revisión de la Literatura

Estudio de selección

Una primera búsqueda bibliográfica en base de datos PubMed con las palabras clave indicada en los Métodos que se muestran 97 entradas. Después de eliminar duplicados, quedaron 46 artículos que fueron preseleccionados mediante el cribado de sus resúmenes., Durante la ronda de preselección, se excluyeron dos artículos porque no se publicaron en inglés (italiano, turco) y se eliminaron otros 12 artículos porque no describían MOT. De estos 12 reportes excluidos, 11 representaron casos de MOP y uno reportó sobre el síndrome de Carey-Fineman-Ziter. Subsequently, 32 full-length articles were selected of which one was further excluded because of not detailing MOT., La selección de las referencias de estos 31 artículos seleccionados condujo a la inclusión adicional de 38 Artículos de los cuales cuatro fueron rechazados nuevamente debido a la publicación en el idioma nacional (alemán: 2, Japonés: 1, Ruso: 1), no describiendo MOT (n = 4), o falta de disponibilidad (n = 2). El modo de búsqueda de la literatura fue resumido en la Fig. 1.

análisis de datos de la literatura registrada para MOT de los músculos masticatorios según Prisma-Guidelines

como resultado final, fue posible proporcionar 59 artículos reportando alrededor de 63 casos de mot de los músculos masticatorios en este estudio. Las características del estudio de los artículos incluidos se describen en la Tabla 2.,

resultados de los estudios individuales

prevalencia de género y edad

En general, se notificaron 63 pacientes con se analizaron 25 pacientes de sexo femenino y 37 de sexo masculino. No se indicó el sexo de un paciente. Por lo tanto, aproximadamente dos de cada tres pacientes eran hombres. La edad varió de 10 a 73 años en el grupo de mujeres (Media: 38,6 años)., En el grupo masculino la edad varió de 21 a 68 años (media: 37,4 años).

músculo afectado

el músculo afectado más frecuente fue el músculo masetero, que fue golpeado 35 veces (lado izquierdo: 23 veces, lado derecho: 11 veces, lado desconocido: 1 vez). El músculo temporal estaba preocupado 22 veces (lado izquierdo: 14 veces, lado derecho: 8 veces) seguido por el músculo pterigoideo medial con 21 casos (lado izquierdo: 12 veces, lado derecho: 9 veces). El músculo pterigoideo lateral fue afectado 12 veces (lado izquierdo: 8 veces, lado derecho: 4). En18 casos más de un solo músculo fue golpeado por MOT.,

síntomas clínicos

los síntomas clínicos más reportados de MOT fueron trismo (n = 54), seguido de hinchazón (n = 17) y dolor (n = 13). La parálisis Facial se describió en un caso, mientras que se informó de que tres casos carecían de síntomas clínicos. El trismo varió de 0 a 15 mm (Media: 7,3 mm).

Tipo de trauma

como evento desencadenante, los accidentes cerebrovasculares o caídas se notificaron con mayor frecuencia (n = 21), mientras que en 12 casos se desconocía un evento desencadenante., Los accidentes automovilísticos parecieron ser la razón de cinco casos de MOT, pero el desarrollo de MOT debido a procedimientos dentales como extracción dental (n = 7), bloqueo del nervio mandibular (n = 4), terapia de periodontitis (n = 1), o como resultado de la inyección de alcohol en el nervio alveolar (n = 2) también se describieron. MOT como una complicación de la infección de la muela del juicio se informó en tres casos. Además, se publicó la aparición de MOT como consecuencia de postfractura (n = 3), herida de bala (n = 2), herida perforante (n = 1), lesión causada por una concha (n = 1) y después de intubar a un paciente durante 4 semanas (n = 1).,

intervalo de tiempo entre el trauma y el tratamiento

los intervalos de tiempo entre el trauma y el tratamiento no se abordaron en 13 casos, mientras que en dos informes no se inició tratamiento. En 48 casos, se reportaron intervalos de tiempo, que variaron de 3 semanas a 25 años, con un tiempo promedio de 31 meses.

