resumen

El síndrome de cabeza explosiva (EHS) es una parasomnia poco reconocida caracterizada por una queja de ruido fuerte repentino o una sensación de explosión en la cabeza que generalmente ocurre al inicio del sueño. Este artículo es un informe de 6 pacientes diagnosticados con EHS a través de una entrevista clínica estructurada y grabaciones de video-polisomnografía (vPSG)., También se revisó la literatura disponible que abordaba la presentación y las características clínicas y PSG de la EHS. La serie de casos incluyó 4 hombres y 2 mujeres de una edad media de 44,2 años (entre 13 y 77 años). Sus episodios eran variables en expresión, entre una explosión repentina similar a un petardo a un sonido de disparo de arma de fuego, sobre todo como si ocurriera dentro de la cabeza. La EHS siempre está asociada con la angustia, pero nunca con el dolor. Cinco de cada 6 pacientes tenían otros problemas relacionados con el sueño con una estrecha relación de los síntomas de la EHS con las manifestaciones y exacerbaciones del trastorno del sueño comórbido., Los registros vPSG de 5 pacientes no fueron notables. Se documentó un ataque de EHS en 1 paciente, que surgió durante la etapa N2 del sueño. Tres pacientes respondieron bien a la tranquilidad y al tratamiento del trastorno del sueño comórbido. Los otros 3 pacientes respondieron bien a la amitriptilina (10-50 mg). La EHS es una parasomnia hipnica bien caracterizada y poco reconocida con un curso benigno. La amitriptilina parece ser eficaz en casos persistentes.

© 2020 el autor(es). Publicado por S., Karger AG, Basel

Introducción

una entidad clínica pronósticamente benigna, angustiante y aterradora conocida como síndrome de cabeza explosiva (EHS) recibió su nombre provocativo por J. M. S. Pearce en 1988 . Recientemente, a diferencia de este término más dramático y auditivo «EHS», se ha sugerido «choque sensorial craneal episódico» para describir la condición; pero EHS todavía se usa comúnmente .

se describe como una percepción de ruidos fuertes al dormirse o despertarse . Estos ruidos son repentinos en el inicio, típicamente de duración muy breve, y bastante angustiante para la víctima., Los ruidos son generalmente sin ningún dolor; sin embargo, los episodios de EHS resultan en una gran cantidad de miedo, confusión y angustia. La experiencia es típicamente poco frecuente, pero puede manifestarse en formas más crónicas, lo que resulta en consecuencias clínicas.

a pesar de su fascinante naturaleza y nombre aterrador, se sabe relativamente poco sobre EHS. Varios libros de texto de Medicina del sueño lo omiten por completo o solo hacen una breve y superficial mención de sus características principales., Indiscutiblemente, la EHS se evalúa con poca frecuencia tanto en la práctica como en la investigación como una entidad clínica dispar y discernible; esta falta de atención puede resultar en un diagnóstico erróneo, pruebas innecesarias y agonía continua para los pacientes. Por lo tanto, presentamos una serie de casos de 6 pacientes con EHS para presentar nuestra experiencia clínica e intentar profundizar en la literatura disponible para mejorar la comprensión de la EHS.,

métodos

uno de los autores entrevistó a todos los pacientes y sus compañeros de cama, y 5 de ellos se sometieron a video polisomnografía (vPSG) en el Centro de trastornos del sueño de la Universidad Rey Saud, Riad. El EHS fue diagnosticado según la Clasificación Internacional de trastornos del sueño (ICSD-3) . Los criterios diagnósticos incluyen una queja de ruido fuerte repentino o una sensación de explosión en la cabeza, ya sea al inicio del sueño o al despertar; el evento es seguido por una excitación abrupta con una sensación de miedo, pero sin dolor significativo ., Además, todos los demás trastornos del sueño reportados fueron diagnosticados de acuerdo con el ICSD-3. El Comité de ética aprobó este informe en la Universidad King Saud y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Todos los sujetos (o sus padres) han dado su consentimiento informado por escrito para publicar sus casos.

los informes de casos

Los detalles de los pacientes se presentan en la tabla 1.

