Ronald Labontea, Ted Schreckera
Introduction
Les Pays du groupe des huit (G8) « représentent 48% de l’économie mondiale et 49% du commerce mondial, détiennent quatre des cinq sièges permanents du Conseil de sécurité des Nations unies et détiennent le contrôle majoritaire des actionnaires sur le Fonds Monétaire International et la Banque mondiale., »1 le G8 fournit environ 75% de l’aide mondiale au développement; leurs poches profondes, leurs ressources organisationnelles et leur pouvoir de négociation supérieur leur procurent de formidables avantages dans les négociations commerciales et les procédures de règlement des différends. Le G8 » n’a pas les deux caractéristiques principales des organisations gouvernementales internationales plus structurées : : un accord intergouvernemental constitutif et un secrétariat. »2 néanmoins, les sommets annuels et les réunions ministérielles périodiques du groupe sont devenus des forums importants pour la coordination de la politique sociale et économique., Au-delà des engagements en matière de politiques et de ressources, les sommets annuels du G8 « ont de la valeur en établissant de nouveaux principes dans des orientations normatives, en créant et en soulignant des domaines d’intérêt et des points de l’ordre du jour, et en modifiant le discours publiquement autorisé utilisé. »3
Les déterminants sociaux de la santé, dont les soins de santé ne sont qu’un, sont affectés par les choix de politiques sociales et économiques faits en dehors du secteur de la santé, notamment « ces moteurs centraux de la société qui génèrent et distribuent le pouvoir, la richesse et le risque., »4 la mondialisation a une influence déterminante sur ces processus, et d’importantes « asymétries” de pouvoir et de ressources entre pays riches et pays pauvres caractérisent les institutions de la mondialisation et la répartition qui en résulte des gains, des pertes et de l’autonomie politique.5 dans un monde interconnecté, les influences sur les déterminants sociaux de la santé ne peuvent être comprises indépendamment de ces asymétries et des choix politiques qui en découlent.6-8 la puissance économique et politique du G8 en fait un point de départ logique pour une telle enquête.,
dans cet article, nous exposons une perspective explicitement normative sur la façon dont les politiques des pays du G8 affectent la santé de la population en dehors de leurs frontières. Nous examinons ensuite les politiques du G8 dans trois domaines — l’aide au développement, l’allégement de la dette et la politique commerciale — qui représentent des canaux d’influence majeurs sur les ressources disponibles dans les pays en développement pour répondre aux besoins de base en matière de santé., Malgré les initiatives prometteuses, le rendement du G8 a été insuffisant si on le compare aux niveaux de besoins démontrés et à un consensus émergent dans les communautés de politiques concernées sur la meilleure façon de répondre à ces besoins. Ceux d’entre nous qui s’intéressent à l’équité en santé mondiale doivent intensifier les efforts de plaidoyer dirigés vers le G8. Pour être efficaces, nous devons également redoubler d’efforts pour comprendre quels éléments du contexte politique intérieur au sein des pays du G8 rendent certains dirigeants gouvernementaux et certaines autorités politiques plus réceptifs à de tels efforts.
le G8 et la santé mondiale: pourquoi prendre soin?,
Les principaux points de vue sur les relations internationales sont sceptiques quant à l’application de critères éthiques aux actions des gouvernements nationaux, considérant comme irréalistes les attentes selon lesquelles ils seront motivés par des considérations autres que l’intérêt national. Un autre point de vue gagne en importance: « les acteurs et institutions mondiaux, qu’ils agissent de manière bilatérale (en particulier l’aide directe au développement à l’étranger, les accords commerciaux) ou multilatérale (par exemple, ,, le système des Nations Unies, la Banque mondiale ou le Fonds Monétaire International), sont tenus de remédier aux inégalités mondiales qui existent dans la richesse, le pouvoir et les opportunités sociales, économiques et politiques”.9 en ce qui concerne le G8, au moins cinq arguments en faveur de ce point de vue peuvent être identifiés.
