Parte II: ritmos anormales

arritmias auriculares

1. taquicardia auricular y taquicardia auricular paroxística (PAT)

La PAT es una arritmia relativamente común en adultos jóvenes y generalmente significa que no hay daño cardíaco permanente. Muchos adultos jóvenes experimentan breves episodios de» aleteo «o» golpes » en el pecho que también pueden causar un corto período de debilidad. El episodio puede ser tan breve que pasa casi desapercibido.

en el ECG, la PAT se verá como el corazón latiendo a una velocidad de 160 a 240 latidos por minuto (LPM)., La onda P tendrá una forma diferente a la onda P normal. Cuando los impulsos del nodo SA viajan por la vía normal al nodo AV, el ECG muestra una » onda P normal.»Sin embargo, cuando PAT está presente, el marcapasos no es el nodo SA normal. La onda P Tiene una forma diferente debido a este hecho.

por definición, PAT comúnmente comienza y termina abruptamente (en paroxismos). La taquicardia auricular se define como tres o más contracciones auriculares consecutivas (anormales). Taquicardia auricular entonces, se mantiene contracciones auriculares anormales., Por lo tanto, la Tap se define como una contracción auricular anormal ocasional (menos de tres seguidas).

taquicardia Supraventricular es un término utilizado para indicar una taquicardia paroxística que se origina en las aurículas de la Unión AV sin especificar la ubicación exacta del sitio del marcapasos ectópico. Muchas veces es difícil determinar el sitio por lo que la arritmia se llama taquicardia supraventricular.

como puede ver en el ejemplo anterior de PAT, hay un marcapasos anormal que envía impulsos al nodo AV., La onda ventricular (QRS) parece normal pero rápida en respuesta a la estimulación auricular rápida. En resumen, la PAT se reconoce por una tasa de más de 140 por minuto (más alta que la taquicardia sinusal), complejos QRS normales y ondas P de forma anormal cuando son visibles y no ocultas por la onda T anterior.

Tratamiento de PAT

Como mencionamos anteriormente, PAT a menudo se detendrá espontáneamente y no requiere tratamiento. En los casos más graves, que son síntomas clínicos prolongados o de caso, se requiere tratamiento., En estos casos severos, la máquina del ECG permanecerá unida al paciente porque muchos de los tratamientos para PAT pueden en sí mismos causar complicaciones cardiacas. La forma más simple de tratamiento puede ser la administración de un sedante o tranquilizante. En diez o quince minutos, el episodio puede terminar. Este procedimiento estimula el nervio vago que ralentiza el corazón y puede romper el episodio de PAT. Amordazar al paciente con un depresor de lengua puede lograr lo mismo.,

en los casos en que ninguno de los fármacos anteriores puede ser utilizado debido a la condición del paciente, cardioversión (administrar una descarga eléctrica sincronizada) puede ser útil. El choque entregado detiene el corazón momentáneamente y luego permite que el marcapasos normal del corazón tome el control. Para la mayoría de los casos de PAT, sin embargo, la terapia farmacológica con Aramina funciona bastante bien.

1. el Aleteo Auricular

Esta arritmia es similar a PAT en origen. El marcapasos para el aleteo también se encuentra en un punto de la aurícula, generalmente en la aurícula inferior cerca del nódulo AV., La tasa de flutter, sin embargo, es más rápida que PAT, 250-350 por minuto. Otra diferencia con el aleteo es que no todas las ondas P causan la conducción de los ventrículos y la contracción posterior. En la PAT cada onda P rápida causó respuestas ventriculares, no hubo bloqueo de los impulsos eléctricos. Sin embargo, con el aleteo auricular, las ondas P vienen demasiado rápido para que cada una de ellas cause una contracción ventricular.

