el prurito del cuero cabelludo es una condición dermatológica común, pero presenta un desafío en el diagnóstico y el tratamiento. Un estudio epidemiológico francés indicó que el 21,49% de las personas mayores de 15 años tienen picazón en el cuero cabelludo como síntoma, y otra encuesta estadounidense reportó una tasa de casi el 50%.1,2 los trastornos comunes del cuero cabelludo como la dermatitis seborreica (SD), la psoriasis, la tiña capitis y la pediculosis capitis tienen un componente pruriginoso.2,3 Bin Saif y sus colegas categorizan los orígenes de la picazón del cuero cabelludo en dermatológico, neuropático, sistémico y psicogénico.,4 la patogénesis de la picazón en el cuero cabelludo es un tema complejo con una variedad de factores como histaminas, leucotrienos, serotonina y opioides, neuropéptido SP, endotelina-1, tromboxano, prostaglandina, péptido relacionado con la gastrina, péptido relacionado con el gen de calcitonina, citoquinas, cannabinoides y más.4,5 los microorganismos en el cuero cabelludo, especialmente las especies de Malassezia, también median el prurito.2-4
Este artículo de varias partes explorará las afecciones comunes que causan picazón en el cuero cabelludo y cómo tratarlas en un entorno clínico., La Parte I abordará los trastornos dermatológicos inflamatorios,y la Parte II discutirá los trastornos dermatológicos infecciosos, neuropáticos, psicogénicos y sistémicos.
Dermatitis seborreica
Una de las principales afecciones dermatológicas que causan picazón en el cuero cabelludo es de.,4,6 el diagnóstico es sencillo con descamación, eritema y picazón como los signos predominantes de presentación.7,8 alrededor de un tercio a 50% de la población está afectada por MS, que incluye la caspa.7,8 los 3 grupos más afectados son los bebés menores de 3 meses, los adolescentes en la pubertad y los adultos entre 40 y 60 años.8 se debe sospechar de SD en pacientes inmunocomprometidos como SIDA, neoplasias malignas o trasplantes de órganos.8 los pacientes con enfermedad de Parkinson y otros trastornos neurológicos también tienen una tasa de prevalencia más alta.,8
los pilares del tratamiento son los medicamentos antiinflamatorios y antifúngicos tópicos (incluidos el sulfuro de selenio, la piritiona de zinc, el ketoconazol y el ciclopirox).8 el sulfuro de selenio y el zinc se pueden usar como tratamiento de primera línea cuando la SD se encuentra predominantemente en el cuero cabelludo (como la caspa).
la terapia combinada con antiinflamatorios o antifúngicos puede aumentar las tasas de éxito en casos más difíciles.9 una revisión Cochrane reciente determinó que los medicamentos antiinflamatorios tópicos como los esteroides leves (clase I O II) y los inhibidores de la calcineurina controlaban la SD.,7 tanto los antifúngicos como los esteroides produjeron una eliminación efectiva a corto plazo, pero los esteroides fuertes fueron mejores que los azoles para reducir la descamación, el eritema y la picazón.7 sin embargo, otra revisión Cochrane de antifúngicos para la SD encontró que el ketoconazol tuvo un 44% menos de efectos secundarios en comparación con los esteroides, ya que ambos fármacos tuvieron una eficacia equitativa.10
también se utilizan gluconato de litio tópico, metronidazol, alquitrán, fototerapia UV-B y antifúngicos sistémicos (itraconazol y terbinafina).8 la terapia sistémica solo está justificada para la enfermedad refractaria al tratamiento tópico.,8
un pequeño estudio japonés en pacientes afectados por SD o psoriasis determinó que la picazón en el cuero cabelludo puede disminuir con métodos adecuados de lavado del cabello durante más de 12 semanas.11 se proporcionó a los pacientes información detallada sobre el prelavado, el lavado con el champú (4 semanas de champú no antibacteriano, 4 semanas de champú antibacteriano y, finalmente, 4 semanas del champú no antibacteriano original), el enjuague, el uso de acondicionador y el secado.,11 a las 8 y 12 semanas, hubo disminuciones estadísticamente significativas tanto en la descamación como en la picazón, junto con una disminución de la cantidad total de ADN de especies y bacterias de Malassezia en el cuero cabelludo.11 por lo tanto, instruir a los pacientes a lavar el cabello adecuadamente debe ser un componente integral del tratamiento combinado con la terapia farmacéutica.
