El nuevo sistema de pago está diseñado para compensar a los proveedores por cuidar a pacientes gravemente enfermos.

no todos pueden ser ganadores. Queda por ver quién se beneficiará y quién no de los cambios en el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG). A partir del 31 de octubre, los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) reemplazaron los 538 DRG con 745 nuevos DRG de severidad de Medicare (MS-DRG)., «El nuevo sistema fue diseñado originalmente para reconocer y reembolsar de manera más adecuada a los hospitales que tratan a pacientes gravemente enfermos», dice Karen Barrow, vicepresidenta de soluciones clínicas y desarrollo comercial de Amerinet Inc. «Aunque esto parece un medio justo y equitativo para el reembolso, el conjunto de dólares de reembolso total no está aumentando, lo que significa que habrá ganadores y perdedores a medida que los dólares se redistribuyan bajo el nuevo sistema.,»

a algunos expertos les preocupa que el sistema original no tuviera en cuenta adecuadamente las variaciones en la gravedad de los casos de pacientes dentro de cada categoría de GRD, o la costosa tecnología necesaria para tratar a las personas gravemente enfermas. El temor era que los hospitales especializados de propiedad médica renunciaran a los pacientes gravemente enfermos de Medicare por los menos graves dentro de un grupo relacionado con el diagnóstico. Al mismo tiempo, el viejo sistema habría llevado a reducciones en los pagos a los hospitales por procedimientos intensivos en tecnología en un 10 o 15 por ciento.,

el sistema revisado se basa en grupos existentes relacionados con el diagnóstico, que han sido redefinidos para diferenciar la utilización de diferentes tratamientos médicos o quirúrgicos. «Se proyecta que el nuevo sistema DRG aumentará los pagos en un 3.3 por ciento», dice Barrow. «, CMS es un sistema neutral en el presupuesto. Los pagos para algunos GRD aumentarán, mientras que otros disminuirán. Potencialmente, aquellos hospitales que tratan a pacientes más gravemente enfermos verán aumentos, mientras que aquellos que atienden a pacientes menos gravemente enfermos verán disminuciones», agrega.

¿Quién pagará?,los IDN pueden cuestionar si solo Medicare y Medicaid reconocerán MS-DRG, o si los pagadores que no son de Medicare también los adoptarán. «Los pagadores comerciales se están volviendo cada vez más reacios a reembolsar por los mismos procedimientos y diagnósticos que Medicare, pero a tasas sustancialmente más altas», dice Barrow. «No es un sistema de reembolso equitativo cuando los pagadores comerciales están obligados a subsidiar un sistema fallido de Medicare neutral en el presupuesto.,»

además, a medida que algunos pagadores comerciales continúan reembolsando a tasas más altas, los pacientes que pagan por sí mismos tendrán que asumir más costos de su bolsillo para su atención médica, dice Barrows. «A medida que los consumidores sean cada vez más conscientes de la disparidad entre Medicare y los terceros pagadores, la demanda de conocer el costo de los servicios aumentará», dice. «Los consumidores de atención médica que pagan van a querer un sistema de precios justo, y comprarán en su negocio servicios de calidad y rentables.»

a medida que más consumidores aprenden de la brecha entre lo que algunos pacientes deben pagar vs., lo que los hospitales están cobrando, Barrow predice que la industria será testigo de un cambio a un sistema MS-DRG basado en costos. Además,» se necesitará un precio racional de los productos y servicios para disipar las preocupaciones de la comunidad y la posible regulación gubernamental», dice. «El problema de precios persistirá hasta que los cargos hospitalarios se basen en costos reales o precios de mercado.»

¿Qué significa esto para la contratación de IPP?
algunos profesionales de contratación pueden encontrar que sus médicos tienen una idea errónea de cómo su centro será reembolsado por diferentes procedimientos., «Históricamente, los fabricantes de dispositivos han hecho declaraciones amplias y caracterizaciones de los cambios de reembolso a los médicos de una manera engañosa o totalmente engañosa», dice Barrow. La educación y la comunicación por parte de los profesionales de contratación serán clave para garantizar que los médicos comprendan plenamente el impacto del nuevo sistema MS-DRG.

«Me reuní con un grupo de 30 médicos ortopédicos en una gran IDN», dice Barrow. «Su percepción era que los hospitales van a recibir un aumento sustancial en el reembolso de las articulaciones totales., Pero, bajo el nuevo sistema MS-DRG, los reembolsos realmente cambiarán, dependiendo del tipo de agudeza del paciente.

«un paciente relativamente sano que calificaría para un dispositivo de gama alta/costoso probablemente se le asignaría un DRG de menor pago. Sin embargo, a un paciente más enfermo con problemas de comorbilidad probablemente se le asignaría un DRG de mayor pago, pero puede que ni siquiera califique para un procedimiento quirúrgico electivo debido a los riesgos de la anestesia», continúa. Los profesionales de la contratación tendrán que » recopilar y comparar datos mediante la creación de indicadores clave de rendimiento para medir el rendimiento de la cadena de suministro.,»Estos datos serán esenciales para establecer y mantener las relaciones médicas necesarias para negociar los mejores contratos con los proveedores, agrega.

«mientras el gobierno federal opere un sistema neutral en el presupuesto, las revisiones se realizarán próximamente», dice Barrow. Para los IDN, esto significa mantenerse informado e implementar planes de acción basados en datos para abordar estos cambios.