ADENOMA ADRENOCORTICALE
Gli adenomi adrenocorticali sono neoplasie benigne della corteccia surrenale, solitamente definite come maggiori di 1 cm di dimensione. Questi tumori si verificano sia negli adulti che nei bambini, con una leggera predilezione femminile. Nei bambini, la maggior parte degli adenomi si verifica prima dei 5 anni di età.,33 Adulti con adenomi di solito presenti con sintomi e segni di disfunzione endocrina derivanti da ipersecrezione corticosteroide surrenale, più spesso sindrome di Cushing, ma anche iperaldosteronismo primario e, raramente, virilizzazione o femminilizzazione.34 Adulti con adenomi possono anche essere asintomatici senza evidenza clinica di sovrapproduzione di steroidi. Al contrario, quasi tutti i bambini con adenomi adrenocorticali presentano sindromi endocrine miste, più spesso sindrome di Cushing e virilizzazione.33 Da studi radiologici, gli adenomi corticali sono solitamente omogenei, con un contorno ben definito., Correttamente diagnosticato, l’adenoma adrenocorticale è una lesione benigna, senza propensione a recidiva o metastasi.
La valutazione grossolana mostra che gli adenomi adrenocorticali tipici sono solitari, ben circoscritti e relativamente piccoli. Gli adenomi sono raramente più grandi di 50 g o 5 cm di diametro.34-37 Adenomi trovati in pazienti con iperaldosteronismo primario sono comunemente più piccoli del solito, spesso non più grandi di 2 cm di diametro e appaiono giallo-arancio o giallo; possono essere multipli o addirittura bilaterali.,38 Le neoplasie secernenti glucocorticoidi sono relativamente più grandi, con una superficie di taglio giallo o arancione brillante secondaria alla presenza di abbondanti lipidi (Fig. 45-3). Gli adenomi associati alla virilizzazione o alla femminilizzazione sono di solito tra i più grandi. Essi appaiono spesso tan al marrone sulla sezione tagliata. Adenomi funzionali possono sopprimere la corteccia surrenale non coinvolto, con conseguente atrofia, anche se iperplasia della corteccia adiacente può essere visto in molti adenomi associati con la sindrome di Conn., Un sottoinsieme di adenomi adrenocorticali è diffusamente pigmentato; questi tumori sono anche indicati come adenomi neri. Gli adenomi adrenocorticali neri sono solitamente clinicamente funzionali e associati alla sindrome di Cushing. A volte, gli adenomi adrenocorticali possono presentare un’emorragia estesa.39 Tuttavia, un fenomeno più comune è la presenza di focolai mielolipomatosi all’interno di un adenoma che imita un’area emorragica.40
Microscopicamente, non si notano differenze istologiche significative tra i vari tipi di adenomi clinicamente funzionali., Gli adenomi adrenocorticali sono ben delimitati dal parenchima surrenale adiacente e hanno bordi lisci. A volte può essere presente una pseudocapsula fibrosa periferica. I tumori sono tipicamente composti da proporzioni variabili di cellule chiare ricche di lipidi che assomigliano alle cellule della normale zona fasciculata (Fig. 45-4); cellule compatte e povere di lipidi con citoplasma eosinofilo simile alle cellule della zona reticularis (Fig. 45-5); e cellule che presentano citoplasma leggermente eosinofilo, vacuolato simile a quelli della zona glomerulosa. Le singole cellule tumorali hanno nuclei uniformi con minuscoli nucleoli., Le cellule occasionali possono dimostrare l’allargamento nucleare e l’ipercromasia (Fig. 45-6), così come pseudoinclusioni nucleari. Le cellule tumorali sono organizzate in una varietà di modelli architettonici tra cui nidi, corde e trabecole. Foci di lipomatosa associata (Fig. 45-7) o si possono trovare spesso metaplasia mielolipomatosa o aggregati linfocitari. Raramente, un mielolipoma ben sviluppato può coesistere all’interno di