Caso 1

el primer paciente fue una mujer de 46 años con esclerosis múltiple conocida desde hace más de 15 años. Durante su seguimiento, desarrolló un nuevo síntoma de sonido anormal, como si emanara desde el interior de su cabeza, que la despertó del sueño con miedo y angustia., Describió el sonido como una fuerte explosión, y la experiencia fue angustiosa hasta el punto de que tenía un miedo persistente de volver a dormir. Los síntomas generalmente ocurrieron más de una vez a la semana, al comienzo del sueño y típicamente en la transición de la vigilia al sueño. Aprendió a mitigar los síntomas evitando la posición supina para dormir. Los síntomas fueron inicialmente atribuidos al estrés por su médico tratante. Ella negó cualquier historia de otros síntomas relacionados con el sueño. Ella continuó sufriendo de estos síntomas durante 2 años antes de ser referida a la clínica de Medicina del sueño., El diagnóstico de EHS se realizó a través de una entrevista estructurada, y el vPSG no fue notable. Fue educada sobre la naturaleza del problema y recibió instrucciones sobre técnicas de higiene del sueño. Posteriormente, se inició con amitriptilina 10 mg, que se incrementó gradualmente a 50 mg (30 minutos antes de acostarse) de acuerdo con la respuesta. El paciente informó remisión completa de los síntomas a esta dosis y continúa en remisión hasta la fecha.

caso 2

Un varón de 46 años se presentó en la clínica de Medicina del sueño con un historial de 12 años de insomnio de inicio del sueño., El paciente también se quejó de síntomas sugestivos de EHS, que describió como «algo que golpea un techo de hojalata» dentro de su cabeza, aunque inicialmente, miraba a su alrededor para verificar los alrededores para buscar la fuente del sonido. Sus episodios siempre ocurrieron al principio del sueño. La frecuencia de los episodios fue de 1-2 / mes, relacionada con la posición supina del sueño, y las exacerbaciones estuvieron estrechamente relacionadas con los síntomas de insomnio. El paciente tenía un patrón de sueño irregular y una mala higiene del sueño, lo que estaba estrechamente relacionado con el paradigma sintomático. Su vPSG no era notable., Se le explicó la condición clínica y se le educó sobre la higiene del sueño. Al seguir las reglas de higiene del sueño y Terapia Cognitiva Conductual, experimentó una mejora de todos los síntomas relacionados con el sueño, es decir, insomnio y EHS. El paciente no necesitó tratamiento farmacológico en el seguimiento. Ha estado en remisión durante los últimos 3 años.

caso 3

Un niño de 13 años de edad con un historial médico sin complicaciones, excepto por una convulsión febril a la edad de 2 años, presentó somnolencia., Se notó por primera vez a la edad de 10 años; fue seguido por sonambulismo y síntomas sugestivos de EHS. La frecuencia del soniloquio era casi diaria, y la del sonambulismo era una vez a la semana. Los síntomas de EHS ocurrirían 2-3 veces al mes sin ninguna relación con la posición de dormir. Describió sus síntomas como un sonido de chasquido dentro de su cabeza, inmediatamente después del inicio del sueño, nunca más de 1 Episodio por noche. He had poor sleep hygiene with excessive use of electronic gadgets around bedtime and in bed., El vPSG mostró despertares frecuentes durante la etapa N3; sin embargo, no se pudo documentar movimiento o eventos respiratorios anormales. Después de varias sesiones con el Educador del comportamiento del sueño, todos los síntomas mejoraron, Aunque sigue teniendo somnolencia ocasionalmente. Los síntomas de EHS han estado en remisión durante 2 años.

caso 4

Un varón de 38 años estaba en tratamiento en la clínica de Psiquiatría por trastorno de ansiedad generalizada y trastorno maníaco depresivo. Para eso, estaba en vortioxetine 50 mg y clonazepam 1 mg., He had multiple sleep-related complaints and was referred by his psychiatrist to the sleep medicine service. Tuvo somnolencia diurna excesiva durante 5 años con una puntuación de la escala de somnolencia de Epworth (ESS) de 21/24. El paciente reveló la presencia de otros múltiples síntomas relacionados con el sueño: soniloquio desde la adolescencia, sonambulismo desde la adolescencia, trastorno alimentario relacionado con el sueño y bruxismo desde finales de los veinte años. También se quejaba de sueños disfóricos y bien recordados (pesadillas) que causaban despertares. El paciente también tenía un historial de ronquidos y asfixia sin apnea presenciada., Su IMC era de 31 kg / m2.

