Micosis fungoide

febrero 7, 2021

I. Lo que todo médico necesita saber.

la micosis fungoide (MF) es el tipo más común de linfoma cutáneo de células T que se manifiesta como parches, placas o nódulos en áreas de la piel no expuestas al sol. Estas lesiones cutáneas pueden evolucionar lentamente hasta convertirse en tumores. En casos graves, la MF también involucra tejidos extracutáneos como los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado, el bazo y el tracto gastrointestinal. La MF clásica se considera una enfermedad indolente que progresa lentamente durante años o décadas.,

el síndrome de Sézary es la variante de linfoma cutáneo de células T agresivo y leucémico, caracterizado por células T atípicas circulantes (células de Sézary), eritema difuso (eritrodermia) y prurito gravemente incapacitante con o sin linfadenopatía.

Los pacientes con MF y síndrome de Sézary tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un segundo linfoma, en particular linfoma de Hodgkin y el subtipo de linfoma cutáneo de células T papulosis linfomatoide, así como neoplasias malignas no hematológicas.

II. Confirmación diagnóstica: ¿Está usted seguro de que su paciente tiene MF?,

un número considerable de informes han documentado MF imitando otras dermatosis, lo que lleva a algunos médicos a etiquetar a MF como «el gran imitador.»

MF se diagnostica sobre bases clínicas, histológicas e inmunopatológicas respaldadas por criterios biológicos moleculares, basados en las directrices de la International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) y el cutaneous lymphoma task force de la European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC).,

se requiere un total de 4 puntos para el diagnóstico de micosis fungoide basado en cualquier combinación de puntos de los criterios clínicos, histopatológicos, moleculares e inmunopatológicos. Las secciones clínicas e histopatológicas se dividen además en criterios básicos y ADICIONALES:

si se cumplen los criterios básicos y dos puntos adicionales, se dan 2 puntos.

si se cumplen los criterios básicos y un criterio adicional, se da 1 punto.

1) clínico

el criterio básico es la presencia de parches/placas delgadas persistentes en la piel.,

los criterios clínicos adicionales incluyen:

presencia de estas lesiones en las áreas no expuestas al sol
variación en el tamaño y la forma de estas lesiones y
Poikiloderma (áreas de pigmentación aumentada y disminuida, vasos sanguíneos prominentes y adelgazamiento de la piel).

2) histopatológico

el criterio básico es la presencia de infiltrados linfoides superficiales en la biopsia de piel.,

los criterios adicionales incluyen:

Epidermotropismo sin espongiosis (ver más detalles discutidos a continuación)

presencia de núcleos hipercromáticos agrandados con contornos nucleares irregulares en la muestra de biopsia

debido a que las tasas de concordancia entre los patólogos son bajas para el diagnóstico de MF temprana, se necesitan muestras de biopsia seriadas de varios sitios clínicos para obtener un diagnóstico definitivo.

3) biológico Molecular

el reordenamiento Clonal del gen Receptor de células T por PCR califica para 1 punto. Esto está ausente en el 50% de los casos.,

4) Inmunopatológico

la presencia de cualquiera de los siguientes criterios inmunopatológicos califica para 1 punto:

menos del 50% de las células T de los infiltrados lesionales expresan CD2, CD3 y / o CD5.
para infiltrados lesionales Totales, Menos del 10% de las células T expresan CD7.
discordancia de las células dérmicas y epidérmicas (deficiencia en la epidermis) en la expresión de CD2, CD3, CD5 o CD7.,

en el pasado, el diagnóstico de síndrome de Sézary (fase leucémica agresiva de la micosis fungoide) se realizó cuando se encontró un alto número de células de Sézary (linfocitos anormales con núcleos cerebriformes y apariencia morfológica única) circulando en la sangre. Sin embargo, esto ha sido reemplazado en gran medida por la citometría de flujo debido a la alta variabilidad interobservador en los recuentos celulares.

