La Organización Mundial de la salud situó el trastorno bipolar entre las diez principales causas de discapacidad en todo el mundo, debido no solo a su deterioro funcional, sino también a su mayor morbilidad y mortalidad médicas. El aumento de la tasa de suicidio, el acceso deficiente a la atención médica, los malos hábitos de salud y los efectos secundarios de los medicamentos contribuyen al aumento de la morbilidad y la mortalidad., Sin embargo, los principales contribuyentes al exceso de mortalidad son las patologías cardiovasculares (1), Un hallazgo ya destacado por Derby en 1933 en una cohorte de pacientes maniaco-depresivos ingresados en un hospital general. Los factores de riesgo Cardiovascular, como la obesidad, la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) (2) y los trastornos lipídicos, están altamente aumentados en el trastorno bipolar., Entre ellos, las anormalidades glucémicas son el hallazgo más repetido, teniendo en cuenta que desde el inicio del siglo 20, varios autores habían planteado la atención hacia una relación inesperada entre la enfermedad manicdepresiva y el metabolismo de la glucosa (3)., Además, la prevalencia de DMT2 en trastornos bipolares oscila entre el 8 y el 17%, triplicándose en comparación con la población general y los pacientes bipolares con DMT2 comórbida pueden tener un curso más grave de la enfermedad psiquiátrica (mayor número de episodios depresivos y maníacos, más hospitalizaciones y suicidios) y refractariedad al tratamiento., Además, los estudios sobre alteraciones metabólicas en familiares de trastorno bipolar y psicosis no afectiva han descrito un mayor riesgo de desarrollar anormalidades de glucosa, añadiendo más antecedentes científicos a la relación inesperada. Sin embargo, el tratamiento farmacológico, incluyendo tanto agentes antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del Estado de ánimo, puede haber confundido esta relación.,
los estudios realizados en la era pre-antipsicótica, describieron una alta prevalencia de anormalidades de glucosa en pacientes diagnosticados con enfermedad maníaco-depresiva (3), sugiriendo que incluso antes del uso de medicamentos psicotrópicos, los pacientes bipolares mostraron una regulación perturbada en la homeostasis del metabolismo de la glucosa, un factor clave para desarrollar DMT2 a lo largo de los años y para aumentar el riesgo de mortalidad a través de diferentes patologías cardiovasculares (i.e., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular)., Sin embargo, la falta de homogeneidad de la metodología psiquiátrica y endocrinológica podría haber sesgado esos hallazgos. De hecho, a diferencia de los pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves, no se ha realizado ningún estudio en pacientes bipolares sin tratamiento previo para probar la hipótesis de que las anomalías de glucosa se pueden encontrar en esos pacientes con más frecuencia que en la población general.,
ahora, los datos preliminares relativos a 7 pacientes con dsmiv-TR bipolar I no tratados previamente y sometidos a una prueba oral de tolerancia a la glucosa sugieren que el trastorno bipolar puede estar altamente asociado con un metabolismo anormal de la glucosa independientemente de la farmacoterapia. Los pacientes fueron evaluados en el momento de su primer contacto clínico por síntomas psicóticos en un hospital Académico general. Los pacientes fueron clasificados inicialmente como primer episodio de psicosis no afectiva, pero su diagnóstico fue cambiado durante un año para un diagnóstico afectivo, es decir, trastorno bipolar tipo I., Todos los sujetos dieron su consentimiento informado para participar en el estudio, que se llevó a cabo bajo la supervisión de los respectivos comités de ética del hospital de los autores, y provenía de un estudio más amplio de anomalías metabólicas y desregulación de la glucosa en trastornos neuropsiquiátricos (4). Los resultados después de un ayuno nocturno mostraron una alta incidencia de anomalías en el metabolismo de la glucosa, incluyendo alteración de la glucosa en ayunas en dos de siete pacientes y alteración de la tolerancia a la glucosa en seis de siete pacientes., El metabolismo anormal de la glucosa, medido como un aumento de la carga de glucosa de dos horas, refleja que el trastorno bipolar I está asociado con un riesgo elevado de muerte por patologías cardiovasculares y todas las causas, independientemente de otros factores de riesgo conocidos.