el paciente también tuvo síntomas de EHS, que describió como» disparo de pistola», durante 4 años con una frecuencia de 1-2 veces/semana. El vPSG reveló apnea obstructiva leve del sueño e Índice de apnea-hipopnea (IAH) de 7,5/h sin desaturación significativa. Sin embargo, durante el PSG, se observó excitación de N2 seguida de despertar, y correspondió a un episodio de EHS experimentado por el paciente (Fig. 1). El paciente se quejó de ataques irresistibles de sueño y alucinaciones hipnogógicas e hipnopómpicas. Sin embargo, negó la cataplejía., La prueba de latencia múltiple del sueño (mslt) reveló una latencia media del sueño de 1 min y 6 s y 3 episodios de inicio del sueño REM (SOREM).

se diagnosticó narcolepsia tipo 2 y se inició el tratamiento con modafinilo., También se inició con presión positiva continua en la vía aérea( CPAP); sin embargo, los síntomas de EHS no mejoraron con el tratamiento con CPAP. Por lo tanto, el paciente comenzó con amitriptilina 10 mg, 30 min antes de acostarse. Con amitriptilina, el paciente tuvo remisión de los síntomas de EHS, pero otras parasomnias mostraron una mejoría mínima.,

este paciente es una experiencia clínica única, nunca informada antes; un paciente de narcolepsia con síndrome de parasomnia de superposición, a saber, parasomnia NREM (sonambulismo, somniloquio y trastorno alimentario relacionado con el sueño) y parasomnia REM (pesadillas) con EHS, subsumida como «otras parasomnias.»

caso 5

un hombre de 77 años con diabetes e hipertensión se presentó en la clínica de trastornos del sueño con ronquidos y somnolencia diurna excesiva con puntuación ESS de 12/24 y sin asfixia nocturna ni apnea presenciada., Los síntomas de EHS habían estado presentes durante los últimos 30 años, siempre atribuidos al estrés por sus médicos tratantes. El paciente describió un sonido como un jet volador dentro de su cabeza al inicio del sueño que causó despertar y angustia, pero nunca dolor. La frecuencia de eventos fue de 3-4 veces/mes. Los episodios fueron generalmente más frecuentes en la posición supina para dormir.

el vPSG mostró IAH (NREM / REM) de 13 (8/33). No other abnormal events could be documented; however, he refused to use CPAP., Continuó teniendo los síntomas a pesar de aplicar las reglas de higiene del sueño; por lo tanto, se le recetó 10 mg de amitriptilina 30 min antes de acostarse. Mostró una buena respuesta a la terapia, y la frecuencia de ataques disminuyó a menos de 1 episodio cada 2 meses en el primer seguimiento y remisión completa en los seguimientos posteriores.

caso 6

una mujer de 45 años se presentó en la clínica de trastornos del sueño con síntomas de síndrome de piernas inquietas (SPI). También reportó síntomas de EHS. La frecuencia de los eventos de EHS fue de 2-3 veces / mes, manifestándose como el sonido de » golpeteo de una puerta.,»Los episodios ocurrieron al inicio del sueño y casi siempre en la posición prona. La paciente rechazó la PSG, ya que no podía dormir en un entorno desconocido. Durante la entrevista, su larga historia de menorragia salió a la luz. El estudio posterior reveló anemia hipocrómica-microcítica con reservas bajas de hierro y ferritina sérica baja (5 µg/L). La paciente fue remitida al servicio de ginecología para el manejo de la menorragia; se le administró hierro oral y gabapentina (200 mg). Después de normalizar el nivel de ferritina sérica (76 µg / L), los síntomas de RLS y EHS mejoraron., La frecuencia de EHS disminuyó a menos de 1 Episodio/mes. Posteriormente, la gabapentina fue interrumpida (después de 6 meses) y continúa en remisión para ambos paradigmas sintomáticos.

discusión

el reporte actual tiene características únicas, incluyendo EHS en un paciente con narcolepsia, que, hasta donde sabemos, no ha sido reportado antes. Además, en el paciente con RLS y reservas bajas de hierro, los síntomas de EHS mejoraron con la corrección de los niveles de ferritina.

EHS, al ser una parasomnia, es un comportamiento anormal que se produce durante el sueño., Los estados de conciencia fisiológicos humanos consisten en la conciencia de vigilia, el sueño NREM y el sueño REM; por lo tanto, las parasomnias pueden ocurrir durante el NREM, REM o durante las transiciones hacia y desde el sueño . En la clasificación de parasomnias, EHS encuentra su lugar bajo «otras parasomnias» debido a su ambigüedad relativa .

