dans la littérature.

E. pièges courants et effets secondaires de la gestion.

Au fil du temps, les lymphocytes peuvent perdre leur prédilection pour l’épiderme et cibler le derme, les ganglions lymphatiques et d’autres organes, transformant la MF en une leucémie plus agressive et résistante. Parfois, la MF peut subir une transformation cellulaire importante (cellules anaplasiques ou immunoblastes) associée à un pronostic plus mauvais.,

La Romédepsie et le vorinostat sont de puissants inhibiteurs du système enzymatique CYP et peuvent entraîner de graves toxicités des médicaments métabolisés par des enzymes CYP similaires.

le traitement par des rétinoïdes systémiques est associé à une hypertriglycéridémie, une hypercholestérolémie, des anomalies thyroïdiennes et hépatiques, nécessitant un remplacement de l’hormone thyroïdienne et un traitement hypolipidémiant pendant la prise en charge.

les glucocorticoïdes Ultra-puissants ne doivent pas être utilisés sur le visage et le cou car ces zones sont sensibles aux complications induites par les stéroïdes., En outre, l’utilisation de stéroïdes pendant des périodes prolongées est associée à une dégradation de la peau et à des infections cutanées.

la moutarde à l’azote est couramment associée à des réactions cutanées allergiques, et la carmustine peut entraîner une hyperpigmentation de la peau.

la photothérapie est associée à une brûlure cutanée aiguë et il a été démontré qu’elle augmente les risques d’autres cancers de la peau si elle est utilisée pendant de plus longues périodes.

Le traitement par interféron est bien connu pour être associé à des symptômes pseudo-grippaux.,

Denileukin diftitox est associé à de multiples effets secondaires, notamment des arythmies cardiaques, un dysfonctionnement hépatique, une myalgie, des symptômes pseudo-grippaux et un syndrome de fuite capillaire (une affection médicale rare dans laquelle l’extravasation du liquide à travers les capillaires du sang vers l’espace interstitiel entraîne une hypotension, un œdème et une défaillance multi-organes).

enfin, la chimiothérapie systémique est associée à des effets secondaires gastro-intestinaux et à une myélosuppression; le méthotrexate peut provoquer des toxicités pulmonaires, hépatiques et rénales., Les tests de la fonction pulmonaire, les tests de la fonction hépatique et le panneau rénal doivent être surveillés pendant le traitement.

la doxorubicine liposomale Pégylée est associée à des troubles sanguins et à des érythrodysesthésies palmo-plantaires (sensation douloureuse dans les paumes et les plantes, associée à une sensibilité ou à un gonflement).

IV. prise en charge avec comorbidités.

la dose de méthotrexate doit être diminuée chez les patients présentant une insuffisance rénale.

B. insuffisance hépatique.

La dose de méthotrexate doit être diminuée chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique.

C. insuffisance cardiaque systolique et diastolique.,

La Romédepsie et le vorinostat peuvent prolonger le QTc; ils doivent être soigneusement perfusés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sous-jacente.