R08. Pruebas de apoyo
1. Codeína y Tramadol
1.1 la codeína y el tramadol pueden tener un menor riesgo de abuso que los opioides más potentes.
la codeína tiene un menor riesgo de abuso y adicción que los opioides más fuertes. Por ejemplo, un estudio nacional de los Estados Unidos encontró que la codeína y otros opioides de baja potencia tienen bajas proporciones de abuso al uso con receta, en comparación con la oxicodona, la hidromorfona y la hidrocodona., Las tasas de uso indebido se midieron a partir de los datos de la red de alerta sobre el uso indebido de drogas (Dasgupta 2006). Tramadol también tiene un bajo riesgo de adicción, y los estudios experimentales sugieren que tiene menos efectos psicoactivos que otros opioides (Preston 1991, Cicero 2005).
2. Morfina
2.1 La morfina puede causar toxicidad en pacientes con disfunción renal.
por ejemplo, un estudio transversal demostró que el glucorónido M-6, un metabolito activo de la morfina, se acumulaba en el suero de pacientes con disfunción renal cuando la morfina se administraba por vía oral o subcutánea., El grado de acumulación se relacionó con la dosis de morfina y el grado de insuficiencia renal (Peterson 1990).
3. Oxicodona, hidromorfona e hidrocodona
3.1 hay evidencia de que la oxicodona y la hidromorfona tienen una mayor responsabilidad de abuso que otros opioides. Esto se basa en estudios de fase 2, encuestas a pacientes y estudios de programas de tratamiento.
Un estudio encontró que los consumidores de opioides recetados clasificaron la oxicodona de liberación controlada y la hidromorfona y la oxicodona de liberación inmediata como las más deseables de 14 formulaciones de opioides diferentes., El estudio utilizó una escala validada de atracción de opioides (Butler 2006). En un estudio nacional de vigilancia de expertos en adicciones, organismos encargados de hacer cumplir la ley y centros de control de intoxicaciones se determinó que la hidrocodona y la oxicodona de liberación inmediata y de liberación controlada eran, con mucho, los opioides de uso indebido más frecuente en los Estados Unidos (Cicero 2007).
solo se han realizado unos pocos estudios controlados comparando los opioides sobre su responsabilidad por el abuso. Dos estudios controlados con placebo compararon los efectos psicoactivos de la morfina oral con la oxicodona oral en voluntarios que no abusaban de drogas., Los estudios encontraron que la oxicodona tenía mayores efectos de refuerzo a dosis equi-analgésicas a la morfina (Zacny 2003, Zacny 2007). Otro ensayo controlado encontró que la oxicodona, la hidromorfona y la hidrocodona tenían una responsabilidad de abuso equivalente (Walsh 2008). La importancia clínica de estos estudios para los pacientes con dolor crónico no está segura porque los voluntarios pueden experimentar efectos psicoactivos diferentes que los pacientes con dolor real (Lamb 1991).
también es posible que la prevalencia del abuso de oxicodona simplemente refleje su popularidad como analgésico opioide., En un análisis de los datos de la red de alerta sobre el uso indebido de drogas, la oxicodona, la hidromorfona y la morfina tuvieron tasas similares de sobredosis y otros eventos después de controlar la potencia del opioide y las cantidades prescritas en kg (Dasgupta 2006).
4. Fentanilo
4.1 El fentanilo puede causar un deterioro cognitivo significativo en pacientes con opioides no tolerantes.
Los estudios experimentales en voluntarios han encontrado que el deterioro cognitivo causado por la administración intravenosa aguda de fentanilo fue mayor que el causado por dosis moderadas de alcohol (Zacny 1992, Schneider 1999).
4.,2 El fentanilo ha contribuido a numerosas muertes por sobredosis.
El fentanilo fue una causa contribuyente en 100 muertes por sobredosis en Ontario entre 2002 y 2004. En 54 de las muertes, la intoxicación por fentanilo fue la única causa de muerte. Las muertes ocurrieron tanto por uso terapéutico como ilícito (Martin 2006).
la heroína mezclada con fentanilo apareció simultáneamente en varias partes de los Estados Unidos, a partir de 2005. En Chicago, en el primer semestre de 2006, se atribuyeron 55 casos de sobredosis de drogas (que causaron 12 muertes) a la heroína mezclada con fentanilo (Fodale 2008)., La toxicidad del fentanilo está relacionada en el 92% de las muertes relacionadas con el fentanilo y se atribuye en parte debido a los alelos variantes 3A4*1b y 3A5*3 del citocromo P450, lo que da lugar a un metabolismo variable del fentanilo: los homocigotos CYP3A5*3 tienen un metabolismo alterado del fentanilo (Fodale 2008). En julio de 2005, la FDA emitió un aviso de salud pública llamando la atención sobre un aumento en el número de sobredosis y muertes relacionadas con el parche de fentanilo, particularmente entre los pacientes que ignoran las advertencias e instrucciones de uso del producto (Administración Federal de medicamentos, 2007).
