Aggiornato: 4/7/2020
Essere un infermiere significa essere un sacco di cose per un sacco di gente. Ma una delle basi di cura sta eseguendo una valutazione testa a piedi. Abbiamo messo insieme una guida passo-passo per ciò che accade in una valutazione infermieristica e come gli infermieri dovrebbero capire gli aspetti fisici, emotivi e mentali dei sistemi del corpo di qualcuno.
Imparare dagli esperti
Abbiamo intervistato due esperti sanitari per imparare le loro migliori pratiche per lo svolgimento di valutazioni testa a piedi., Terri Zucchero PhD, RN, FNP-BC è un infermiere professionista presso Boston Health Care for the Homeless Program. Haynes Ferere, DNP, FNP-BC, MPH, serve come istruttore clinico presso Nell Hodgson Woodruff School of Nursing presso la Emory University di Atlanta.
Questo articolo è stato anche esaminato dal nostro gruppo di infermieri esperti registrati:
- Tyler Faust, MSN, RN
- Chaunie Brusie, BSN, RN
- Kathleen Coduvell Gaines, BSN, RN, BA, CBC
Che cos’è una valutazione testa a piedi?,
Una valutazione head-to-toe si riferisce ad un esame fisico o valutazione della salute, e diventa una delle molte componenti importanti della comprensione delle esigenze e dei problemi di un paziente.
Nozioni di base di valutazione Head-To-Toe
Tipi di valutazioni
Ci sono diversi tipi di valutazioni che possono essere eseguite, dice Zucchero.
- Una valutazione completa della salute è un esame dettagliato che in genere include una storia di salute approfondita e un esame fisico completo da testa a piedi., Questo tipo di valutazione può essere eseguita da infermieri registrati per i pazienti ricoverati in ospedale o in contesti basati sulla comunità, come visite a domicilio iniziali. Gli infermieri di pratica avanzata come gli infermieri eseguono anche valutazioni complete quando si eseguono esami fisici annuali.
- Una valutazione focalizzata sul problema è una valutazione basata su determinati obiettivi di cura. Ad esempio, un’infermiera che lavora in terapia intensiva e un’infermiera che fa visite a domicilio materno-infantile hanno diverse popolazioni di pazienti e obiettivi di assistenza infermieristica, dice., Queste valutazioni sono generalmente focalizzate su un sistema corporeo specifico come respiratorio o cardiaco. Mentre l’intero corpo è importante, di solito non c’è abbastanza tempo per una valutazione dettagliata di tutto il corpo.
Durata della valutazione
Ferere spiega che la durata dell’esame è direttamente correlata allo stato di salute generale del paziente.
“I pazienti con storie di salute limitate possono essere completati in meno di 30 minuti”, afferma. “Molte pratiche sanitarie hanno pazienti completa storia di salute e pre-visita forme prima della presentazione per una visita completa., La revisione di queste forme in anticipo può certamente ridurre il tempo di visita richiesto.”
Come prepararsi per la valutazione
” Come tutte le impostazioni cliniche, le precauzioni standard (precedentemente precauzioni universali) dovrebbero sempre essere praticate con ogni paziente per proteggere sia l’infermiere che il paziente”, afferma Zucchero.
“L’obiettivo primario delle precauzioni standard è prevenire lo scambio di sangue e fluidi corporei e include l’igiene delle mani, l’uso di dispositivi di protezione individuale e la manipolazione e la pulizia sicure di apparecchiature o superfici potenzialmente contaminate.,”
Equipment Checklist
A seconda del tipo di valutazione condotta, l’infermiere potrebbe aver bisogno di attrezzature specifiche, afferma Zucchero.,
Ulteriori attrezzature per ulteriori esami completi sono,
- Otoscopio
- Oftalmoscopio
- Reflex martello
- Lingua depressore
- Sterile oggetto appuntito (come stuzzicadenti o pin)
- Sterile oggetto morbido (come il cotone)
- Qualcosa per il paziente che per l’odore (come un tampone imbevuto di alcol)
Inizio Una Valutazione
Quando si inizia una valutazione, Zucchero, dice, “l’instaurazione di un rapporto personale di fiducia e di rispetto tra il paziente e l’infermiera è di vitale importanza.,”Aggiunge che è importante durante una valutazione valutare come sta il paziente e assicurarsi che siano adeguatamente drappeggiati e confortevoli.
