résumé
Un homme de 45 ans, par ailleurs en bonne santé, a présenté un début aigu d’ischémie de l’extrémité supérieure droite. Lors de l’examen physique, l’artère axillaire a pu être palpée alors que l’artère brachiale n’a pas pu être palpée au-dessous du niveau de la fosse antécubitale, y compris les impulsions de l’artère radiale et ulnaire. Les impulsions étaient également inaudibles avec l’échographie de poche en dessous du niveau de la bifurcation de l’artère brachiale., Le patient a initialement reçu un diagnostic d’occlusion thromboembolique aiguë et a reçu 5000 UI d’héparine par voie intraveineuse. Le patient a été conduit à la salle d’opération. Nous avons remarqué que les symptômes ischémiques ont disparu en quelques minutes juste avant de commencer l’opération. Cependant, les symptômes ischémiques sont réapparus six heures plus tard et l’Angiographie par tomodensitométrie a montré un manque d’amélioration sous le pli du coude. Nous amenions le patient à la salle d’opération pour la deuxième fois lorsque les symptômes se sont rétablis en quelques minutes, encore une fois. L’opération n’a pas été annulée plus., Dans l’opération, l’artère brachiale a été trouvée anormalement perforée et elle a été piégée par l’aponévrose bicipitale. L’artère a été soulagée par résection de l’aponévrose et aucune autre intervention n’a été nécessaire. Le patient n’avait plus de récurrence des symptômes après l’opération.
1. Introduction
Il y a eu plusieurs variations anatomiques de la vascularisation des membres supérieurs dans la littérature anatomique où les modèles de ramification étaient les plus courants., L’artère brachiale perçant l’aponévrose bicipitale a été une découverte rare dans les études cadavériques et ce type de variation s’est accompagné de la présence d’une artère brachioulnaire ou, plus rarement, d’une artère brachioulnoradiale . Il est clair que les variations des nerfs et des vaisseaux des membres supérieurs peuvent être gênantes pendant la pratique chirurgicale.
le piégeage de l’artère brachiale est rare, peut être associé à une hypertrophie musculaire ou fasciale et peut survenir chez les personnes effectuant des travaux physiquement exigeants ., Nous présentons ici un patient qui a présenté un début aigu de symptômes ischémiques de l’extrémité supérieure droite qui a finalement été diagnostiqué comme un piégeage de l’artère brachiale dans son cours où elle a percé l’aponévrose bicipitale.
2. Rapport de cas
Un homme de 45 ans a présenté une douleur, une froideur et un engourdissement nouvellement développés du membre supérieur droit. La douleur a progressivement augmenté et il a dit qu’il ne pouvait pas bouger sa main droite et ses doigts pendant environ 1 heure. Il n’avait jamais eu une telle plainte auparavant., Il a nié avoir été exposé à un traumatisme et il n’avait aucun antécédent de maladies cardiaques, vasculaires, rhumatologiques et neurologiques et de hernie intervertébrale. Le bras droit était froid et la main droite et les doigts étaient cyanosés lors de l’inspection. L’artère axillaire a pu être palpée alors que le pouls de l’artère brachiale a disparu sous le niveau de la fosse antécubitale. Les impulsions radiales et ulnaires n’ont pas pu être palpées. L’auscultation cardiaque et pulmonaire était normale et les artères des membres inférieurs et supérieurs gauches pouvaient être palpées., L’électrocardiogramme a montré un rythme sinusal normal sans aucune autre découverte anormale. Le bilan initial comprenait une numération globulaire totale et de l’urée sanguine, de la créatinine, des enzymes hépatiques et un panel ELISA de routine qui ont tous été trouvés dans les limites normales. La dynamique du flux artériel a été évaluée à l’aide d’un appareil à ultrasons de poche. Une forme d’onde triphasique normale était audible au – dessus du niveau de l’artère brachiale alors que la forme d’onde était biphasique en dessous de ce niveau et inaudible au niveau des artères ulnaires et radiales., Sur la base de ces résultats, le diagnostic initial était une occlusion thromboembolique aiguë de l’artère brachiale droite. Un premier 5000 U d’héparine intraveineuse a été administré. Le