premièrement, le G8 lui-même s’est engagé à « faire en sorte que la mondialisation fonctionne pour tous les citoyens et en particulier pour les pauvres du monde. »10 au minimum, cela signifie que le G8 s’est engagé à améliorer la capacité des pauvres du monde, quelle que soit leur définition, à répondre aux besoins de base en matière de santé.,
Deuxièmement, la communauté internationale, représentée par l’Assemblée Générale des Nations unies, s’est engagée à soutenir la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) à des dates cibles spécifiées, généralement l’année 2015. Trois OMD sont explicitement liés à la santé (http://www.un.org/millenniumgoals/); d’autres traitent directement des déterminants cruciaux de la (mauvaise) santé: extrême pauvreté, sous-alimentation, vie dans les bidonvilles, subordination des femmes et manque d’accès à l’éducation, à l’eau salubre et à l’assainissement de base., Les objectifs et cibles sont ambitieux par rapport à l’ampleur du défi, mais modestes en ce qui concerne, par exemple, leurs aspirations à réduire la pauvreté absolue et à améliorer la vie des habitants des taudis. Dans plusieurs régions du monde, les OMD ne seront pas atteints en l’absence d’efforts politiques fortement intensifiés de la part du monde industrialisé.,11-13 tant en raison de la nécessité de tels efforts que parce que les choix faits par les gouvernements de nombreux pays en développement ont été limités par les institutions et les marchés économiques mondiaux, il est à première vue raisonnable d’attribuer au G8 une part substantielle de responsabilité dans cet échec.,
Troisièmement, la disparité entre les ressources disponibles pour la minorité aisée du monde et le coût modeste des interventions médicales et de santé publique qui sauveraient des millions de vies par an peut être considérée comme éthiquement répréhensible; c’est parce que la simple arithmétique suggère qu’elle est si facilement évitée14 et parce que les besoins fondamentaux de centaines de millions de personnes restent non satisfaits alors que les gagnants de l’économie mondiale bénéficient d’opportunités sans précédent pour la consommation de luxe.,
Quatrièmement, dans un monde interconnecté, il est raisonnable de rechercher la responsabilité causale passée et actuelle (qui fait ce qui se passe?) pour de telles disparités dans les schémas d’interconnexion. Le philosophe Thomas Pogge développe cet argument avec une référence spécifique à la persistance mondiale de la pauvreté,15,16 qui coupe sans aucun doute la possibilité de mener une vie saine.,17 Il fait valoir que » notre incapacité à faire un effort sérieux pour réduire la pauvreté peut constituer non seulement un manque de bienfaisance, mais notre appauvrissement actif, affamant et tuant des millions d’innocents par des moyens économiques. »15
Cinquièmement, les deux arguments qui précèdent immédiatement revêtent une importance particulière dans le contexte du droit international relatif aux droits de l’homme., Parmi les éléments essentiels figurent le droit à un niveau de vie suffisant, tel qu’énoncé à l’Article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948; le droit énoncé à l’Article 28 « à un ordre social et international dans lequel les droits et libertés énoncés dans la présente Déclaration peuvent être pleinement réalisés”, que certains commentateurs considèrent comme créant des obligations transfrontalières claires; et les obligations nationales « de respecter, protéger et réaliser” le droit à la santé énoncé dans le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels de 1966.,18 bien qu’il n’existe actuellement aucun mécanisme supranational efficace pour assurer le respect de ces exigences, elles ne peuvent être considérées comme une source d’obligations et font l’objet d’une attention accrue au sein du système des Nations unies.19
notation du G8
Les choix en matière d’aide publique au développement, d’allégement de la dette et de politique commerciale influencent de manière décisive à la fois le volume des ressources disponibles pour répondre aux besoins fondamentaux dans une grande partie du monde en développement et l’environnement politique interne pour répondre à ces besoins.,6-8 cette triade de politiques est donc un sujet essentiel pour évaluer le rendement du G8 en matière de santé de la population.