Ha continuato, ” inoltre, è importante che una valutazione sia condotta in modo sistematico ed efficiente per ridurre al minimo il contatto non necessario del paziente.”
” Per i neolaureati e gli studenti infermieristici, una valutazione testa a piedi è guidata dalle esigenze del paziente, dall’impostazione dell’esame e dal rapporto con l’esaminatore”, ha dichiarato Angela Haynes.,
” Questo esame di base determina la conoscenza delle esigenze di salute del paziente, dello stato di salute attuale e degli obiettivi del paziente per i risultati della salute personale, inclusa la promozione della salute e la consulenza sul benessere”, afferma.
Cosa cercare durante una valutazione
Differenziare normale da anormale è un’abilità importante, spiega Zucchero.
Alcuni esempi di importanti risultati anormali sono cambiamenti nella frequenza respiratoria normale che indica distress respiratorio, o un cambiamento nel colore della pelle come pallore che può indicare anemia o ittero che in genere indica problemi al fegato.,
Generalmente, il corpo umano è bilateralmente simmetrico. Quando si esamina un paziente, prendere nota di qualsiasi asimmetria insolita. Se un paziente è più debole da un lato rispetto ad un altro, o ha una gamma limitata di movimento, o un lato sembra limper o altrimenti diverso dall’altro lato, ci potrebbe essere un problema neurologico o muscolo-scheletrico sottostante.
Costruire un rapporto con il paziente
L’infermiere deve sempre presentarsi al paziente, verificare di essere con il paziente corretto e spiegare cosa farà, aggiunge Zucchero.,
Questo è un buon momento per iniziare con una revisione di documenti e costruire un rapporto prima che la parte fisica dell’esame è iniziato, Ferere dice.
È anche il momento opportuno per parlare delle preferenze personali del paziente sullo spogliarsi per l’esame, così come le esigenze di illuminazione, la temperatura della stanza e qualsiasi dolore o aree di disagio.
” Il paziente può anche preferire avere un’altra persona nella stanza per l’esame per il comfort. Questo dovrebbe essere consentito quando possibile., Le politiche sono di solito in atto per supportare la presenza di un testimone per eventuali procedure invasive”, aggiunge.
Ferere aggiunge che una visita di un paziente impegnato in cooperazione non può essere eseguita con la stessa sequenza di un paziente combattivo o confuso. Coinvolgere il paziente all’inizio della visita aumenta la probabilità che il paziente assumerà più proprietà dello stato di salute e delle esigenze di salute in corso.,
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Presta molta attenzione ai segnali non verbali del paziente
Questi segnali possono includere smorfie con la deambulazione, grugniti durante il movimento o quando si entra in contatto con un sistema corporeo, dice Ferere.
” Potrebbe anche evitare il contatto visivo o la riluttanza a rispondere alle domande”, aggiunge. “L’infermiera deve prestare molta attenzione a ciò che il paziente dice e non dice durante la visita. Spesso, gli infermieri agiscono come detective durante le visite dei pazienti che tentano di mettere insieme diversi risultati, conversazioni e storie di salute.,”
Sequenza di valutazione testa a piedi
Ferere dice che la sequenza si basa sulla preferenza dell’esaminatore. Di solito, inizia con il meno invasivo al tempo più invasivo che consente al paziente di diventare più a suo agio con l’esaminatore. Aumenta anche la probabilità che l’esaminatore non dimentichi un sistema durante l’esame.
” Durante una valutazione, la prima cosa che dovrebbe essere notata è l’aspetto generale o lo stato generale del paziente”, afferma Zucchero. “Questo include il livello di vigilanza, stato di salute/comfort/angoscia e frequenza respiratoria., Questo viene fatto anche prima di prendere segni vitali.,Controllare per lesioni, abrasioni, eruzioni cutanee
Neurologici
- Orientato x3
- Valutare andatura
- Controllare coordinamento
- Valutare i riflessi
- Controllare il punteggio Glasgow Coma Scale
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Cercare Aiuto Da Mentori E Colleghi
Ferere aggiunge che i nuovi infermieri dovrebbero fidarsi di fondamentali conoscenze acquisite a scuola per infermiere e per cercare una forte, supporto infermieristico tutor come risorse nella fornitura di assistenza sanitaria impostazioni.,
“La fiducia nella valutazione continua a crescere con ogni valutazione completata. Gli infermieri non dovrebbero aver paura di chiedere aiuto quando qualcosa non sembra giusto e fare affidamento sul tuo istinto e sulla tua formazione”, dice.