un adenoma.40 Il cambiamento mixoide, caratterizzato da uno stroma mixoide che contiene corde e nidi di cellule, alcuni dei quali mostrano formazione pseudoacinare, è un fenomeno non comune.,41-43 Adenomi pigmentati o neri sono microscopicamente identici ad altri adenomi corticali, con l’eccezione che le cellule neoplastiche hanno abbondante pigmento marrone citoplasmatico.44 La maggior parte dei ricercatori ha concluso che il pigmento è più coerente con la lipofuscina, sebbene Damron e colleghi45 abbiano suggerito che potrebbe essere neuromelanina. Nei pazienti con iperaldosteronismo primario che sono trattati con spironolattone, corpi spironolattonici possono essere trovati nelle cellule neoplastiche e nella zona glomerulosa non neoplastica adiacente (Fig. 45-8)., Questi corpi appaiono come globuli eosinofili intracitoplasmatici, da 2 a 15 µm, spesso circondati da spazi chiari.46,47 Studi al microscopio elettronico hanno dimostrato che i corpi di spironolattone sono composti da spirali lamellari di membrane che si pensa derivino dal reticolo endoplasmatico liscio.46,47 In generale, gli adenomi adrenocorticali mancano di necrosi e le figure mitotiche sono estremamente rare o assenti.35,37
Studi ultrastrutturali di adenomi adrenocorticali hanno rivelato risultati simili a quelli della normale corteccia surrenale.,48 Il reticolo endoplasmatico può essere disposto in matrici parallele, denominate lamellari o impilate. Si trovano giunzioni cellulari, ma non desmosomi. Le cellule di adenoma hanno anche cambiamenti mitocondriali distintivi che si correlano con l’attività secretoria delle cellule neoplastiche. Nei tumori che secernono mineralcorticoidi, i mitocondri sono relativamente piccoli e rotondi o leggermente allungati, con creste sacculotubulari. Al contrario, nei tumori che secernono glucocorticoidi, i mitocondri sono grandi e sferici e contengono creste tubolari o vescicolari.,49
Gli studi immunoistochimici nell’adenoma adrenocorticale rivelano positività per α-inibina, 50-56 melan A,53,56-59 e calretinin55,56, 60 nella maggior parte dei casi. La maggior parte dei tumori risulta positiva per la vimentina e un sottoinsieme verifica anche debolmente positivo per la cheratina. Adenomi adrenocorticali occasionali mostrano immunoreattività positiva per sinaptofisina; tuttavia, l’espressione di cromogranina è costantemente assente. Si osserva una reazione negativa per la proteina S-100, l’antigene della membrana epiteliale e la maggior parte degli altri marcatori epiteliali.,
La diagnosi differenziale di adenoma adrenocorticale comprende pseudocisti surrenali, feocromocitoma e carcinoma adrenocorticale. Raramente, gli adenomi adrenocorticali dimostrano un’emorragia estesa e un cambiamento secondario, imitando una pseudocisti. Sebbene le pseudocisti possano contenere più tessuto adrenocorticale di quanto ci si aspetterebbe, la quantità di tessuto adrenocorticale presente in un adenoma con emorragia e alterazioni degenerative è sempre molto maggiore., Inoltre, l’evidenza clinica di sovrapproduzione ormonale è presente nella maggior parte dei casi di adenoma adrenocorticale, mentre le pseudocisti sono ormonalmente inattive. Raramente, adenoma adrenocorticale può essere associato con sovrapproduzione di catecolamine che si traduce in una presentazione clinica che può imitare feocromocitoma.61,62 Tuttavia, grossolanamente, i feocromocitomi non presentano il colore lipidico giallo-arancio caratteristico di molti adenomi adrenocorticali. Sebbene entrambe le neoplasie possano essere immunoreattive per la sinaptofisina, solo il feocromocitoma mostra l’espressione della cromogranina., La distinzione dell’adenoma adrenocorticale dal carcinoma è discussa nella prossima sezione.