el aleteo Auricular es generalmente tratada por la digitalización., La digitálica ralentiza la frecuencia del pulso al bloquear los impulsos en el nodo AV para que menos impulsos lleguen a los ventrículos. Algunas personas con esta arritmia no tienen síntomas clínicos. Otras personas se debilitan y se marean, y luego pueden desarrollar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. El corazón no puede funcionar eficazmente si la frecuencia ventricular es demasiado rápida.

si el paciente presenta algún síntoma adverso que sugiera un posible peligro, se puede utilizar otro tratamiento; versión cardio., La versión Cardio también se utiliza si la digitalización no logra convertir al paciente a un ritmo sinusal normal dentro de un período de tiempo seguro. Esta versión cardio utiliza de 20 a 50 vatios-segundos.

1. fibrilación auricular

esta arritmia se produce debido a múltiples impulsos eléctricos que salen de la aurícula. La Arteriosclerosis y otras enfermedades pueden causar cicatrices en la aurícula. Este tejido cicatricial se vuelve «irritable» y comienza a enviar muchos impulsos a través de las aurículas. El trazado del ECG no mostrará una onda P distinta ya que la velocidad es extremadamente rápida (350-600)., Las ondas P aparecen como una onda auricular o, en otras palabras, líneas vacilantes sin una onda P distintiva visible (ver la figura a continuación). El pulso del paciente es irregular. Dado que las ondas P vienen tan rápidamente y a intervalos irregulares, la respuesta ventricular es irregular y también lo es el pulso por lo general.

el paciente puede tener o no síntomas clínicos. Algunos pacientes tienen debilidad e hipotensión, otros pacientes no tienen síntomas. La respuesta ventricular suele determinar si el paciente lo hará por sintomático o no., Si el nódulo AV bloquea un gran número de ondas P, los ventrículos mantendrán un pulso bastante normal. Si el nódulo AV permite que pasen muchas ondas P, los ventrículos responderán y el pulso puede llegar a ser muy alto. A medida que los ventrículos responden más rápido a los osciladores de P, el gasto cardíaco disminuirá y el paciente puede volverse sintomático.

esto es A. F. con respuesta ventricular lenta. Observe la apariencia «ondulada» de las múltiples ondas P rápidas.,

como se mencionó, cuando la frecuencia del pulso del paciente alcanza y pasa 100 latidos por minuto, el gasto cardíaco generalmente comienza a disminuir debido al llenado incompleto de los ventrículos. Cuando los síntomas comienzan a aparecer, el paciente debe ser tratado, o puede conducir a ICC y otras complicaciones. Si el paciente no está ya en digitalis, el tratamiento para la fibrilación auricular (FA) es la digitalización.

esta terapia toma varias horas, por lo que el paciente debe estar en una condición estable. Si la terapia digitálica no es práctica por alguna razón, la versión cardio puede ser necesaria., La versión Cardio tiene riesgos involucrados, especialmente si el paciente ya está en digitalis. Cien vatios-segundos se utilizan generalmente para este propósito.

otros métodos de tratamiento para la FA incluyen el uso de quinidina y propranolol. También hay algunos nuevos medicamentos que estarán disponibles pronto para tratar esta arritmia.

1. Las contracciones auriculares prematuras (PAC)

Las PAC son descargas ectópicas de la aurícula que causan la contracción de la aurícula. Sin embargo, no siempre hay contracción ventricular después de estas descargas., El foco de la descarga puede ser la aurícula derecha o izquierda. El QRS es casi siempre normal, pero puede ser conducido aberrantemente. Los PAC raros ocurren normalmente en la mayoría de las personas, pero los frecuentes pueden ser indicativos de enfermedad cardíaca orgánica.

el tratamiento de La PAC depende de la frecuencia de ocurrencia y los síntomas clínicos implicados. Por lo general, las afecciones leves responden a la omisión de estimulantes de la dieta o a la interrupción de ciertas terapias con medicamentos, por ejemplo: cafeína, tabaco, anfetaminas, alcohol, etc., La sedación leve también se puede usar para detener los episodios leves. En los casos más graves, y en los casos en que hay signos/síntomas clínicos graves, puede estar indicada la terapia farmacológica. Los medicamentos comúnmente utilizados para detener los PAC incluyen digitalis, quinidina, propranolol y procainamida.

