• Timothy C. Hain, MD •Pagina ultima modifica: 20 agosto 2020
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Quasi il 13% della popolazione adulta degli Stati Uniti ha l’emicrania (Lipton et al, 2002). Circa 1/3 delle persone con emicrania riportano vertigini (Kayan e Hood, 1984; Selby e Lance, 1980). Mal di testa e vertigini appaiono spesso indipendentemente (Cutrer e Baloh, 1992). Criteri rigorosi suggeriscono che circa 1.,il 5% della popolazione tedesca ha vertigini associate all’emicrania (Newhauser et al, 2006). Poiché la severità può causare errori di sottovalutazione, a nostro giudizio, una stima ragionevole è che circa il 3% della popolazione adulta degli Stati Uniti ha vertigini associate all’emicrania.

Il quadro generale con l’emicrania hypothesis ipotesi di convergenza e perché abbiamo l’emicrania ?

L’emicrania è una condizione estremamente comune. Alcuni autori suggeriscono che il 100% della popolazione potrebbe sviluppare una “emicrania”, dati gli stimoli giusti., Lo stress, una bottiglia di vino rosso cattivo, un sacco di cioccolato, e un sacco di MSG – – chi non avrebbe avuto un emicrania ? Dato che la prevalenza è potenzialmente 100%, le statistiche e le inferenze devono essere basate sulla frequenza piuttosto che su singoli episodi che soddisfano i criteri di incidente. A parte questo, l’idea principale qui è che l’emicrania non è una “malattia”, ma una normale risposta umana.

Litchman e Sanamandra (2019) hanno elencato 5 teorie della patogenesi per l’emicrania, mostrando che abbiamo una raccolta di sintomi qui senza una teoria dominante.,

• Teoria CGRP neuro un neurochimico che può causare emicrania quando infuso nel flusso sanguigno. Naturalmente, il cattivo vino rosso causa emicranie anche in molti, e questo non ha portato all’ipotesi che il problema principale nell’emicrania sia il vino rosso.,
• Depressione di diffusione corticale (elettrica) – sulla base di alcune registrazioni, ancora
• Cambiamenti serotoninergici (neurochimici)
• Infiammazione neurogena durale (cellulare)
• Teoria vascolare

Logicamente, l’emicrania non sarebbe così comune se non fosse buona per qualcosa. Ma come potrebbero il dolore e l’esagerazione sensoriale essere una buona cosa ? La nostra idea è che l’emicrania sia un circuito di sicurezza., Il dolore alla testa – dagli occhi, dai denti, dal collo, dal viso – è tutto raccolto insieme nel nucleo caudale-il nucleo discendente del nervo V (Yin et al, 2009). In altre paroleache mal di denti, mal d’orecchi, seno ecc. tutti questi input vanno al nucleo caudale. L’incanalamento di tutti gli input del dolore alla testa con conseguente percorso finale comune per il mal di testa è chiamato “ipotesi di convergenza” (Cady, 2007). Spiega la sovrapposizione tra emicrania e mal di testa da tensione. (Olesen, 1991). Mentre l’ipotesi di convergenza è plausibile, non è un’ipotesi popolare nella letteratura sull’emicrania.,

Quando c’è troppo dolore — il nucleo attiva un feedback positivo di ipersensibilità centrale “macchina” per attirare più attenzione al dolore. Tutto diventa più sensibile sound suono, luce, movimento e fa più male. L’ipersensibilità cutanea è chiamata “allodinia”. Il feedback positivo causa un arresto “in fuga”, con l’intero sistema che viene resettato dal sonno.

Ci sono diversi difetti evidenti con questa ipotesi. È difficile capire perché qualsiasi circuito utile potrebbe creare aura di emicrania o causare ictus (vedi sotto)., O l’ipotesi è sbagliata, o ci sono più cose in corso-per esempio, diversi disturbi che vengono raggruppati in un unico grande vaso di emicrania.

