discusión

Hulten,Gelberman et AL6,D’Hoore et AL5 y Tsuge y Nakamura24 estudiaron la incidencia de varianza cubital negativa en pacientes con enfermedad de Kienböck frente a un grupo control. Hulten9 y Gelberman et al6 encontraron que la varianza cubital negativa se correlacionó positivamente con la enfermedad de Kienböck, mientras que D’Hoore et al5 y Tsuge y Nakamura24 no encontraron relación significativa. D’Hoore et al estudiaron pacientes en los que estaba indicado un procedimiento de Darrach y no encontraron aumento en la incidencia de la enfermedad de Kienböck.,5 Antuna Zapico caracterizó el riesgo de varianza cubital negativa describiendo el riesgo de NAV relacionado con la anatomía del hueso lunar y encontró que, en comparación con la varianza cubital neutra y cubital positiva, la varianza cubital negativa mostró la mayor propensión a la fatiga y las fracturas por estrés.2 Schiltenwolf et al compararon las presiones interóseas entre el lunado y el capitado durante el movimiento de la muñeca y encontraron un aumento de 40 mm Hg en la presión interósea del lunado con extensión de la muñeca, indicando que la extensión de la muñeca puede predisponer al lunado a osteonecrosis.,18 Tsuge y Nakamura encontraron menor inclinación radial en pacientes con enfermedad de Kienböck.24 otros investigadores han determinado que existe una relación entre la pendiente del radio (en la proyección de rayos X anteroposterior) y la edad de inicio de la enfermedad de Kienböck, así como las fuerzas transmitidas en el hueso lunar.8,29

Trumble et al23 realizaron procedimientos de alargamiento radial y acortamiento cubital y determinaron que la reducción de la deformación lunaral se maximizaba por 2 mm de alteración de la longitud, con un objetivo de 2 a 3 mm., Después de 4 mm más de alteración de la longitud, no se observó reducción de la deformación sobre el lunado. Horii et al8 mostraron que las alteraciones de longitud radial versus cubital eran matemáticamente equivalentes en términos de la reducción de la deformación y la consiguiente reasignación de fuerzas a lo largo de la mano. La osteotomía de acortamiento Radial realizada en 29 pacientes por Weiss et al28 dio como resultado un 87% de los pacientes con disminución del dolor, aumento del rango de movimiento y no más colapso lunaral, pero no se observó mejoría radiográfica., El mismo procedimiento fue realizado por Rock et al17 en 16 pacientes, y posteriormente 13 pacientes estaban libres de dolor. Se observó un aumento del 20% al 30% en la fuerza de agarre y una mejora de 15° en el rango de movimiento AP. Linscheid3, 16, 20 realizó una osteotomía de alargamiento cubital desde el tercio distal del cúbito hasta la membrana interósea utilizando un injerto óseo de la cresta ilíaca para reemplazar el defecto de alargamiento. La fuerza de agarre postoperatoria mejoró en aproximadamente un 24%, y se reportaron altas tasas de satisfacción del paciente.,

Watanabe et al utilizaron una osteotomía de cierre radial para disminuir la inclinación radial de sus pacientes, redistribuyendo así las cargas axiales del lunado radial al escafoide radial sin aumentar las cargas cubital carpianas.26 Almquist reportó una tasa de satisfacción del 83% con el acortamiento de capital y la fusión de capital-hamate. Los pacientes alcanzaron una fuerza de agarre postoperatoria igual al 80% del lado contralateral.1 Illarramendi et al realizaron descompresiones del núcleo del radio distal en 22 pacientes con enfermedad de Kienböck con varianza cubital positiva / neutra para simular fracturas del radio distal., Dieciséis de los 22 pacientes mejoraron después de este procedimiento; solo 4 presentaron dolor ocasional.10