las Parasomnias (para denota «junto a» y el sueño denota «sueño») incluyen una colección de los trastornos de comportamiento más desconcertantes, interesantes e inusuales que surgen durante el sueño, que se distinguen por las acciones agudas, anormales o fisiológicas relacionadas con el sueño., La Clasificación Internacional de trastornos del sueño, tercera edición (ICSD-3), describe las parasomnias como eventos físicos no deseados o incidentes que surgen durante la entrada en el sueño, durante el sueño o durante la excitación del sueño . Las Parasomnias se clasifican en parasomnias NREM, como la excitación confusional, el terror del sueño, el sonambulismo y el trastorno alimentario relacionado con el sueño; y parasomnias REM, que incluyen el trastorno del comportamiento del sueño REM, la parálisis del sueño aislada recurrente y el trastorno de pesadillas .,

la prevalencia de EHS es difícil de determinar ya que la literatura es escasa y se basa principalmente en pequeñas series de casos y reportes de casos. Sin embargo, durante el estudio de validación sobre «Munich parasomnia screening», la prevalencia se estimó en 13,8% en pacientes psiquiátricos, 10,0% en pacientes con trastornos del sueño y 10,7% en controles sanos cuando se evaluaron los síntomas de EHS en una medida de autoinforme . Del mismo modo, un estudio basado en internet autoinformado en 108 participantes informó una tasa de por vida de 50.,0%, aunque el autor del estudio es escéptico sobre el resultado debido a ambigüedades en el fraseo de las preguntas . Sin embargo , menosprecia el concepto de rareza de la EHS, ya que se presume que los pacientes con EHS rara vez buscan atención médica únicamente por los síntomas de este síndrome, lo que se replica debidamente en nuestra serie, donde 5 de cada 6 pacientes buscaron consulta de Medicina del sueño por quejas distintas de la EHS. Además, a los pacientes les resulta difícil expresar una queja debido a la ambigüedad de los síntomas.,

La prevalencia de EHS en la mayoría de las series muestra un predominio Femenino (relación mujer / hombre de 1,6:1) , que no es el caso en nuestra serie de casos. En nuestra serie, la relación hombre-mujer es de 2:1, probablemente reflejando diferencias culturales en la búsqueda de asesoramiento médico.

la sintomatología de la EHS es variable, variando de puramente auditiva a discretamente visual, aunque el fenómeno auditivo es dominante y abrumador . Es imperativo señalar que la experiencia de dolor significativo es una de las características que permiten la eliminación del diagnóstico de EHS ., Esta característica cardinal de la ausencia de dolor se observó en todos los pacientes de nuestra serie. Aunque en algunos casos se han reportado quejas de dolor leve durante la EHS, esta percepción del dolor se considera una percepción errónea del shock y el miedo; sin embargo, ocasionalmente se reporta dolor leve .

el tipo de sonido y su intensidad son variables pero siempre desagradables y angustiantes, generalmente expresados a través de una analogía vívida, como zumbido, disparo de pistola, galleta de Navidad, portazo, cortocircuito eléctrico, etc. . La percepción del sonido es comúnmente bilateral, y la ubicación es variable., Se percibe principalmente dentro de la cabeza, pero a veces en los oídos. En nuestra serie, los sonidos se percibían principalmente dentro de la cabeza .

la relación entre la EHS y la posición del sueño fue variable en una serie, y los episodios de EHS ocurrieron con mayor frecuencia en la posición supina (47%) frente a la posición prona (17%) o recostada lateral (30%). En nuestra serie, los ataques ocurrieron predominantemente en decúbito supino, con 4 de cada 6 pacientes presentando síntomas mayoritariamente en decúbito supino. Clínicamente, estos resultados pueden implicar una recomendación para que los pacientes con EHS eviten dormir boca arriba ., El tiempo de los episodios muestra un predominio de la transición vigilia/sueño sobre la transición sueño / vigilia, lo que se replica debidamente en nuestra serie, con una relación de 5:1. La aparición de síntomas al inicio del sueño puede implicar que la EHS es más probable que ocurra con intentos de inhibir las neuronas auditivas en lugar de la activación despierta. Como la mayoría de los episodios ocurren al inicio del sueño, esta parasomnia puede considerarse como una «parasomnia hipnica».»

además de los sonidos paradigmáticos, muchos pacientes tienen alteraciones visuales durante la EHS., Algunos pacientes perciben relámpagos o destellos de luz más genéricos, mientras que otros describen estática visual. Las sensaciones de calor intenso y las sensaciones epigástricas y precordiales no son infrecuentes . También se ha informado de un aura de sensaciones eléctricas que asciende desde la parte inferior del torso hasta la cabeza (e inmediatamente precede a las explosiones sensoriales).