1. contracciones de unión (nodales)

(también conocidas como contracciones de unión prematuras, PJC’s)

tal como su nombre lo indica, el trastorno es causado por una contracción prematura. El sitio del marcapasos del PJC es un marcapasos ectópico en la Unión AV., El ritmo es irregular cuando las contracciones prematuras están presentes. Las ondas P pueden o no estar asociadas con los CPJ; si están presentes, son anormales y varían en tamaño, forma y dirección respecto a las ondas P normales. Las ondas P a menudo se invierten cuando están presentes, o son enterrados en el complejo QRS por lo que no son visibles.

Los CJP ocasionales pueden ocurrir en una persona sana sin una causa específica. Sin embargo, los PJC son causados con mayor frecuencia por toxicidad digitálica, dosis excesivas de otros medicamentos cardíacos y por una mayor automaticidad de la Unión AV., Los PJC a menudo se asemejan a los PVC (discutidos más adelante). Por lo tanto, deben identificarse adecuadamente para que se les administre el tratamiento correcto.

1. bloqueo AV

bloqueo AV se refiere a las diferentes relacionados con arritmias. El nombre en sí suena inocente, pero varios de los trastornos relacionados pueden ser potencialmente mortales. Por definición, el bloqueo AV se refiere a un trastorno del nodo AV. Hay cicatrización o inflamación en el nodo y los impulsos se ralentizan o bloquean en ese punto., Si el bloqueo cardíaco es total o completo, ningún impulso llega a los ventrículos para iniciar su contracción. El bloqueo AV se describe en tres «etapas» en orden de la cantidad de bloqueo presente. Hay bloque de primer grado, bloque de segundo grado y bloque de tercer grado. Cada grado más alto representa un bloqueo más severo.

bloqueo AV de Primer Grado

el bloqueo AV de Primer Grado es la condición menos grave de las tres. Se caracteriza por una conducción prolongada de los impulsos a través de los ventrículos., La patología real puede ser el área del miocardio que rodea directamente al nodo AV, o el problema puede estar en el nodo. El bloqueo de primer grado también ocurre con frecuencia en presencia de una pared inferior aguda MI> también puede ocurrir como resultado de un aumento del tono vagal (parasimpático) o toxicidad digitálica.

cualquiera que sea el problema, el retraso en la conducción es evidente en el ECG como un aumento del intervalo P-R. El intervalo PR se muestra en la siguiente figura. El tiempo normal para el intervalo P-R es de hasta 0,20 segundos., Si el intervalo es más largo, el bloqueo de primer grado está presente (suponiendo que no hay otra arritmia subyacente está presente también).

además, en el bloqueo de primer grado, todos los demás aspectos del ECG deben ser normales. El intervalo QRS es normal. El intervalo P-R es prolongado pero constante. Las ondas P son idénticas y preceden a cada complejo QRS. Cada onda P se conduce a los ventrículos. Una vez más, la única anomalía es que el intervalo P-R se prolonga. La frecuencia cardíaca es la del ritmo auricular o sinusal subyacente.

los complejos QRS suelen ser normales con bloqueo de primer grado., Sin embargo, rara vez pueden ser anormales debido a un bloqueo de rama preexistente. Típicamente, la relación de conducción AV es 1: 1, es decir, un complejo QRS sigue a cada onda P.

el bloqueo AV de primer grado generalmente no produce síntomas en el paciente. Sin embargo, esta condición puede progresar a un grado más alto de bloqueo AV. Debido a que esta condición puede empeorar, los pacientes generalmente se observan cuidadosamente. La persona tendrá chequeos regulares y ECG trazados regulares y monitoreo.,