Les dépenses de santé de nombreux pays en développement ne représentent qu’une fraction du montant nécessaire pour fournir des services de santé de base; paradoxalement, les pays les plus pauvres ont tendance à être ceux où la proportion des dépenses de santé est la plus élevée.20 même avec les hypothèses les plus optimistes, de nombreux pays ne peuvent remédier à cette situation sans un afflux plus important et plus prévisible d’aide publique au développement, parfois pendant 20 ans ou plus.,20 les estimations de la valeur de l’aide publique au développement supplémentaire nécessaire pour atteindre les OMD en matière de santé vont de 25 à 70 milliards de dollars par an entre (environ) 2005 et 2015; en 2004, l’aide publique au développement pour la santé était d’environ 12 milliards de dollars.,20,21 la Commission pour l’Afrique, créée par le Royaume-Uni avant le sommet du G8 de 200522 et le projet du Millénaire des Nations UNI23, a conclu que le monde industrialisé avait besoin d’environ doubler ses dépenses d’aide publique au développement, condition nécessaire, mais non suffisante, pour atteindre l’ensemble des OMD.,
aide au développement
en 2005, Les Pays du G8 ont promis une augmentation annuelle de 25 milliards de dollars de L’aide publique au développement pour l’Afrique d’ici à 2010 (doublant ainsi leur niveau actuel d’aide), principalement en raison de l’engagement de l’Union européenne d’augmenter les dépenses Le Canada, Le Japon et les États-Unis ont offert des augmentations des niveaux d’aide, mais ne se sont pas engagés à atteindre la cible, et tous les pays du G8 accusent actuellement un retard par rapport à certains pays non membres du G8 qui ont constamment dépassé la cible de 0,7% (fig. 1)., L & apos; aide publique au développement pour 2005 comprenait des annulations ponctuelles de la dette de l & apos; Iraq et du Nigéria, Pays stratégiquement importants et riches en pétrole; toutefois, sans nouveaux engagements, les dépenses pourraient effectivement diminuer en 2007 et l & apos; avoir fait en 2006 (les données ne sont pas encore disponibles).25 le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, le programme phare du G8 en matière de santé mondiale lors de son annonce, reste drastiquement sous-financé et dépend de façon précaire d’un financement à court terme.,26 même si les engagements en faveur de l’aide publique au développement en faveur de l’Afrique sont respectés, des questions demeurent quant à l’avenir de l’équité en matière de santé ailleurs dans le monde en développement; plus de 70% des personnes les plus désespérément pauvres du monde, telles que définies par le seuil de pauvreté, certes controversé, de 1,00 US US par jour27, vivent en dehors de l’Afrique (il y a 100 millions de personnes de ce type en Asie du Sud seulement qu’en Afrique).28
pour répondre aux critiques prévisibles, il faut souligner que l’aide publique au développement n’est pas une panacée., D’importantes améliorations sont nécessaires en ce qui concerne la qualité de l’administration (tant dans les pays donateurs que dans les pays bénéficiaires) et les fins auxquelles l’aide est utilisée. Selon le projet Millénaire des Nations unies, seulement 14% de l’aide dans les pays à faible revenu, et 27% dans les pays à revenu intermédiaire, soutient directement la réalisation des OMD:23 un indicateur utile bien qu’imparfait de la quantité d’aide répondant aux besoins de base. Ce projet et d’autres synthèses de recherche à grande échelle ont déplacé la charge de prouver la nécessité d’une aide accrue loin des promoteurs;22 Il doit maintenant être satisfait par ceux qui maintiennent un scepticisme fiscalement commode quant à la valeur de l’aide., En outre, les efforts visant à améliorer l’efficacité de l’aide doivent ne pas mettre l’accent sur l’évaluation des pays bénéficiaires en utilisant des mots à la mode comme « bonne gouvernance” et « capacité d’absorption” et se concentrer plutôt sur les politiques des donateurs (aide liée, exigences multiples et complexes en matière de rapports, engagements financiers à court terme, priorités sans rapport avec les besoins fondamentaux et plafonds budgétaires des dépenses publiques) qui créent des inefficacités dans le déploiement de l’AIDE et empêchent son utilisation appropriée de manière à contribuer à l’équité en matière de santé.