tratamiento

el tratamiento descrito con mayor frecuencia para la MOT fue la escisión quirúrgica (n = 23) seguida de cirugía y fisioterapia (n = 22)., Además de cirugía, injertos de interposición y fisioterapia fueron realizados por cinco autores, interponato con silástico y fisioterapia fue reportado en un caso, mientras que otro autor describió interponato con silástico, fisioterapia y administración de fármacos usando diodronel. Didronel fue administrado además de la cirugía según un informe. En un caso también se notificó el uso de dermalgraft en combinación con escisión quirúrgica., El uso de radiación y cirugía en combinación con terapia física y administración de medicamentos con indometacina y etidronato se publicó además en un caso. En cuatro casos se realizó fisioterapia exclusiva, mientras que en dos casos no se indicó tratamiento. Fueron necesarias múltiples cirugías en 9 pacientes. Dos pacientes no recibieron ningún tratamiento.

resultado clínico: no recurrencia

en 41 casos, no se notificó recurrencia después de la primera cirugía., Diecinueve de estos 41 casos fueron tratados con una combinación de cirugía y fisioterapia, mientras que 20 de 41 casos fueron sometidos exclusivamente a cirugía. Un paciente fue tratado con cirugía en combinación con terapia física y farmacológica, mientras que otro paciente fue tratado con cirugía en combinación con interponato y Terapia Física. Por el contrario, la recurrencia tuvo lugar en 11 casos, mientras que no se realizó ningún tratamiento o el desenlace no se describió en 11 casos.

resultado clínico: recurrencia

se notificó recurrencia en un total de 11 casos., En 7 de estos casos se realizaron múltiples cirugías que detuvieron cualquier recurrencia posterior. En cuatro informes, el tratamiento infructuoso del MOT dificultó el análisis de recurrencia.

resultado clínico: recurrencia en correlación con el tiempo de tratamiento

para evaluar el resultado clínico «recurrencia» en correlación con el tiempo de tratamiento, se definieron dos grupos. En el primer grupo, la cirugía se realizó menos de 6 meses después del trauma (n = 21). En este grupo se reportaron cinco casos con recurrencia. En el segundo grupo, el intervalo entre el trauma y el tratamiento fue superior a 6 meses (n = 27)., En el presente también se produjeron cinco casos con recidiva clínica. En un caso de recidiva no se indicó intervalo entre el trauma y el tratamiento. En un total de 13 informes, no se observó el intervalo entre el trauma y el tratamiento y en dos casos no se inició ningún tratamiento.

resultado clínico: recurrencia en correlación con el tipo de tratamiento

se encontró recurrencia después del primer tratamiento en 3 casos en los que solo se realizó cirugía. La cirugía en combinación con fisioterapia condujo a 3 casos de recidiva., La cirugía en combinación con la almohadilla grasa y la fisioterapia condujo a la recidiva en dos informes, mientras que la recidiva también ocurrió en un paciente que fue tratado con cirugía en combinación con diodronel. También se notificó recidiva durante el tratamiento con cirugía en combinación con radiación, indometacina, diodronel y fisioterapia, así como cirugía con interponato silástico, diodronel y fisioterapia.,

resultado clínico: desarrollo de apertura incisal máxima (MIO)

en el grupo de pacientes tratados con éxito, 20 autores informaron sobre el desarrollo de MIO antes y después del tratamiento. El MIO varió de 15 a 49 mm de longitud con una media de 29,6 mm. solo la fisioterapia (n = 1) produjo un MIO de 20 mm de largo. La cirugía en combinación con la almohadilla grasa (n = 3) resultó en un MIO de 28,6 mm de longitud (rango: 23 mm–38 mm), mientras que el MIO de los pacientes con cirugía en combinación con fisioterapia (n = 12) mostró un MIO de 27,2 mm de longitud (rango: 15 mm–49 mm). La cirugía sola (n = 4) produjo un MIO de 31.,Longitud de 3 mm (Rango: 30 mm-35 mm).

riesgo de sesgo dentro de los estudios

en general, el riesgo de sesgo fue considerado bajo, ya que la mayoría de los reportes de casos fueron descritos de acuerdo con la lista de verificación. Solo 2 estudios mostraron un porcentaje de respuesta positiva inferior al 60% (suplemento 1).