Ver ejemplo de ECG trazados a continuación:

bloqueo AV de Segundo Grado

Este tipo de arritmia se divide en dos categorías:

la primera se llama Mobitz Tipo I o el fenómeno de Wenckebach.

el segundo se llama bloque AV Mobitz tipo II

en general, ambos son más severos que el bloque de primer grado previamente discutido. En el bloqueo de segundo grado, el deterioro es tan grande que algunas de las ondas P no logran iniciar una contracción ventricular., En el bloqueo de segundo grado, los impulsos auriculares suelen ser de ritmo y frecuencia normales, y los complejos QRS también son normales. El término Mobitz se usa menos y las arritmias simplemente se llaman Tipo I O Tipo II. Sin embargo, Mobitz todavía es utilizado por muchas autoridades.

bloque AV Mobitz Tipo I

en este tipo de bloque de segundo grado, hay un aumento progresivo en el intervalo P-R como se muestra en el ejemplo. El intervalo P-R aumenta hasta el punto en que la onda P está totalmente bloqueada y no fluye QRS, y el latido se cae. Después del ritmo caído, el ciclo comienza de nuevo., El intervalo P-R parece casi normal, y luego continúa creciendo y el ciclo se repite. Este tipo de bloqueo de segundo grado es común en pacientes con infarto agudo de miocardio inferior, pero generalmente se considera el tipo menos grave de bloqueo de segundo grado. Puede desaparecer espontáneamente. Incluso puede ser causada por una dosis excesiva de digitalis, y por lo general no requiere un marcapasos. Sin embargo, si la respuesta ventricular es muy baja, entonces se puede usar atropina o isoproterenol. Este tipo de arritmia no es grave por sí sola, pero puede aumentar a una arritmia más grave., El paciente necesita ser observado y tener chequeos regulares.

En este tipo de arritmia, el ritmo auricular es esencialmente regular. El ritmo ventricular es irregular. Las ondas P son idénticas y preceden a los complejos QRS cuando ocurren. Los intervalos P-R se alargan gradualmente hasta que un complejo QRS no aparece después de una onda P (onda P No conducida o latido caído). Después de la pausa causada por el ritmo caído, la secuencia comienza de nuevo.

Mobtiz Tipo II bloqueo AV

Este tipo de segundo grado bloque es el tipo más serio., Esencialmente, hay una proporción definida de tiempos bloqueados. Algunas ondas P no atravesarán el nódulo AV para iniciar la contracción de los ventrículos. Puede ser cada 5th beat que se cae, muy 4th beat, o cada 3rd beat, etc.

cuanto más frecuente es el ritmo caído, más grave es el bloqueo. Si la relación es de 4 a 1, es posible que el paciente no haya experimentado ningún síntoma adverso. Si el latido bloqueado es cada dos latidos (proporción 2:1), entonces la persona probablemente exhibirá mareos, desmayos u otros síntomas y necesitará tratamiento inmediato., El bloqueo más grave, la relación 2:1, requiere tratamiento inmediato, ya que esto puede conducir a asistolia ventricular y la muerte.

en este tipo de bloqueo, el ritmo auricular es esencialmente regular. El ritmo ventricular suele ser irregular. Las ondas P son idénticas y preceden a los complejos QRS. Los intervalos P-R pueden ser normales o anormales (mayores de 0,20 segundos). Por lo general son constantes.

este tipo de bloqueo generalmente ocurre debajo del haz de HIS. Esto representa un bloqueo intermitente de conducción del impulso eléctrico a través de una rama del haz y un bloqueo competitivo en la otra., Esto produce un bloqueo AV intermitente con un complejo QRS anormalmente ancho y extraño. Comúnmente, el bloqueo de Segundo Grado Tipo II es el resultado de un daño extenso a las ramas del haz después de un infarto de miocardio de pared anterior. Rara vez, este tipo de bloqueo AV ocurre a nivel del haz de HIS. Cuando esto ocurre, los complejos QRS son normales (0,10 segundos o menos) a menos que exista un bloqueo de rama preexistente.

este tipo de bloqueo es más grave que el bloqueo AV tipo I. La frecuencia cardíaca puede ser lo suficientemente lenta como para causar síntomas graves relacionados con la bradicardia en el paciente., Este tipo a menudo progresa a bloqueo AV de tercer grado e incluso a asistolia ventricular. El tratamiento consiste en Insertar inmediatamente un marcapasos cardíaco externo o transvenoso. La atropina suele ser ineficaz para revertir un bloqueo AV Tipo II.