allégement de la dette
la dette extérieure est reconnue depuis près de 20 ans comme compromettant la capacité des pays en développement de répondre aux besoins fondamentaux.29,30 c’est peut-être la contrainte la plus fondamentale à l’efficacité de l’aide: dans toutes les régions du monde en développement, à l’exception de L’Afrique subsaharienne, les sorties financières destinées au service de la dette extérieure dépassent systématiquement les entrées d’aide au développement (fig. 2)., Le G8 a pris les devants en annulant partiellement la dette extérieure de certains des pays les plus pauvres du monde grâce à l’Initiative pour les pays pauvres très endettés, ce qui a permis d’augmenter les dépenses publiques en matière de santé et d’éducation dans plusieurs pays bénéficiaires.31 les progrès accomplis par l’initiative pour répondre aux besoins fondamentaux et réduire le fardeau de la dette ont néanmoins été insuffisants.32 de nombreux pays n’ont vu que de modestes diminutions de leurs obligations au titre du service de la dette, et trois ont effectivement vu des augmentations à partir de 2005.,33 à l’instar des augmentations promises de l’aide publique au développement, l’engagement pris au sommet de 2005 en faveur d’une nouvelle annulation de la dette multilatérale pour 18 pays pauvres très endettés qui ont atteint leur « point d’achèvement” — l’engagement maintenant connu sous le nom D’Initiative D’allégement de la dette multilatérale — était bienvenu et attendu.
cependant, les sommets de 2005 et 2006 ont laissé des questions cruciales en suspens., Les pays éligibles à l’allégement de la dette multilatérale ne sont pas les pays où vit la majorité des pauvres du monde; de nombreux autres pays à revenu faible ou intermédiaire auront besoin d’un allégement substantiel de leur dette pour atteindre les OMD.23,34 la « viabilité” de la dette des pays éligibles à l’allégement de la dette multilatérale continue d’être définie de manière à accorder la priorité au remboursement des créanciers., Une autre définition de la durabilité fonctionne en arrière par rapport aux estimations des dépenses publiques minimales requises pour répondre aux besoins de base et détermine ensuite seulement quelle part (le cas échéant) du budget public devrait être consacrée au remboursement de la dette; Cette approche implique la nécessité d’une annulation de la dette beaucoup plus importante.,23,34,35 dans le cadre de l & apos; initiative d & apos; allégement de la dette multilatérale, comme dans le cadre de l & apos; initiative qui l & apos; a précédée, pour que leurs dettes soient annulées, les pays doivent respecter les conditions macroéconomiques recommandées par les institutions financières internationales; il s & apos; agit sans doute d & apos; une reprise des programmes d & apos; ajustement structurel antérieurs, très destructeurs. Les Conditions peuvent inclure une nouvelle libéralisation des importations36 et des plafonds de dépenses publiques controversés qui limitent la capacité des gouvernements à fournir des services de santé et d’éducation.,37,38 enfin, la question reste de savoir pourquoi les « dettes odieuses » contractées par des gouvernements hautement répressifs ou corrompus sans le consentement de leurs citoyens devraient être considérées comme recouvrables en vertu du droit international.39 selon une étude, 726 milliards de dollars des États-Unis de la dette actuelle de 13 pays en développement sont odieux et 10 pays devraient en fait recevoir des remboursements de 383 milliards de dollars des États-Unis au titre de paiements antérieurs sur ces dettes.40
libéralisation du commerce
le commerce est le troisième élément à prendre en considération. Les principaux acteurs de la Politique de développement qui ne sont pas d’accord sur beaucoup d’autres choses conviennent néanmoins que l’amélioration de l’accès aux marchés pour les exportations des pays en développement est cruciale pour stimuler la croissance économique qui peut soutenir la réduction de la pauvreté et les améliorations connexes des déterminants sociaux de la santé., Cependant, des désaccords importants persistent quant à la viabilité des stratégies de croissance axées sur les exportations et à la répartition équitable de leurs avantages. La littérature scientifique et de nombreux gouvernements des pays en développement attachent une importance particulière à l’élimination des subventions agricoles qui font baisser les prix mondiaux et limitent les possibilités d’exportation pour les pays en développement22,41,bien que l’ampleur réelle et la répartition des avantages de la libéralisation du commerce agricole restent controversées.,42 les négociations de L’Organisation Mondiale du commerce (OMC) entamées à Doha en 2001 ont été présentées comme un « cycle de développement” dans lequel les préoccupations des pays en développement, y compris les subventions agricoles, seraient prioritaires. Le sommet de 2006 du 16 juillet « appelle à un effort concerté pour conclure les négociations du programme de Doha pour le développement de L’OMC and et pour atteindre l’objectif de développement du cycle” a fait écho à des exhortations similaires des sommets précédents. Le 24 juillet, les négociations sont dans l’impasse sur la question des subventions agricoles., Les rapports initiaux accusaient la résistance des États-Unis et de certains pays de l’Union européenne; peut-être que les attentes à L’égard du cycle de Doha étaient toujours trop élevées43, mais l’échec du leadership du G8 est néanmoins évident.