Clinical documentation system screening

tras la búsqueda en el clinical documentation system Del Hospital Universitario de Münster solo se pudo recuperar una entrada autogenerada para MOT.,

caso clínico reportado por los autores

Un varón de 28 años fue remitido a nuestra clínica de Cirugía cráneo-Maxilofacial con trismo en marzo de 2016. El paciente no pudo abrir ni cerrar la boca y, además, no pudo sobresalir ni producir una excursión lateral. Así que poseía una abertura bucal interincisal de 5 mm. el paciente indicó que se sometió a una terapia de llenado en la mandíbula molar derecha por su dentista hace 7 meses. Según la terapia se realizó un bloqueo del nervio mandibular derecho. Cuatro semanas después el paciente desarrolló trismo., His dentist described oral antibiosis and physical examination. Sin embargo, no se observó mejoría clínica. Por lo tanto, el paciente fue derivado a una clínica de Cirugía cráneo-Maxilofacial donde se estableció el diagnóstico de pericoronitis del tercer molar inferior derecho. La extracción del tercer molar superior e inferior derecho y la apertura bucal forzada se realizaron bajo anestesia general. Posteriormente, el trismo desapareció pero reapareció 2 semanas después. Debido a esta recaída, se realizó coronoidectomía en el lado derecho., En consecuencia, el trismo desapareció, pero una recaída volvió a ocurrir unas semanas más tarde. Se realizó una tomografía computarizada (TC) multicorte de la cabeza y la TC reveló una calcificación del músculo pterigoideo medial derecho (Fig. 2). Debido al diagnóstico dado de MOT del pterigoideo medial derecho, el paciente fue finalmente remitido a la Clínica de Cirugía cráneo-Maxilofacial de la Universidad de Münster. Para excluir el MOP, derivamos al paciente al Departamento de Genética Humana., De hecho, se podía excluir la MOP y también todos los resultados de las pruebas de laboratorio estaban dentro de los límites normales, incluidos los valores resultantes para las mediciones de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea. Por lo tanto, decidimos realizar una cirugía renovada 6 meses después de la última intervención quirúrgica. La radiación preoperatoria se realizó con 6 Gy como radiación de dosis única. La escisión quirúrgica del músculo pterigoideo medial derecho osificado se realizó mediante el acceso combinado intra y extraoral bajo anestesia general. Durante esta intervención, se pudo extirpar la masa ósea sólida (Fig. 3)., El análisis histopatológico confirmó el diagnóstico de MOT (Fig. 4). La fisioterapia se inició 2 días después de la cirugía y 1 semana después de la intervención quirúrgica el paciente pudo ser dado de alta. La aplicación postoperatoria a largo plazo de ibuprofeno 400 mg se realizó durante 2 semanas. En este momento, el MIO alcanzó los 23 mm de longitud. El paciente fue instruido para realizar fisioterapia intensiva con un aparato de ortodoncia funcional, El Llamado «Jeckel-spreader», para ejercitar la apertura de la boca. Este dispositivo sirve para la movilización de los músculos masticatorios., Dos semanas más tarde, el MIO todavía producía 25 mm de longitud. A partir de entonces, el paciente dejó la terapia física usando el «Jeckel-spreader» contra nuestra recomendación. En consecuencia, el MIO disminuyó a 10 mm de longitud. Por lo tanto, se aconsejó al paciente que reiniciara la terapia física, pero declinó. Se realizó una tomografía digital de volumen (TVP) que reveló una nueva calcificación (Fig. 5). Seis meses después de la cirugía, MIO exhibió una longitud de aproximadamente 8 mm. esto permitió al paciente comer, realizar y hacer una pequeña excursión lateral.