A., Historia Parte I: reconocimiento de patrones:

típicamente, los pacientes presentan quejas de parches o placas cutáneas crónicos, pruriginosos y escamosos en áreas no expuestas al sol, o áreas de «traje de baño» de la piel. Esto incluye los senos, las nalgas, la parte inferior del tronco y la ingle. El prurito está presente a menudo, pero no siempre, y puede ser tan grave que puede afectar la calidad de vida.

el diagnóstico puede complicarse por la fase premicótica (presencia de lesiones cutáneas inespecíficas y biopsias no diagnósticas). Esta fase puede preceder al diagnóstico y puede durar meses., A veces, estas lesiones de la piel progresan a placas infiltradas seguidas de lesiones ulcerosas o crecimientos tumorales. Los pacientes también pueden presentar parches cutáneos, placas, tumores y ulceración al mismo tiempo.

la hospitalización puede resultar de eritrodermia generalizada, que puede ser la queja de presentación en pacientes con enfermedad más avanzada. En raras ocasiones, en algunos pacientes, la MF se asocia con alopecia o lesiones cutáneas pigmentadas similares a la púrpura. Múltiples infecciones cutáneas recurrentes pueden ser la queja que se presenta., En algunos pacientes las infecciones cutáneas recurrentes múltiples pueden ser la queja que presenta. Los casos de pacientes con enfermedad avanzada que presentan grandes áreas de piel necrótica, infecciones bacterianas cutáneas y del torrente sanguíneo también están presentes en la literatura.

B. Historia Parte 2: prevalencia:

La MF generalmente se presenta a la edad de 55-60 años, pero también se puede ver en individuos más jóvenes. Afecta a los hombres más que a las mujeres, y a los negros más que a los blancos. Aproximadamente, la MF tiene una incidencia de 3,6 por 100.000 años-persona., Se cree que la MF es el resultado de la estimulación antigénica crónica que conduce a la expansión clonal incontrolada y la acumulación de células de memoria auxiliares de células T en la piel. Las anomalías genéticas y los desencadenantes ambientales han sido implicados como factores predisponentes. Se ha propuesto que existe una asociación entre la MF y el virus linfotrópico t humano Tipo I (HTLV-I). Sin embargo, hasta la fecha esta relación no ha sido confirmada.

C. Historia Parte 3: diagnósticos competitivos que pueden imitar MF.

MF puede presentarse de manera similar a otros trastornos de la piel papulosquamous y eczematous., Los siguientes procesos de la enfermedad pueden imitar la MF: eczema, psoriasis, liquen plano, fotodermatitis, reacciones farmacológicas, linfoma cutáneo primario y MF foliculotrópico. La historia clínica cuidadosa, el examen físico y la histopatología e inmunopatología de la piel son necesarios para hacer el diagnóstico correcto. Incluso se ha informado que la tiña corporal imita la MF.

D. hallazgos del examen físico.

los hallazgos físicos típicos incluyen parches cutáneos crónicos, pruriginosos y escamosos, principalmente en áreas no expuestas al sol, como glúteos y mamas. Las lesiones cutáneas también se pueden encontrar como placas, o como crecimientos ulcerosos o tumorales., Estas lesiones cutáneas pueden ser hipo o hiperpigmentadas y/o atrofiadas. Otros hallazgos incluyen eritrodermia focal o generalizada. La Alopecia también se puede encontrar en el examen clínico. La alopecia arreata se asocia más comúnmente, pero en casos raros también se puede ver pérdida total de cabello en el cuerpo.

en los casos avanzados, la linfadenopatía y la organomegalia (como la hepatoesplenomegalia) también se pueden encontrar en el examen clínico.

E. ¿Qué pruebas diagnósticas se deben realizar?

no hay hallazgos de examen físico ni maniobras de examen que puedan confirmar el diagnóstico de MF., El diagnóstico de MF se realiza en la combinación de criterios clínicos, histopatológicos, biológicos e inmunopatológicos (ver arriba).