Psoriasis
La Psoriasis es otra condición dermatológica común en el prurito del cuero cabelludo.4,12 el picor en la psoriasis puede ser un síntoma desconcertante con un aumento de la carga debido a la menor productividad laboral, la mala calidad del sueño y la disminución de la salud emocional12, 13 (Figura 1)., Hasta el 58% de los pacientes con psoriasis pueden tener picazón en el cuero cabelludo.12,14 el diagnóstico de psoriasis suele ser sencillo con pápulas y placas escamosas plateadas características en el cuerpo, generalmente en áreas como el cuero cabelludo, las superficies extensoras y la hendidura intergluteal.El prurito de la psoriasis generalmente se cura con el tratamiento de las lesiones psoriásicas, pero se justifica el tratamiento concomitante del picor.15
la psoriasis leve del cuero cabelludo se trata inicialmente con análogos tópicos de la vitamina D3 y esteroides tópicos de media potencia.,La enfermedad de moderada a grave debe tratarse con corticosteroides potentes con una formulación oclusiva, y posiblemente con fototerapia.Se deben considerar tratamientos sistémicos para la enfermedad refractaria.16 La crema de capsaicina 0.025% se puede usar como tratamiento para la picazón, pero se debe evitar la cara (y los genitales).12 los tratamientos tópicos como inhibidores de calcineurina, salicilatos, pramoxina (anestésico) y crisaborol (eucrisa; un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa 4) son posibles opciones para la picazón.12
actualmente, las terapias sistémicas, especialmente las biológicas, son una parte importante del tratamiento de la psoriasis.,12 la terapia sistémica para la psoriasis está indicada para el prurito de alta intensidad y para lesiones en áreas visibles como el cuero cabelludo.Etanercept (Enbrel), ixekizumab (Taltz), ustekinumab (Stelara) y secukinumab (Cosentyx) son productos biológicos con una reducción media del prurito (utilizando la escala numérica de valoración de la picazón y la escala visual analógica) que oscila entre 3,6 y 5,2.12 una reducción de 4 puntos en la escala numérica de valoración de la picazón durante un período de 12 semanas constituye un verdadero cambio clínico.Etanercept fue el único tratamiento que cayó por debajo de este cambio de 4 puntos., Ixekizumab es posiblemente el mejor para reducir el picor con una eficacia de 5,2, y significativamente mejor que placebo o etanercept.12,19 el inhibidor de la cinasa Janus tofacitinib (Xelijanz) a 10 mg dos veces al día redujo el picor en 4,8 en la escala.La ciclosporina A también produjo una disminución de eosinófilos en la sangre y prurito en la psoriasis.20
mirtazapina en dosis Sub-antidepresivas (7.5-15 mg por noche) puede tratar la picazón psoriásica, particularmente a la hora de acostarse.12 Los antidepresivos, doxepina (10-20 mg 3 veces al día) y paroxetina (20 mg al día) también son posibles opciones.,15 la gabapentina y la pregabalina también son eficaces en el tratamiento de la picazón, pero faltan datos específicos sobre la psoriasis.12,15 finalmente, la fototerapia UV-B de banda estrecha ha demostrado eficacia en el tratamiento de las lesiones psoriásicas del cuero cabelludo y la picazón.12,15 sin embargo, los efectos secundarios comunes de la fototerapia son ardor y picazón, por lo que algunos pacientes pueden no encontrar un beneficio de este tratamiento.13,21 además, el cabello puede actuar como un obstáculo para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo, por lo que puede ser necesaria una exposición cuidadosa y herramientas adecuadas, como un peine láser.,El prurito debe reconocerse como una parte importante del cuadro clínico psoriásico, y el tratamiento debe adaptarse para lograr el control de los síntomas visuales y no visuales.