Cone beam scan showing calcification of the right medial pterygoid

Piece of the excised solid bone mass

Microscopic image of lesion demonstrating sclerotic, solid and cancellous bone with fatty bone marrow. (HE, magnification: 10-fold)

Digital volume tomography showing recurrence of calcification

We have derived a decision tree for diagnosis and treatement of MOT (Fig. 6).,

Decision tree for diagnosis and treatement of myositis ossificans traumatica

Discussion

The pathogenesis of MOT has not been finally clarified., En 1924, Carey ya enumeró cuatro teorías principales para el desarrollo de MOT: 1) desplazamiento de fragmentos óseos en tejido blando y hematoma con proliferación subsecuente; 2) desprendimiento de fragmentos periosteales en tejido circundante con proliferación de células osteoprogenitoras; 3) migración de células osteoprogenitoras subperiostales en tejido blando circundante a través de perforaciones periósticas inducidas por trauma; 4) diferenciación de células extraóseas expuestas a proteínas morfogénicas óseas., Los resultados del presente estudio confirman la suposición de que múltiples procesos conducen al desarrollo de MOT. Si un evento desencadenante está presente, su naturaleza parece ser demasiado heterogénea de caso en caso para apoyar la teoría de una sola causa iniciadora. En 12 de los casos aquí resumidos, no se identificó ningún evento traumático desencadenante específico (miositis osificante idiopática). Sin embargo, parece que lesiones traumáticas menores inadvertidas por estos pacientes podrían ser una posible causa. Según Torres, la intensidad del trauma puede no estar relacionada con la ocurrencia de MT., Esta declaración podría explicar por qué no se han reportado casos de MOT en individuos que practican el deporte del boxeo en la literatura hasta el momento. Estos casos se esperarían debido a los golpes que ocurren regularmente en la cara y los músculos masticatorios (especialmente los músculos maseteros y temporales) de los boxeadores. Por otro lado, una relación entre la cirugía dental y la aparición de MOT parece obvia., Hay 7 reportes de casos de MOT con extracción dental previa, aunque no es posible diferenciar completamente si la extracción o la anestesia dental en el contexto con la extracción representa el evento desencadenante. Este último como causa de MOT fue reportado en cuatro casos . El bloqueo Mandibular según lo reportado por Trautmann, así como en nuestro caso reportado, podría ser un factor desencadenante más posible para MOT. Por lo tanto la anestesia local no puede ser excluida como causa de MOT que ocurre después del tratamiento periodontal, tampoco ., Además, se han publicado tres casos de MOT después de una infección repetitiva de muelas del juicio . Esto representaría una indicación adicional que requiere la eliminación quirúrgica de las muelas del juicio si no se espera una colocación normal en la fila de dientes.

El trismo es el síntoma más frecuentemente observado de MOT en los músculos masticatorios que también se presentó en nuestro caso. En este sentido, la MTD debe ser considerada en el diagnóstico diferencial en caso de trismo persistente sin una causa clínicamente manifiesta., En tales casos, se esperan hallazgos radiográficos solo 3-6 semanas después de la aparición de los síntomas clínicos .