la relevancia del PSG en la EHS es solo para fines de investigación; no es un requisito para el diagnóstico. El PSG es a menudo poco notable en los casos de EHS aislados, probablemente debido a la escasa frecuencia de los episodios., Aunque la mayoría de los pacientes informaron ataques de EHS después del inicio del sueño, los datos actuales del electroencefalograma (EEG) utilizados para capturar los ataques revelaron un predominio de la actividad alfa junto con episodios cortos de theta, lo que sugiere que los ataques ocurren durante la vigilia . Esto apoya la teoría de que la EHS se debe a la actividad anormal de las neuronas en el tronco cerebral involucradas en la iniciación del sueño . Sin embargo, los ataques de EHS pueden ocurrir durante el estadio N2, como en 1 de los pacientes del informe actual .,

Los estudios que evaluaron los registros de EEG de pacientes con EHS no reportaron evidencia de actividad epileptiforme . La falta de actividad epileptiforme del EEG cortical registrada no descarta invariablemente la posibilidad de una base epiléptica para la EHS, ya que una actividad epileptiforme subcortical puede ocurrir sin ninguna actividad cortical registrable.

Fisiopatología

la fisiopatología exacta de la EHS es desconocida; sin embargo, se han propuesto múltiples teorías., En primer lugar, se ha sugerido una variedad de disfunciones del oído , como perturbaciones repentinas de los componentes del oído medio o de la trompa de Eustaquio , rupturas laberínticas de la membrana y fístulas perilinfáticas . En segundo lugar, se ha propuesto un breve ataque parcial complejo del lóbulo temporal . En tercer lugar, se ha sugerido la retirada de medicamentos, como las benzodiacepinas EHS y la serotonina selectiva . En cuarto lugar, y más recientemente, se ha sugerido que la EHS puede ocurrir debido a la disfunción transitoria de los canales de calcio ., Finalmente, la más popular de las teorías fisiopatológicas de EHS se basa en la disfunción neuronal del tronco cerebral durante la transición de la vigilia al sueño . Específicamente, durante esta transición, varias áreas del tronco cerebral y la formación reticular reducen su actividad, lo que normalmente resulta en la desconexión de varias partes de los hemisferios cerebrales (por ejemplo, motor, visual y auditiva)., Sin embargo, se cree que los retrasos en este apagado general ocurren durante el EHS, lo que resulta en una explosión prominente de actividad neuronal percibida como sonidos ensordecedores, destellos de luz y posiblemente incluso mioclono .

no se conocen factores precipitantes para la EHS. Denis et al. reportó que la ansiedad, la depresión y el estrés no predicen la EHS en múltiples modelos de regresión logística entre 2 muestras. Sin embargo, el mismo grupo informó que los síntomas de insomnio se asociaron con EHS en un modelo predictor múltiple ., Sin embargo, un estudio más reciente informó que la mala calidad del sueño no predijo significativamente la EHS .

diagnóstico diferencial

aunque la EHS puede no ser tan rara, la mayoría de los médicos no están familiarizados con el trastorno, lo que resulta en un subdiagnóstico y un tratamiento insuficiente. Las condiciones médicas que pueden imitar EHS incluyen «dolor de cabeza punzante idiopático,» que es un dolor de cabeza benigno caracterizado por breves puñaladas de dolor en el lado de la cabeza. Sin embargo, este dolor de cabeza es más común durante la vigilia, aunque se ha informado al inicio del sueño ., El «síndrome de dolor de cabeza hipnico» es otro trastorno de las personas mayores que también puede imitar el EHS. Sin embargo, este dolor de cabeza generalmente ocurre 4-6 h después del inicio del sueño, dura 30-60 min, y con frecuencia es difuso o bilateral acompañado de náuseas, pero sin síntomas autonómicos . Los dolores de cabeza relacionados con el sueño, como migrañas, dolores de cabeza en racimo y hemicrania paroxística nocturna (un dolor de cabeza unilateral insoportable severo que generalmente afecta la región alrededor del ojo), pueden confundirse con EHS. Sin embargo, estos trastornos son dolorosos, a diferencia de la EHS, que generalmente es indolora., Los pacientes con migraña, cefalea en racimos y cefalea hipnica generalmente se despiertan con un episodio agudo con más frecuencia durante el sueño REM que durante otras etapas del sueño, mientras que los pacientes con cefalea en racimos y hemicrania paroxística crónica pueden sufrir el episodio aproximadamente a la misma hora de la noche casi todas las noches .