Xerosis Geriátrica
la población geriátrica tiene una mayor propensión a verse afectada por el prurito.23-26 los datos de 4099 pacientes (edad > 65 años) en un hospital turco durante un período de 5 años indicaron que el prurito afectó al 11,5% de los ingresos.La incidencia de prurito aumentó con la edad con el grupo de 65 a 74 años en un 10,3%, de 75 a 84 años en un 14,9% y mayores de 85 años en un 19,5%.,24 la picazón es mayor en el otoño (menor humedad) y menor en la primavera (mayor humedad).24
un estudio prospectivo de casos y controles de pacientes geriátricos con prurito generalizado idiopático crónico comparado con el grupo étnico y los controles emparejados por edad reveló posibles diferencias en las propiedades biofísicas de la piel.23 pacientes afectados presentaron menor contenido de sebo superficial en la frente y mayor pérdida basal de agua transepidérmica.23 a medida que los individuos envejecen, pierden actividad en las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y la aquaforina-3 (Un importante canal de membrana para la hidratación de la piel).,25,26
La Córneodesmólisis es necesaria para la descamación para reemplazar las células de la piel más antiguas con otras más nuevas de la capa basal.26 la córneodesmólisis inadecuada o lenta se encuentra en la piel xerótica.26 aunque una variedad de trastornos pueden causar picor en los ancianos como sarna, neurogénica, diabetes, enfermedades sistémicas (renal, enfermedad hepática, tiroides), malignidad hematológica, efectos secundarios farmacéuticos, deficiencia de hierro, y más, nos centraremos en el trastorno más común: xerosis.,25 sin embargo, los trastornos que pueden causar xerosis como un factor secundario, como la infección por VIH, la deficiencia nutricional, la enfermedad tiroidea, la diabetes o la malignidad, deben estar en el diferencial.25,26
la población geriátrica debe eliminar los jabones duros, detergentes o suavizantes de telas.25 se debe usar agua tibia para duchas cortas (<10 minutos), y se deben aplicar humectantes después de una ducha.25
Los ungüentos inhiben especialmente la evaporación y ofrecen oclusión e hidratación debido al elevado contenido de lípidos.,25 ammonium lactate 12% lotion and moisturizers act a keratolytic to aid in the corneodesmolysis process.26
Los corticosteroides tópicos también pueden ser útiles, pero deben usarse con cuidado para evitar efectos secundarios como la atrofia dérmica.25,26 los inhibidores tópicos de la calcineurina podrían ser más adecuados para un efecto antiinflamatorio prolongado.25
La Dermatitis atópica puede presentarse en el cuero cabelludo, especialmente en la población pediátrica.27 aunque el prurito es un sello distintivo de la EA, puede ser difícil de delinear en niños menores de 2 años.,27 pápulas jugosas, vesículas y eritema generalmente están presentes en la cara, el tronco y el cuero cabelludo.27 en 1 estudio, se observó cuero cabelludo escamoso en aproximadamente el 39% de los pacientes con EA en el primer año de vida.28 en un estudio de la población china hospitalizada con EA, la afectación del cuero cabelludo se produjo en el 70% de los lactantes (<2 años), el 14,8% de los niños (2-12 años), el 8,3% de los adolescentes (12-18 años) y el 38,9% de los adultos (>18 años).,29
para un subgrupo selecto de pacientes menores de 5 años, es importante evitar posibles factores desencadenantes como la leche de vaca, los huevos, el trigo, la soja y los cacahuetes.27,30 si los pacientes tienen EA recalcitrante o un historial consistente de brotes después de la ingestión de un alimento en particular, entonces se garantiza la evaluación de la alergia alimentaria.30 los bebés de alto riesgo también pueden ser alimentados con biberón de Fórmula parcial o extensamente hidrolizada, según la Academia Americana de Pediatría.31 para niños mayores y adultos, los alimentos relacionados con el polen deben considerarse desencadenantes alérgicos.,30 los Aeroalergenos como los ácaros del polvo, la caspa y el polen sirven como desencadenantes con una prevalencia creciente a medida que los pacientes envejecen.30