nuestros datos y el estado actual del conocimiento sugieren que las anormalidades de glucosa están relacionadas con el diagnóstico de trastorno bipolar antes de que los efectos de los medicamentos y otros factores de confusión hubieran tenido lugar. De hecho, las anomalías de la glucosa son la base del alto número de comorbilidades médicas encontradas en pacientes con trastorno bipolar., El concepto de «carga Alostática» ha recibido considerable atención como explicación teórica de su carga médica. Alostasis es un término que describe una visión multisistémica del peaje fisiológico que se requiere para la adaptación a diferentes situaciones; estos procesos son adaptativos a circunstancias internas o externas y por lo tanto mantienen la homeostasis del organismo., Sin embargo, cuando las cargas adicionales aparecen puntiagudas o con el tiempo (los mecanismos adaptativos se activan repetidamente), la respuesta alostática se vuelve excesiva o ineficiente y el organismo desarrolla una carga alostática (sobrecarga) que puede dirigir a respuestas anormales a través de la disfunción de la insulina como T2DM, hipertensión o arteriosclerosis (5).
la fisiopatología que subyace a la Asociación del trastorno bipolar con la DMT2 o anormalidades de la glucosa está lejos de ser entendida, pero se han desarrollado varias explicaciones a lo largo del tiempo., Estos incluyen posibles procesos fisiopatológicos comunes, vínculos genéticos y epigenéticos, y factores ambientales.
la desregulación en el eje hipotalámico–hipofisario–suprarrenal es un hallazgo altamente consistente que explicaría a través de alteraciones del cortisol las anormalidades en la homeostasis de la glucosa, el aumento de la deposición de grasa corporal y la aterosclerosis, aunque en nuestra muestra el valor del cortisol estaba en el rango normal, y en otro estudio bipolar I naïve, fue menor en comparación con los controles emparejados., La disfunción del sistema purinérgico se ha asociado tanto con pacientes bipolares naïve (6) como con DMT2, ya que las purinas desempeñan un papel crucial en la homeostasis energética y la neurorregulación. De hecho, Kraepelin ya describió en 1921 una asociación entre el ácido úrico y la enfermedad maníaco-depresiva. La evidencia también implica disfunción mitocondrial, alteración del metabolismo de los fosfolípidos y transducción de señales relacionadas con los ácidos grasos, y desregulación de la glucógeno sintasa quinasa-3, en los procesos fisiopatológicos comunes que subyacen al trastorno bipolar y a la DMT2 (2)., Se han descrito anomalías genéticas comunes y loci de susceptibilidad compartida entre la DMT2 y el trastorno bipolar; sin embargo, los estudios de asociación genética no han arrojado resultados concluyentes.
sin embargo, queremos destacar la fisiología de los procesos ambientales tempranos (7) y su programación epigenética en el desarrollo de alteraciones metabólicas. El trastorno Bipolar, a partir de un modelo de entorno genético, se asocia no solo con el riesgo familiar, sino también con un cierto número de factores ambientales tempranos., Los problemas relacionados con el nacimiento y la gestación parecen ser factores de riesgo tanto para el trastorno bipolar como para la diabetes, siendo el bajo peso al nacer el ejemplo más notable, lo que sugiere cambios neurobiológicos adaptativos que podrían ser la base de ambas patologías. Los trastornos obstétricos, prenatales y los patrones de crecimiento temprano predicen un mayor riesgo de desarrollar DMT2 (8) y otras patologías cardiovasculares a lo largo del tiempo, a través de vías epigenéticas, un hallazgo que también podría explicar parcialmente parte del mayor riesgo de morbilidad y mortalidad encontrado en pacientes afectados con trastorno bipolar.,
entender la aparición de una enfermedad mental grave no solo como psiquiátrica sino también como una condición médica implicaría un control metabólico independiente del tipo de tratamiento. Por lo tanto, todos los médicos deben ser conscientes de la necesidad de implementar estrategias preventivas primarias en un esfuerzo por reducir la carga médica general y la mortalidad de los pacientes bipolares.