Las convulsiones parciales simples pueden presentarse con manifestaciones sensoriales (pueden causar alteraciones en la audición, la visión o el sentido del olfato del paciente), pero generalmente no surgen al inicio del sueño., Los ataques de pánico nocturnos pueden ser similares a los ataques de EHS; sin embargo, estos no están acompañados por algunas de las características de EHS, como una sensación de explosión o ruido.

dos informes recientes demostraron que la parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas, trastornos del sueño relacionados con la acción (gemidos relacionados con el sueño, alimentación relacionada con el sueño, hablar sobre el sueño, excitación confusional y alimentación nocturna) y pesadillas se asociaron con la presencia de EHS ., Por lo tanto, la EHS probablemente está relacionada con algunas parasomnias y debe ser entretenida en el diagnóstico diferencial, en caso de la existencia de otros eventos o trastornos anormales del sueño, como parálisis del sueño, pesadillas, insomnio y alucinaciones hipnagógicas.

tratamiento

hasta el momento, no hay ensayos clínicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la EHS; la única evidencia disponible es en informes de casos, series de casos y experiencias clínicas., Dado que es una condición benigna, la intervención farmacológica a menudo no es necesaria; en muchos casos, la educación, la higiene del sueño y la garantía resultan en una mejora. Además, se ha informado que el régimen de tratamiento para cualquier trastorno comórbido del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, induce la remisión . En nuestra serie, 3 de cada 6 pacientes respondieron bien a la educación, la tranquilidad y la higiene del sueño. Sin embargo, algunos sujetos pueden estar tan angustiados por sus síntomas que tratan de evitar el sueño., Los siguientes medicamentos se han utilizado anecdóticamente para tratar el EHS con éxito: antidepresivo tricíclico clomipramina (50 mg/día tomado por la noche) y amitriptilina (10-50 mg por la noche), y bloqueadores de los canales de calcio, específicamente flunarizina (10 mg/día) y nifedipina de liberación lenta (90 mg/día). También se han recetado anticonvulsivos. El topiramato (200 mg / día) no indujo la remisión de EHS, pero redujo la intensidad de los sonidos auditivos de flequillo fuerte a sonidos de zumbido mucho más suaves . Carbamazepina (200-400 mg/día prescrito 15 minutos antes de acostarse) se ha utilizado en 3 casos con resultados positivos ., Dado que invariablemente se asocia con la angustia, las benzodiazepinas como el clonazepam y el clobazam también han demostrado ser eficaces. En nuestra serie, 3 pacientes recibieron amitriptilina, con dosis que oscilaban entre 10 y 50 mg. Dos de estos 3 pacientes tuvieron remisión completa en el seguimiento a largo plazo, y 1 paciente notificó una marcada disminución en la frecuencia de los episodios.,

conclusión

la EHS no es una parasomnia sensorial poco común, pero su reporte relativamente pobre como queja primaria y el infraconocimiento del trastorno por parte de los médicos tratantes resultan en un inmenso sufrimiento entre los pacientes. Además, no se sabe mucho sobre su etiopatogénesis, que está plagada de teorías, lo que resulta en conclusiones axiomáticas extraídas de la escasa literatura. De ahora en adelante, necesitamos profundizar y profundizar en este trastorno, además de desarrollar sospechas clínicas razonables a partir del historial de los pacientes de quejas relacionadas con el inicio del sueño., En la mayoría de los casos, la educación, la higiene del sueño y la seguridad resultan en la remisión. La amitriptilina parece ser eficaz en casos persistentes.

reconocimiento

agradecemos al Decanato de Investigación Científica y RSSU en la Universidad King Saud por su apoyo técnico.

Declaración de Ética

Este informe fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad King Saud y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Los sujetos (o sus padres o tutores) han dado su consentimiento informado por escrito para publicar su caso (incluida la publicación de imágenes).,

Declaración de conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

fuentes de financiación

Este trabajo fue apoyado por el programa de tecnologías estratégicas del Plan Nacional de Ciencias y Tecnología e Innovación en el Reino de Arabia Saudita (MED511-02-08). Los patrocinadores del estudio no desempeñaron ningún papel en la adaptación del diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis o la interpretación de los datos, la redacción del manuscrito, ni la decisión de enviar el manuscrito.,

contribuciones del autor

todos los autores contribuyeron a la concepción o diseño del trabajo; la adquisición, análisis e interpretación de datos para el trabajo; y la redacción del trabajo. Todos aprobaron el borrador final que se publicará. Todos los autores aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

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