La aplicación de humectantes es primordial en el manejo de la EA tanto en adultos como en niños.32 los humectantes deben estar libres de aditivos que puedan desencadenar llamaradas como fragancias y perfumes.32 el uso de antiinflamatorios tópicos en bebés debe ser relativamente conservador en comparación con los adultos debido a la mayor proporción de superficie corporal: peso corporal.,27,32 aunque hay una fobia esteroide en padres, y quizás incluso en abastecedores, para usar los esteroides tópicos en niños, el uso apropiado da lugar a un tratamiento eficaz y bien-tolerado.33,32 la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal es posible, pero rara con esteroides tópicos.Los corticosteroides tópicos de alta potencia solo deben utilizarse a corto plazo como terapia de inducción para controlar la enfermedad.33 la potencia moderada se puede usar para el tronco y las extremidades, y la baja potencia en áreas sensibles como la cara, el cuello, la axila y los genitales.,33 el cuero cabelludo se trata mejor con espumas, soluciones, aceites y geles.33 la terapia de envoltura húmeda junto con un agente tópico puede aumentar la penetración y servir como una barrera para proteger contra la excoriación.32 la aplicación dos veces al día puede ser necesaria para niños mayores y adultos, pero una vez al día puede ser suficiente para niños pequeños y bebés.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina también son aceptables para el tratamiento en adultos y poblaciones pediátricas.,32 Se pueden considerar especialmente en casos recalcitrantes a los esteroides, para áreas sensibles (cara, cuello, genitales), efectos secundarios inducidos por esteroides, o combinados con uso a largo plazo con esteroides tópicos.32 Tacrolimus 0,03% se puede utilizar para las edades de 0 a 15 años, y 0,1% para personas mayores de 15 años32; se prefiere la aplicación dos veces al día.32 algunos proveedores prefieren usar inhibidores tópicos de calcineurina fuera de la etiqueta como tratamiento de primera línea en pacientes menores de 2 años.,27,32 la terapia de mantenimiento con esteroides tópicos (1-2 veces por semana) o inhibidores de calcineurina (2-3 veces por semana) puede reducir los brotes posteriores.30,32 se debe informar a los pacientes de las posibles infecciones virales cutáneas y de la posible neoplasia maligna asociada con inhibidores tópicos de la calcineurina, pero el riesgo real basado en los datos existentes no está claro y probablemente es mínimo.,32
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los baños de lejía con Mupirocina intranasal demostraron una mejoría clínica en el tratamiento de infecciones de la piel asociadas con EA; sin embargo, la mejoría clínica se limitó a la piel sumergida en el baño (es decir, no el cuero cabelludo o la cabeza).32 La fototerapia se puede utilizar para tratar la EA después del fracaso de los tratamientos anteriores o como terapia de mantenimiento.34 la fototerapia guiada por el médico es preferible a la fototerapia en el hogar.,34 no hay recomendación para un tipo específico de fototerapia; luz natural, UV-B de banda estrecha, UV-B de banda ancha y psoraleno–UV-A tópico y sistémico son factibles.La dosis debe basarse en la dosis mínima de eritema y en el tipo de piel de Fitzpatrick.34 La fototerapia se puede utilizar como monoterapia o en combinación con esteroides tópicos.Sin embargo, se debe tener precaución con el uso concomitante con inhibidores tópicos de la calcineurina debido a la advertencia del fabricante.34 La fototerapia, especialmente la UV-B de banda estrecha, generalmente se considera segura en la población pediátrica.,34
si estos métodos previos fallan, se puede usar terapia sistémica con ciclosporina, metotrexato, micofenolato y azatioprina.34 Sin embargo, existen datos limitados para recomendaciones sólidas sobre la dosificación, la duración y la monitorización en la EA.Se deben utilizar las directrices generales existentes para las pruebas preliminares, el uso, la vigilancia y los efectos adversos de los inmunosupresores sistémicos.34 Los médicos deben esforzarse por usar la dosis más baja posible tanto en poblaciones adultas como pediátricas.,34 esteroides sistémicos se pueden utilizar, pero solo temporalmente para resolver brotes graves y como un puente a otras terapias sistémicas.Se recomienda la correlación clínica y el tratamiento específico del paciente.El Omalizumab (Xolair) es un anticuerpo monoclonal humanizado, dirigido al receptor Fc de IgE, aprobado por la FDA para el asma, y ha demostrado beneficio en pacientes con EA.34,35 el recientemente aprobado por la FDA dupilumab (Dupixent), un anticuerpo monocolonal humanizado contra IL-4α, ha demostrado una gran eficacia en el tratamiento de la EA moderada a grave.Los efectos secundarios asociados al tratamiento más frecuentes fueron la nasofaringitis y el dolor de cabeza.,Todavía hay 36 ensayos en curso para poblaciones pediátricas.36 los programas educativos estructurados para pacientes y padres pueden ser útiles para reducir la carga de la enfermedad y las exacerbaciones, pero requieren recursos monetarios y temporales sustanciales.30
Dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto (EC) del cuero cabelludo es otra fuente de prurito. Un estudio de 1320 pacientes con parches testados (para EC alérgica al cuero cabelludo) en la red de información de departamentos de Dermatología (IVDK; entre 1993 y 2003) reveló que los agentes colorantes del cabello eran los alérgenos más comunes que causaban sensibilización.,37
los principales agentes (pruebas de parches comerciales) fueron p-fenilendiamina, tolune-2,5-diamina, P-aminofenol, 3-aminofenol, P-aminoazobenceno, cocamidopropil betaína y pirogalol y causaron una sensibilización significativamente mayor en comparación con los pacientes restantes de IVDK.37 de la población del estudio, el 78% eran mujeres, pero esto puede deberse a que más de la mitad de todas las mujeres en las naciones industriales usan sustancias para teñir el cabello.,Los productos personales de 37 pacientes también se probaron en 690 pacientes y revelaron que los productos médicos, los tintes para el cabello, los blanqueadores y los productos de limpieza del cabello causaron dos tercios de las pruebas positivas en este subgrupo.37 tintes de cabello y blanqueadores fueron los más probables culpables, y más del 80% de estos pacientes no reaccionaron a un alérgeno en la prueba de parche comercial.37 por lo tanto, para un paciente que puede tener una EC alérgica del cuero cabelludo, tanto la prueba comercial de parches como los propios productos del paciente son imperativos.,37tioglicolato, formaldehído, lanolina, fragancias, solventes y surfactantes también son posibles alérgenos en productos cosméticos para el cabello.38 adhesivo en la extensión del cabello y Pelucas y medicamentos tópicos (como minoxidil y su el solvente propilenglicol) son posibles.39 Los productos químicos enumerados no son exhaustivos, ya que una variedad puede desencadenar una respuesta alérgica.39 los pacientes afectados pueden tener prurito, vesículas, pápulas, pústulas, edema y eritema en el cuero cabelludo, pero también en la cara, el cuello y otras áreas adyacentes que el alérgeno afectó.,39,40
La EC irritante también es posible sin sensibilización previa, y puede ser más común que su contraparte alérgica.38,41 los detergentes, el champú (especialmente los que contienen lauril sulfato de sodio) y una variedad de entidades pueden causar EC irritante.41 Los pacientes tienen dolor punzante, picazón, ardor, eritema y edema.38,40 aunque tanto la EC alérgica como la irritante pueden causar prurito, el prurito alérgico es mucho peor.40 la EC alérgica puede tener bordes más distintos y demarcación geométrica, mientras que la EC irritante tiene bordes menos distintos.,40
El tratamiento tanto para alérgicos como para EC implica diagnosticar la afección y determinar la sustancia responsable.40,41 el cese y la prevención de la exposición es el curso ideal.40,41 para la EC localizada, los esteroides tópicos de media a alta potencia pueden ofrecer alivio. Si se incluyen áreas sensibles (cara, párpados, cuello), se debe usar un esteroide de baja potencia como la desonida.40,41 para la EC que involucra más del 20% de la piel o para casos graves, se puede prescribir terapia sistémica con esteroides.,40,41
Cicatricial Alopecias
Cicatricial alopecias son una fuente conocida de prurito en el scalp42 (Figura 2). El lupus eritematoso cutáneo crónico, especialmente la forma de lupus eritematoso discoide (LED) que constituye del 50% al 85% de los casos, se presenta con prurito, dolor, descamación, eritema y decoloración del cuero cabelludo afectado.,42,43
dle afecta es más propenso en las mujeres, y los casos en Afroamericanos pueden ser más graves.42,43 limitar la exposición al sol y usar protectores solares son parte del tratamiento preventivo.