patient a été immédiatement emmené en salle d’opération pour une thrombectomie. Fait intéressant, les symptômes ischémiques se sont soudainement améliorés pendant la préparation de l’opération. La cyanose s’est dégradée et les impulsions radiales et ulnaires sont devenues palpables. Le patient a déclaré que son bras et sa main avaient été presque complètement soulagés et réchauffés. L’opération a été annulée., L’Angiographie par tomodensitométrie a été envisagée pour le diagnostic différentiel de la dissection aortique. Cependant, le patient a refusé de donner son consentement pour l’utilisation du produit de contraste intraveineux lorsqu’il a été informé du risque de néphropathie de contraste et d’hypersensibilité. Le patient a été initié sous perfusion intraveineuse d’héparine (1000 UI par heure). Les symptômes réapparu six heures plus tard, mais cette fois, la cyanose du bras droit était plus sévère. Le patient a donné son consentement pour l’évaluation radiographique et une tomographie contrastée a été réalisée., L’amélioration du contraste a été trouvée normale sur les segments proximaux du lit artériel de l’extrémité supérieure droite; cependant, elle a totalement disparu juste au-dessus du niveau de bifurcation de l’artère ulnaire-radiale. Alors que le patient était immédiatement emmené en salle d’opération, les symptômes ont soudainement disparu à nouveau; la cyanose s’est dégradée et la main s’est réchauffée tandis que ses impulsions distales sont redevenues palpables. Une anesthésie locale a été réalisée avec de la lidocaïne appliquée sous-épidermique à 10% et une incision longitudinale a été pratiquée sur la fosse antécubitale., L’artère brachiale a été explorée profondément dans la fosse et a été observée perforant anormalement l’aponévrose bicipitale. Il a été constaté une contraction du tendon bicipital et de l’aponévrose bicipitale (Figure 1(a)). L’aponévrose et les tissus environnants ont été enlevés à l’aide de dissections pointues et l’artère a été libéralisée (Figure 1(b)). Comme les impulsions radiales et ulnaires étaient palpables et que les signes et symptômes ischémiques avaient totalement disparu, aucune intervention supplémentaire n’a été effectuée. Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident., Le patient n’avait plus de récurrence des symptômes et a été libéré le lendemain de l’opération.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussion
le piégeage de l’artère brachiale est une entité peu fréquente et a été décrit pour la première fois chez un homme de 29 ans en 1977 . La présentation clinique peut se manifester par une progression aiguë des symptômes ischémiques ou la progression des symptômes peut être interrompue par des périodes de soulagement intermittentes. Les nerfs périphériques environnants peuvent également être comprimés. Bassett III et coll. rapporté que 5 patients atteints d’ischémie et de douleur de l’avant-bras ont été traités avec succès; la pathologie était l’hypertrophie de l’aponévrose bicipitale., Il a été rapporté que des variations peuvent exister dans le site d’insertion du muscle pronator teres et de telles anomalies peuvent entraîner un piégeage chez les personnes effectuant des travaux physiquement exigeants. Le nerf médian peut également être impliqué dans de telles conditions . L’ischémie artérielle aiguë est une affection émergente qui devrait être immédiatement corrigée même si la cause définitive de la maladie pourrait être établie. En outre, des variations de l’artère brachiale peuvent être associées à un risque de thrombose . Cependant, l’artère brachiale a rarement une variation anatomique alors que l’aponévrose bicipitale avait une structure anormale., Le patient n’a pas souffert d’invalidité des mouvements des membres supérieurs droits après l’opération. Les auteurs recommandent de garder à l’esprit le piégeage de l’artère brachiale avec les structures environnantes chez les patients présentant des symptômes ischémiques aigus intermittents des membres supérieurs.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs de ce document n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer concernant sa préparation.