Watson et al realizaron fusiones de STT en 69 pacientes con enfermedad en estadio IIIB. De estos pacientes, el 46% y el 32% informaron resultados excelentes o buenos, respectivamente. El ochenta y dos por ciento de los pacientes volvieron a sus niveles basales de actividad antes del lesiones, pero debido a una alta incidencia de sinovitis de partículas silásticas, este procedimiento se suspendió y se reemplazó por la técnica de fusión del escafocapitato.,27

para el tratamiento de la enfermedad en estadio IIIB / IV, Nakamura et al recomendaron PRC sobre la fusión STT basándose en la experiencia clínica.13 sin embargo, no se ha demostrado que los resultados de un procedimiento del otro sean estadísticamente diferentes.13 De Smet et al también analizaron los resultados de los pacientes después de la PRC; 13 de 21 pacientes experimentaron dolor postoperatorio cero-leve y 5 informaron dolor severo.4

aunque la mayoría de los cirujanos en nuestra encuesta preferirían un procedimiento de nivelación de articulaciones en una muñeca cubital negativa, 2 preguntas hechas para un tratamiento preferido en un paciente cubital neutro., La descompresión del núcleo del radio Distal se prefirió en la enfermedad en estadio I, pero no se observó un tratamiento favorecido en el estadio II. Esta falta de consenso puede reflejar nuestra falta de comprensión de la causa de la enfermedad de Kienböck. La VBG tiene el atractivo de transferir sangre nueva al lunado; sin embargo, el 33% de los encuestados no usa VBGs. Los que realizaron VBGs prefirieron usar las arterias del cuarto y quinto compartimiento extensor (47%).,

en la enfermedad en estadio IIIA, donde la altura y la alineación carpianas se mantienen a pesar de un lunado fragmentado y colapsado, el 44% de los cirujanos prefirieron un procedimiento de nivelación articular (osteotomía de acortamiento radial), lo que es consistente con estudios que muestran alivio del dolor sin revascularización del lunado.17,28 la enfermedad en Estadio IIIB involucra migración capitada y flexión del escafoides y puede ser difícil de distinguir radiográficamente de la enfermedad en estadio IIIA.7 el tratamiento del cirujano, sin embargo, favorece un procedimiento de rescate (PRC) por un amplio margen (62%).,

El tamaño de nuestra muestra de 338 encuestados fue lo suficientemente grande como para proporcionar diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, solo el 12% de los 2781 cirujanos contactados completaron nuestra encuesta. Esta baja tasa de respuesta limita la validez interna de nuestros hallazgos entre los cirujanos de mano. La mayoría de los encuestados han estado practicando durante 16 a 25 años (33%), mientras que solo el 17% de los encuestados son cirujanos recién practicantes (menos de 5 años). Esto limita la validez externa de nuestros hallazgos a lo largo de diferentes años de experiencia., Nuestras respuestas a la encuesta se limitaron a respuestas predeterminadas, ya que no se permitieron respuestas abiertas. Además, nuestro estudio solo encuestó a miembros activos de la ASSH, y por lo tanto no se obtuvo el aporte de Cirujanos de mano jubilados, miembros no miembros de la ASSH y miembros candidatos de la ASSH.

en conclusión, nuestro estudio demostró que la mayoría de los cirujanos de mano creen que la varianza cubital negativa contribuye en gran medida a la enfermedad de Kienböck y que la técnica VBG más comúnmente preferida utiliza las arterias del cuarto y quinto compartimento extensor., También revelamos una alta aceptación (29%) de la descompresión del núcleo del radio distal en el tratamiento del estadio I. Además, nuestro estudio mostró que la mayoría de los cirujanos de mano prefieren tratar el estadio IIIA con un procedimiento de nivelación de articulaciones y el estadio IIIB con un procedimiento de rescate. Se requiere más investigación para determinar la causa de la enfermedad de Kienböck y modelar adecuadamente las tendencias del tratamiento y los resultados clínicos. La utilización de varios VBG plantea la cuestión de qué técnica es más exitosa, mientras que también se necesita más investigación sobre el éxito de la descompresión del núcleo de radio distal.