El bloqueo de Tercer Grado (bloqueo AV completo)

el bloqueo de tercer grado es el bloqueo completo o total de todos los impulsos a través del nodo AV. Las aurículas y los ventrículos laten totalmente independientes entre sí. La frecuencia y el ritmo auricular suelen ser regulares., Si las ondas P están presentes, pueden haberse originado en el nodo SA de un marcapasos ectópico en las aurículas. Puede haber ondas P, aleteo auricular o ondas de fibrilación auricular. Cuando están presentes, no tienen relación con los complejos QRS, apareciendo de forma independiente a una velocidad diferente de la de los complejos QRS (disociación auriculoventricular (AV)). Vea el ejemplo a continuación.

el marcapasos para los ventrículos puede estar en cualquier parte del sistema de conducción de los ventrículos. Puede estar en el nodo AV, en el haz de HIS o en el haz del sistema de Purkinje., Cuanto más bajo se encuentre el marcapasos en el sistema de conducción, más lenta será la frecuencia ventricular. Este ritmo lento se refiere al ritmo idioventricular. Si el marcapasos para el ventrículo está alto en el sistema, o incluso el propio nodo AV, el ritmo ventricular puede ser suficiente para que el paciente no tenga efectos adversos. Sin embargo, dado que la tasa suele ser inferior a 60 LPM, el paciente suele presentar ataques de Stokes-Admas (ataques sincopales), ICC o ataques de angina.,

los complejos QRS suelen ser normales, pero el intervalo QRS puede ampliarse y / o alargarse en algunos casos. Los complejos QRS típicamente exceden 0.12 segundos y son extraños si el sitio del marcapasos de escape está en los ventrículos o si el sitio del marcapasos de escape está en la Unión AV y un bloqueo de rama preexistente está presente. Sin embargo, los complejos QRS pueden ser normales (0,10 segundos o menos), si el sitio del marcapasos está por encima de las ramas del haz en la Unión AV y no hay bock de rama del haz.

el bloqueo AV de tercer grado puede ser transitorio y reversible., Algunas afecciones tratables pueden causar este bloqueo y puede revertirse. Sin embargo, cuando los complejos QRS son amplios y extraños y la frecuencia cardíaca está en el rango de 30-40, es una indicación de que la condición no es reversible. Estas Condiciones de bloqueo permanente generalmente son causadas por la pared anterior IM o cambios degenerativos crónicos en las ramas del haz en los ancianos. El tratamiento del bloqueo de tercer grado es la inserción inmediata de un marcapasos cardíaco, sin importar la causa del bloqueo.,

1. bloqueo de rama del haz

definición:

una estimulación ventricular retrasada, generalmente debido al bloqueo de impulsos que viajan a través del haz de HIS.

etiología:

se trata de un defecto de conducción en las ramas derecha o izquierda del haz de HIS. Por lo general, la causa es daño tisular.

Implicaciones Clínicas:

La arritmia no es peligrosa. Sin embargo, la causa del daño suele ser motivo de preocupación. Por lo general, no hay síntomas con el bloqueo de rama (BBB)., El problema, como con otras condiciones asintomáticas, Se detecta generalmente en exámenes físicos de rutina, o mientras el MD está examinando al paciente para una queja diferente.