¿qué estudios de laboratorio (si los hay) deben ordenarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Los estudios básicos de laboratorio, tales como hemograma completo (CSC) con frotis periférico (para evaluar el síndrome de Sézary), panel metabólico completo y lactato deshidrogenasa (LDH), se deben obtener primero.

se necesita biopsia de piel e Histología para establecer el diagnóstico., Se recomiendan múltiples biopsias de piel para confirmar el diagnóstico. La presencia de agregados de células mononucleares con núcleos cerebriformes en la epidermis que rodea a las células de Langerhans, también conocidos como microabscesos de Pautrier, es un hallazgo raro, pero es diagnóstico. En su mayoría, la biopsia de piel revela linfocitos atípicos que se encuentran en la epidermis o dermis superficial. Las biopsias de los ganglios linfáticos se pueden obtener y tienen importancia pronóstica.

La Inmunofenotipificación sigue la histopatología de la piel., La discusión detallada del inmunofenotipado está más allá del alcance de este capítulo, pero brevemente, la ausencia de uno o más marcadores de células T maduras en los linfocitos favorece el diagnóstico de linfoma.

la PCR o southern blot se usa junto para evaluar el reordenamiento del gen del receptor de células T para apoyar el diagnóstico de micosis fungoide.

¿qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?,

no es necesario un estudio de imagen para establecer el diagnóstico de MF, pero se pueden obtener radiografías de tórax, tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis para evaluar el compromiso de los órganos internos. Se sabe que la tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una sensibilidad más alta. Para los pacientes que no pueden someterse a la exploración por PET, se pueden solicitar estudios de imágenes por resonancia magnética (RM).

F. pruebas diagnósticas Sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

III. De Gestión Predeterminada.

una vez que se hace el diagnóstico, se debe seguir la estadificación del tumor., Esto incluye un examen cuidadoso de las lesiones cutáneas y la evaluación de la afectación de los ganglios linfáticos y otros órganos mediante estudios de imágenes. También se pueden obtener biopsias de ganglios linfáticos y, en raras ocasiones, de médula ósea en casos avanzados.

el manejo posteriormente depende del grado de afectación de la enfermedad.

A. gestión inmediata.

La MF es un linfoma No Hodgkin de células T de crecimiento lento y, por lo general, no necesita tratamiento inmediato. Antes de iniciar el tratamiento debe completarse un estudio detallado., Las decisiones de tratamiento y manejo de MF deben tomarse en consulta con expertos en hematología/oncología y dermatología.

En raras ocasiones, la MF puede presentar complicaciones como neumonía o septicemia (por infecciones de la piel asociadas con deficiencia inmune) o insuficiencia cardiovascular. El tratamiento de las complicaciones debe iniciarse inmediatamente.

B. consejos de examen físico para guiar el manejo.

los médicos deben controlar los cambios en las lesiones cutáneas y linfadenopatía después de iniciar el tratamiento., Si se estableció compromiso de los órganos internos durante la estadificación, se debe realizar un seguimiento minucioso mediante estudios de imágenes.

es importante saber que la terapia tópica como la mostaza nitrogenada y los corticosteroides pueden exacerbar el prurito después de iniciar el tratamiento.

Se sabe que la histona deacetilasa (Romedepsis y vorinostat) causa cambios en la onda ST/T y el QT en el electrocardiograma y necesita una monitorización frecuente del electrocardiograma cuando se infunde.

C. pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el manejo.,

durante el tratamiento con retinoides sistémicos, deben monitorizarse estrechamente los análisis de lípidos y las pruebas de función tiroidea. Gemfibrozil se debe evitar debido a los efectos secundarios conocidos de la terapia combinada; las tabletas del aceite de pescado se pueden utilizar en su lugar. Algunos autores también han documentado toxicidades hepáticas asociadas con la administración de retinodis, y las pruebas de función hepática (PFH) también deben monitorizarse en estos pacientes.

Romedepsis y vorinostat, histona deacetilasa también se sabe que causan discrasias sanguíneas, ondas ST / T y cambios en el QT en el EKG y los efectos secundarios GI., En estos pacientes, antes de iniciar la perfusión es necesario obtener un electrocardiograma basal, un panel metabólico completo (CMP) y un hemograma completo.

durante el tratamiento con metotrexato deben monitorizarse las pruebas de función pulmonar y el panel metabólico completo (incluyendo la función hepática y renal).