en conséquence, les pays industrialisés peuvent maintenant mettre l’accent sur les négociations bilatérales ou régionales où les disparités en matière de pouvoir de négociation et de ressources sont encore plus grandes que dans le contexte de l’OMC., Le G8 a convenu en 2005 que les pays en développement devaient « décider, planifier et séquencer leurs politiques économiques en fonction de leurs propres stratégies de développement44”,mais les stratégies de négociation et les positions politiques adoptées par les pays membres ne respectent souvent pas cet impératif. Même si les instruments de politique générale visant à soutenir les producteurs nationaux que les pays industrialisés utilisent régulièrement sur la voie de la richesse restent autorisés en vertu des règles actuelles de l’OMC 45,ils sont empêchés par les engagements pris dans un nombre croissant d’accords bilatéraux et régionaux.,46 illustrant le danger, un nombre croissant de traités commerciaux avec les États-Unis contiennent des clauses47 qui sapent les flexibilités durement acquises dans l’interprétation de l’accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au Commerce (également connu sous le nom D’ADPIC) afin de protéger l’accès aux médicaments essentiels.
la politique commerciale se prête mal à l’intégration de telles considérations de répartition., Stiglitz et Charlton ont souligné que le cycle de développement des négociations commerciales nécessite de passer d’une orientation” mercantiliste », impliquant des parties aux ressources très inégales et au pouvoir de négociation asymétrique, à » une fonction de bien-être social mondial convenue collectivement. Cependant, il n’y a eu presque aucune discussion, et encore moins un accord, sur ce que cette fonction devrait être”.,48 bien que cela implique un changement de valeur majeur, un engagement clair en faveur des transferts de ressources des pays riches vers les pays pauvres peut également être une condition pratique préalable à la relance des négociations de l’OMC après l’échec de juillet 2006.49
l’équité en santé: au-delà du réalisme?
d’une part, le G8 a démontré son efficacité en tant qu’alternative à L’OMS et à d’autres organisations multilatérales dans le traitement des problèmes de santé mondiaux, grâce à des initiatives telles que le Fonds mondial.,50 d’autre part, ni la rhétorique ni l’innovation institutionnelle prometteuse n’ont été assorties de ressources à la mesure des niveaux de besoins démontrés. Pour certains observateurs, cela n’est pas surprenant et il est en effet utopique de s’attendre à des résultats différents, mais à moins qu’un haussement d’épaules collectif ne soit considéré comme une réponse adéquate à des millions de décès facilement évitables par an51, il faut en exiger davantage au G8. Les questions sont quoi et comment.,
une réponse serait d’élargir le G8 en un plus grand club inspiré du groupe des 20 ministres des finances (connu sous le nom de G20), qui comprend des économies émergentes telles que L’Argentine, le Brésil, La Chine, L’Inde, L’Indonésie, le Mexique, la République de Corée, L’Arabie Saoudite, L’Afrique du Sud et la Turquie. Cela refléterait leur importance mondiale croissante à mesure qu’ils sont intégrés dans les réseaux de production et les marchés de capitaux, et mettrait à la table des pays qui représentent 60% de la population mondiale plutôt que les 14% que représentent les membres du G8.,52 pourtant, l’auto-description du G20 (sur leur site web) comme comprenant des économies « systémiquement significatives » soulève la question de savoir dans quelle mesure les pays systémiquement insignifiants — y compris l’ensemble du continent Africain, à l’exception de L’Afrique du Sud, et les pays nordiques qui mènent constamment le monde industrialisé dans leur engagement en faveur de l’aide publique au 2 — – serait représenté. Le paradoxe ici est qu’une structure apparemment plus inclusive implique en fait une division plus profonde entre les inclus et les exclus.,