La BBB derecha puede existir sin síntomas en absoluto y prácticamente sin evidencia de enfermedad presente. La BBB izquierda casi siempre se asocia con daño tisular extenso (infartos) del área septal.

no existe un tratamiento específico para la BBB ya que no suele producir síntomas demostrables. Las implicaciones de enfermería de la BBB están relacionadas con las observaciones de enfermería., Observer for a sudden development of BBB, as this should be reported to the MD immediately. En casos raros, la BBB puede desarrollarse como resultado de que el paciente esté tomando digitalis u otros medicamentos antiarrítmicos. Si se sospecha esta razón, informe al médico antes de administrar cualquier dosis adicional del medicamento.

Dynamics:

The ventricles are contracting asynchronously., Esto a veces causa un complejo QRS en forma de «M» O «W». A pesar de que se disparan asincrónicamente, todavía hay poca interferencia con la acción de la bomba del corazón, y prácticamente ninguna interferencia funcional con la acción del corazón.

ramas del haz de HIS

1. rama derecha del haz de HIS
2. rama izquierda del haz de His (2 divisiones)
1. División Anterior-superior
2. División posterior-inferior

El bloqueo de rama del haz de His, como se ha indicado, es una conducción anormal a través de los ventrículos., Si existe un bloque en una de las ramas del haz del suyo, el impulso viajará primero por la rama al haz opuesto. Una vez activado este haz, el impulso se diseminará a través del tabique hasta el ventrículo del otro lado del bloqueo y luego hará que se active. El bloqueo solo puede afectar a una división en la rama izquierda del haz.

Marcapasos Auricular Errante

Esta arritmia puede ser un fenómeno normal o puede ser una advertencia de un posible arritmia auricular., En el ECG se observa que el marcapasos del corazón cambia del nodo normal SA a las aurículas o a la Unión AV. Esto puede ser un fenómeno normal visto en los muy jóvenes, atletas, o en los ancianos. Es causada en la mayoría de los casos por el efecto vagal inhibitorio (parasimpático) de la respiración sobre el nodo SA o la Unión AV. También puede ser causada por la administración de digitálicos en la toxicidad digitálica.

la onda P precederá a cada complejo QRS. Sin embargo, variarán en tamaño y configuración, a medida que el marcapasos se desplaza de ida y vuelta desde el nodo SA a la Unión AV., La onda P Puede incluso invertirse (negativa) e incluso puede quedar enterrada en el complejo QRS. Las ondas P, aparte de las que surgen del nodo SA, se llaman ondas P ectópicas o ondas P (ondas P primas).

el intervalo P-R variará junto con la ubicación del sitio del marcapasos. Por lo general, será de aproximadamente 0,20 segundos desde el nodo SA, y se acorta a aproximadamente 0,10 segundos cuando el marcapasos está en las aurículas o la Unión AV. La duración de los intervalos se invierte a medida que el sitio del marcapasos vuelve al nodo SA.,

los intervalos R – R son generalmente desiguales, pero ocasionalmente pueden ser iguales. Aumentan en duración a medida que el sitio del marcapasos cambia del nodo AS a las aurículas o la Unión AV. Los intervalos R-R disminuyen de nuevo a medida que el sitio del marcapasos vuelve al nodo SA.

la frecuencia cardíaca del paciente suele ser de 60 a 100 latidos por minuto, pero puede ser más lenta. Por lo general, la frecuencia cardíaca disminuye gradualmente ligeramente cuando el sitio del marcapasos cambia del nodo SA a las aurículas o la Unión AV. Aumenta a medida que el sitio del marcapasos vuelve al nodo SA., El ritmo cardíaco suele ser irregular, pero ocasionalmente puede ser regular.

un marcapasos auricular errante generalmente no es clínicamente significativo. El tratamiento generalmente no está indicado. Cuando la frecuencia cardíaca disminuye excesivamente, los signos y síntomas, la importancia clínica y el manejo son los mismos que en la bradicardia sinusal sintomática o marcada.

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