D. gestión a largo plazo.

los detalles sobre el tratamiento de la MF están fuera del alcance de este capítulo y deben ser desarrollados junto con un experto en Hematología/Oncología., Brevemente, la enfermedad localizada se puede tratar con quimioterapia tópica (mostaza nitrogenada o carmustina), corticosteroides tópicos (generalmente utilizados como tratamiento adicional), terapia de haz de electrones de la piel total (TSEBT) para el área localizada y fototerapia (UVB o PUVA).

la enfermedad extensa se trata con uno o una combinación de cualquiera de los siguientes: terapia total de haz de electrones cutáneos (TSEBT), retinoide sistémico, interferón, inhibidores de histona deacetilasa, Diftitox de Denileucina, fotoquimioterapia extracorpórea (ECP, fotoferesis) y quimioterapia sistémica., Por lo general, el tratamiento continúa hasta que las lesiones cutáneas se resuelven. En algunos casos, la duración del tratamiento que varía de 3-5 años a indefinida está documentada en la literatura.

E. trampas comunes y efectos secundarios del manejo.

durante un período de tiempo, los linfocitos pueden perder su predilección por la epidermis, y pueden dirigirse a la dermis, los ganglios linfáticos y otros órganos, convirtiendo la MF en una leucemia más agresiva y resistente. A veces, La MF puede experimentar una transformación de células grandes (células anaplásicas o inmunoblastos) asociada con un pronóstico peor.,

La Romedepsis y el vorinostat son inhibidores potentes del sistema enzimático CYP y pueden conducir a toxicidades graves de medicamentos que son metabolizados por enzimas CYP similares.

El tratamiento con retinoides sistémicos se asocia con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, anomalías tiroideas e hepáticas, que requieren reemplazo de hormona tiroidea y tratamiento hipolipemiante durante el manejo.

Los glucocorticoides Ultra potentes no deben usarse en la cara y el cuello, ya que estas áreas son susceptibles a complicaciones inducidas por esteroides., Además, el uso de esteroides durante períodos prolongados de tiempo se asocia con la descomposición de la piel y las infecciones cutáneas.

la mostaza nitrogenada se asocia comúnmente con reacciones alérgicas de la piel, y la carmustina puede provocar hiperpigmentación de la piel.

La fototerapia se asocia con la quemazón aguda de la piel y se ha demostrado que aumenta las posibilidades de otros cánceres de piel si se usa durante períodos más largos de tiempo.

Se sabe que el tratamiento con interferón se asocia a síntomas pseudogripales.,

Denileukin diftitox se asocia con múltiples efectos secundarios, incluyendo arritmias cardíacas, disfunción hepática, mialgia, síntomas similares a la gripe y síndrome de fuga capilar (una condición médica rara en la que la extravasación de líquido a través de los capilares desde la sangre hasta el espacio intersticial resulta en hipotensión, edema e insuficiencia multiorgánica).

finalmente, la quimioterapia sistémica se relaciona con efectos secundarios gastrointestinales y mielosupresión; el metotrexato puede causar toxicidad pulmonar, hepática y renal., Durante el tratamiento deben monitorizarse las pruebas de función pulmonar, las pruebas de función hepática y el panel renal.

la doxorrubicina liposomal Pegilada se asocia con trastornos sanguíneos y eritrodisestesias palmo-plantares (sensación dolorosa en las palmas y plantas de los pies, asociada con sensibilidad o hinchazón).

IV. Manejo con comorbilidades.

La dosis de metotrexato debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.

B. Insuficiencia Hepática.

La dosis de metotrexato debe reducirse en pacientes con disfunción hepática.

C. insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica.,

La Romedepsis y vorinostat pueden prolongar el QTc; se deben perfundir cuidadosamente en pacientes con insuficiencia cardíaca subyacente.