Une deuxième approche, illustrée par les programmes d’équité en santé53,est axée sur le contenu des politiques. Dans notre expérience Nord-Américaine, il est très difficile de comprendre comment les déterminants sociaux de la santé sont influencés par des choix politiques en dehors du secteur de la santé et dans un demi-monde, même chez des décideurs et des chercheurs autrement sophistiqués. En Europe, la reconnaissance de la nécessité de prendre en compte les effets de ces politiques sur la santé est plus avancée, comme en témoigne la présidence finlandaise de l’Union européenne, qui a pris pour thème « la santé dans toutes les politiques”., Néanmoins, le document de base clé de cette initiative54 a limité son analyse aux impacts dans les pays de l’Union européenne. Par conséquent, les conséquences des politiques du G8 pour la santé en dehors du monde industrialisé représentent un thème d’une importance particulière pour l’analyse et le plaidoyer, en particulier dans les situations où, comme il semble maintenant être le cas pour le sommet du G8 de 2007, la santé en soi n’est pas à l’ordre du jour.,
Les politiques dans des domaines tels que le commerce, l’allégement de la dette et l’aide publique au développement interagissent inévitablement et ne doivent pas fonctionner à des fins croisées; pourtant, bien que la cohérence des politiques soit importante,55 une question plus fondamentale concerne les valeurs autour desquelles les politiques s’articulent. Il existe déjà un degré élevé de cohérence politique entre, par exemple, les intérêts économiques des producteurs des pays industrialisés et la promotion de la libéralisation des importations par la Banque mondiale, le Fonds Monétaire International et l’OMC. Les effets peuvent être dévastateurs en termes de déterminants de la santé., Inversement, la déclaration norvégienne Sur la politique internationale de 2006 incarne un ensemble de valeurs tout à fait différent, engageant la Norvège à s’opposer, par exemple, aux conditionnalités de développement qui favorisent la privatisation et à ne soutenir que les politiques commerciales qui n’empêcheront pas les pays les plus pauvres de se transformer en « sociétés de protection sociale” comme celle de la Norvégie56.
Les pays les plus riches et les plus puissants peuvent-ils et vont-ils promouvoir de la même manière ce que Michael Marmot, président de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS, appelle « une vision du monde où les personnes comptent et où la justice sociale est primordiale”?,57 parce que les G8 sont des démocraties formelles, cette question doit finalement être posée non pas aux dirigeants, mais à leurs électeurs. Les niveaux de l’aide publique au développement sont des indicateurs très imparfaits pour une approche de la politique étrangère axée sur l’équité, mais la différence persistante de quatre fois entre les pays industrialisés dans les engagements d’aide (fig. 1) est clairement pertinent., Comme le prédisaient les recherches décrivant la relation entre les politiques nationales de bien-être intérieur et les niveaux d’aide au développement58,il existe dans de nombreux pays une corrélation inverse entre le pourcentage du revenu national brut alloué à l’aide au développement et les taux de pauvreté des enfants normalisés au niveau international.,59 Il est donc important non seulement de démontrer clairement les liens entre politique étrangère et santé dans des pays d’un demi-monde, mais aussi de se demander pourquoi certains pays industrialisés semblent nettement plus réceptifs que d’autres à la redistribution des ressources à l’intérieur et à l’extérieur de leurs frontières. Les réponses sont cruciales pour plaider plus efficacement en faveur de l’équité en santé mondiale. Invoquer les différences dans la culture politique substitue la description à l’explication; 60 les défenseurs de l’équité en santé doivent se demander d’où vient la culture politique et comment elle peut être modifiée. ■