hasta ahora, los pacientes masculinos han sido considerados como el principal grupo de riesgo de desarrollar MOT de los músculos masticatorios con una relación hombre/mujer de 2,4/1 . Sin embargo, nuestro análisis de datos demostró una diferencia específica de género en menor medida con una relación hombre/mujer de aproximadamente 1,5/1. Desde Sin embargo MOT se ha relacionado con frecuencia a traumas(e. g., fractura, golpe) una posible explicación podría ser: los hombres podrían haber experimentado traumas más a menudo que las mujeres y por lo tanto también sufren más a menudo de MOT. De particular interés es la visión de los casos de MOT que se producen después del tratamiento dental, en los que más mujeres (n = 9) se vieron afectadas que hombres (n = 6). Esto significa prevalencia para pacientes del sexo femenino de MOT de la musculatura masticatoria en el contexto del tratamiento dental con una relación de 1,5 / 1.

en la mayoría de los casos de MOT de los músculos masticatorios el músculo masetero es el más afectado ., Sin embargo, esto no es cierto para los casos de MOT que ocurren después del tratamiento dental. De estos casos (n = 10), el 66% afectaba al músculo pterigoideo medial. Dado el riesgo potencial de dañar este músculo en el contexto de un bloqueo del nervio mandibular, la anestesia dental local parece ser la causa de MOT aquí, como potencialmente en nuestro caso. Si el paciente tiene que ser informado sobre esta complicación extremadamente rara sigue siendo cuestionable en vista de la gran cantidad de anestesia dental local administrada diariamente. Por otro lado las consecuencias representan un deterioro grave para el paciente., Sin embargo, la MTD debe ser considerada en el diagnóstico diferencial en los casos de trismo resistente a la terapia que se desarrolla en las semanas posteriores a la anestesia local.

generalmente, se recomienda la escisión del músculo afectado como tratamiento de elección . Sin embargo, hay diferentes opiniones sobre el momento en que debe realizarse la escisión y sobre posibles medidas adicionales, como el uso de materiales interposicionales, el tratamiento con medicamentos o la fisioterapia., Algunos autores recomendaron que la escisión y el uso de material interposicional se realizaran después de la maduración completa, alrededor de 6 a 12 meses después de los síntomas iniciales. En cambio, otros autores prefirieron la escisión en una etapa temprana . Hubo cinco recaídas, tanto en el grupo de escisión temprana (tratamiento menos de seis meses después de los primeros síntomas), como en el grupo de escisión en una etapa posterior (tratamiento más de seis meses después de los primeros síntomas)., Sin embargo, el grupo con intervención en un momento posterior incluyó 27 casos que fue algo mayor que el grupo de intervención temprana (n = 21). Sin embargo, no es posible hacer una recomendación clara para el momento ideal de la intervención quirúrgica con base en estos datos.

mientras que algunos autores sugirieron fisioterapia agresiva después de la escisión quirúrgica , otros desaconsejaron este procedimiento . Temían que la fisioterapia estimulara la formación ósea con la consecuencia de la exacerbación de la MOT., De los 22 casos notificados sometidos a escisión combinada con fisioterapia, 3 casos recayeron. En el grupo de 23 pacientes que solo se sometieron a escisión sin fisioterapia también hubo 3 recaídas. En consecuencia, no se encontró diferencia en la tasa de recidiva dependiendo de la fisioterapia.

además de la escisión, − con o sin fisioterapia, se ha propuesto el uso de materiales interposicionales o fármacos, como etidronato o ibuprofeno., A menudo, estas medidas adicionales se aplicaron en casos clínicos con recidivas múltiples, por lo que no se puede evaluar de manera concluyente el beneficio del tratamiento adicional.

la principal limitación de esta revisión es la rareza de la condición evaluada, lo que resulta en la falta de fuentes de investigación que puedan ofrecer información confiable basada en la evidencia. En este sentido, todos los estudios seleccionados para esta revisión fueron informes de casos, lo que dificultó un análisis más profundo del riesgo de sesgo de cada estudio. Sin embargo, el presente estudio tuvo como objetivo ofrecer una decisión guía para el manejo y diagnóstico de la MTD., Además, el caso relatado describe la experiencia clínica de los autores con respecto a esta condición y muestra una opción de tratamiento para los pacientes con tmp.