Los corticosteroides tópicos e intralesionales, los inhibidores de la calcineurina y La hidroxicloroquina son los pilares del tratamiento.La enfermedad de progresión rápida debe tratarse primero con hidroxicloroquina, y la enfermedad de progresión lenta debe tratarse primero con corticosteroides.43 los retinoides orales también son una opción posible.,La terapia inmunosupresora sistémica puede estar justificada para la enfermedad grave y generalizada.
el liquen planopilaris (LPP) y sus subtipos clásico, la alopecia fibrosante frontal (FFA) y el síndrome de Graham Little son alopecias cicatriciales raras.42 LPP generalmente afecta a mujeres adultas en las áreas de la corona y parietal con áreas generalizadas o focales de la enfermedad.42 el FFA afecta a mujeres posmenopáusicas con pérdida de cabello en forma de banda en la línea frontal del cabello y las cejas.,El síndrome de Graham Little se presenta con alopecia cicatricial del cuero cabelludo, liquen plano espinuloso y alopecia no cicatricial de las regiones púbica y axilar.La hiperqueratosis folicular y el eritema perilesional se encuentran clínicamente en todas las formas de LPP.43 Los esteroides tópicos e intralesionales se utilizan junto con la hidroxicloroquina. Ciclosporina y micofenolato mofetilo se utilizan en casos refractarios.42 minoxidil tópico puede disminuir más pérdida de cabello.42
la alopecia cicatricial centrífuga Central es una pérdida de cabello con cicatrices permanentes que afecta predominantemente a las mujeres afroamericanas., Los pacientes experimentan dolor, ardor y prurito. La alopecia comienza en el vértice y se expande simétricamente. Al igual que con otras alopecias cicatriciales, el tratamiento antiinflamatorio es de primera línea para reducir la progresión. Se utilizan corticosteroides tópicos e intralesionales, inhibidores de calcineurina tópicos y tetraciclinas orales. El minoxidil tópico también se utiliza para promover el crecimiento del cabello.42
conclusión
El diagnóstico de la fuente del prurito del cuero cabelludo es fundamental en el tratamiento de estos trastornos dermatológicos inflamatorios., Si bien la EA puede presentarse con prurito como uno de los síntomas más graves, enfermedades como la psoriasis o las alopecias cicatriciales pueden tener otros síntomas que confunden el impacto de la picazón. Los dermatólogos deben ser conscientes y vigilantes en el tratamiento del prurito del cuero cabelludo.
el Sr. Subash es investigador en el Departamento de dermatología en Wake Forest Baptist Health en Winston-Salem, NC.el Dr. McMichael, Editor de la sección de Mane Point, es profesor y presidente del departamento de dermatología en Wake Forest Baptist Health en Winston-Salem, NC.,
divulgación: el Dr. McMichael ha recibido subvenciones de Allergan y Proctor & Gamble. Ella es un consultor de Allergan, eResearch Technology, Inc, Galderma, Guthey Renker, Johnson & Johnson, Keranetics, Merck & Co, Inc, Merz Pharmaceuticals, Proctor & Gamble, Samumed, y Incyte. Recibe regalías de Informa Healthcare y UpToDate y también ha realizado investigaciones para Samumed.Mr Subash reports no relevant financial relationships.