4.,3 pacientes con CNCP que toman codeína con riesgo de sobredosis cuando cambian a fentanilo.
hasta el 10% de los caucásicos carecen de la enzima CYP450 2D6 que convierte la codeína en morfina y, por lo tanto, al cambiar de codeína a fentanilo, independientemente de la dosis de codeína, se requiere precaución ya que los pacientes pueden tener poca o ninguna tolerancia a los opioides (Tyndale 1997, Romach 2000, Howard 2002).
5. Metadona
5.1 la metadona para el dolor es más eficaz que el placebo, pero no se ha demostrado que sea más eficaz que otros opioides.
Sandoval (2005) realizó una revisión sistemática de la metadona para el CNCP., La revisión incluyó 21 estudios (1 ensayo aleatorizado pequeño, 13 informes de casos y 7 series de casos) y concluyó que las mejorías del dolor fueron significativas en 59% de los pacientes en los estudios no controlados. El ensayo aleatorizado demostró una mejoría estadísticamente significativa en el dolor con metadona (20 mg/día) en comparación con placebo. Los efectos adversos se consideraron menores. En un ensayo controlado no se encontraron diferencias en la eficacia analgésica entre la morfina y la metadona en pacientes con cáncer con respecto al tratamiento del dolor (Bruera 2004)., En un ensayo similar no se encontraron diferencias entre la metadona, la morfina oral y el fentanilo transdérmico 25 ucg/hora, aunque la titulación de la metadona fue más difícil (Mercadante 2005).
5.2 los médicos deben tener una exención de Health Canada antes de prescribir metadona para el dolor.
la metadona se ha asociado con numerosas muertes por sobredosis en pacientes con dolor. El uso de analgésicos de metadona ha aumentado considerablemente en los Estados Unidos, con un aumento de siete veces entre 1997 y 2004 (Sims 2007). Esto ha ido acompañado de un aumento de 17 veces en las muertes por sobredosis de metadona (Shields 2007, Sims, 2007)., La ley Federal requiere que un médico tenga una exención por escrito de Health Canada antes de prescribir metadona para analgesia. The specific process to apply for a methadone exemption varies by jurisdiction, and may include submission of a letter of support from the applicable medical regulatory authority before Health Canada will provide a methadone exemption. Un médico puede recibir una exención para recetar metadona en varias circunstancias, incluso si está «asesorado» por un médico con experiencia en la prescripción de metadona., Los médicos deben confirmar los requisitos de prescripción de metadona de la Jurisdicción donde ejercen.
6. Meperidina (Demerol®)
6.1 las dosis parenterales repetidas de meperidina están asociadas con eventos neurológicos adversos.
en un estudio de pacientes hospitalizados que recibieron meperidina parenteral, el 14% tuvo eventos adversos neurológicos como confusión o convulsiones. El riesgo de un acontecimiento adverso se relacionó con la dosis acumulada de meperidina, la insuficiencia renal y el uso de benzodiazepinas (Seifert 2004).
7. Combinaciones de acetaminofén y opioides
7.,1 el acetaminofeno es una causa común de hepatotoxicidad; el riesgo aumenta con el consumo de alcohol.
La toxicidad del paracetamol causa la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos (Krenzelok 2009, Amar 2007). Se ha demostrado que la toxicidad hepática subclínica ocurre incluso con dosis inferiores a 4 gm / día (Krenzelok 2009, Arundel y Lewis 244-54). Para reducir la toxicidad, la FDA en los EE.UU. revisó su dosis máxima diaria de paracetamol a la baja, de 4 gm / día a 3,2 gm/día. El Alcohol compite por la misma vía metabólica que el acetaminofeno, por lo que los bebedores pesados tienen un mayor riesgo de toxicidad., El consumo crónico de alcohol es un factor de riesgo independiente para la mortalidad por envenenamiento con acetaminofén (Schmidt 2002).
8. Formulaciones de RC
8.1 los opioides de RC están disponibles en formulaciones de dosis altas que aumentan su riesgo de abuso y sobredosis.
los opioides CR contienen dosis de opioides mucho más altas que las combinaciones de acetaminofén y opioides (por ejemplo, una ficha de OxyContin® 80 mg = 16 tabletas Percocet®). Esto aumenta el riesgo de sobredosis y adicción. Estudios experimentales controlados indican que los efectos psicoactivos de un opioide están relacionados con la dosis (Lamas 1994)., Los estudios realizados con voluntarios que no abusan de drogas han encontrado efectos psicoactivos reforzantes relacionados con la dosis con dosis orales de 5, 10 y 20 mg de hidrocodona y 10, 20 y 30 mg de oxicodona (Zacny 2003, 2005).
los opioides CR se pueden convertir fácilmente en IR aplastando o mordiendo la tableta. La capa externa del comprimido de OxyContin® (pero no de otros comprimidos de Contin) es una formulación IR, que contiene 1/3 de la dosis total.