Oltre a richiamare l’attenzione su cose pericolose, ci sono molte altre possibilità per cui l’emicrania potrebbe essere utile. È stato suggerito che le donne con emicrania sono più fertili, anche se contro questo suggerimento, la fertilità non è influenzata nelle donne con cefalea a grappolo (Rozen et al, 2012). L’iperacutezza sensoriale che appare negli emicranici potrebbe avere un certo valore di sopravvivenza. Qualcuno con udito supersonico, potrebbe sentire il pericolo prima di altri., Qualcuno che può sentire l’odore di qualcosa di marcio nella fase iniziale, potrebbe conferire un vantaggio di sopravvivenza a se stessi o gruppo. Gli individui con emicrania tendono ad essere più” sensibili ” in generale, rendendoli più creativi — questo può conferire un vantaggio troppo.

Teorie su come l’emicrania provoca vertigini

È comune per gli oratori riguardanti le vertigini associate all’emicrania dire che nessuno sa davvero come l’emicrania provoca vertigini. È più esatto dire — “è complicato”., Parte del problema potrebbe essere che l’emicrania è una “diagnosi del comitato” e può includere al suo interno molte malattie con meccanismi diversi. Di seguito sono riportati alcuni potenziali meccanismi per come l’emicrania potrebbe essere associata a vertigini.

• Esagerazioni sensoriali in nell’emicrania, tutti i sensi possono essere più acuti (l’allodinia è una delle tante). Questo può rendere i pazienti con emicrania più probabilità di sperimentare cinetosi e amplificare gli effetti di piccole quantità di disturbi vestibolari che altre persone potrebbero non notare.,
• Disturbi dell’orecchio che si verificano più comunemente con l’emicrania
  • Malattia di Meniere (il 50% delle persone con Meniere ha emicrania. Molte meno persone con emicrania hanno Meniere).
  • BPPV (vertigine posizionale parossistica benigna)
• Vascolare compreso i colpi– i pazienti con emicrania a volte avvertono lo spasmo dei vasi sanguigni, compreso i colpi occasionali. Lo spasmo dei vasi sanguigni nell’orecchio o nel tronco cerebrale può causare vertigini.
• Cambiamenti del neurotrasmettitore changes i pazienti con emicrania hanno irregolarità nei neurotrasmettitori, particolarmente serotonina.,
• Disturbo cerebellare migraine l’emicrania altera il metabolismo nel cervelletto.
• Bassa pressione sanguigna

Esagerazioni sensoriali

L’amplificazione sensoriale è molto comune nell’emicrania

La fonofobia (iperacusia) è comune nell’emicrania (Vingen et al. 1998). Anche la sensibilità alla luce (fotofobia) è comunemente presente. (Boulloche et al.,, 2010) La fotofobia non è specifica per l’emicrania, e può anche accompagnare disturbi agli occhi, naturalmente, e altre condizioni con mal di testa come la meningite, e e mal di testa post-traumatico. Una domanda ovvia qui è if se tutti i mal di testa usano circuiti di emicrania, non sono solo emicranie con infezione o trauma come guida ?,

Altre amplificazioni sensoriali che sono comuni nelle persone con emicrania includono allodinia (dolore da stimoli che non sono dolorosi nella maggior parte delle persone), sensibilità all’olfatto, sensibilità ai cambiamenti climatici e alle stagioni (Brewerton et al, 1990), sensibilità al movimento e sensibilità ai farmaci (Miller, 2001). L’allodinia è molto comune, che colpisce circa il 60% dei pazienti con emicrania (Lipton et al, 2008; Young et al, 2009). La sensibilità all’olfatto (Blau e Solomon, 1985) è molto specifica per l’emicrania (Kelman, 2004)., L’osmofobia nei bambini con mal di testa è altamente predittiva dell’evoluzione in emicrania (De Carlo et al, 2012).

L’amplificazione sensoriale è “cablata” e aumentata durante un’emicrania e provoca un feedback positivo.

Quando si barbeque, è possibile eseguire in un feedback positivo. La carne sulla griglia si scalda, il grasso gocciola nei carboni, il grasso inizia a bruciare, tutto diventa più caldo, più grasso … feedback positivo !,	Ciclo di feedback positivo come mostrato nei sistemi di controllo. L’ingresso (x) passa attraverso il guadagno G. Una parte di esso viene restituita con segno positivo. Se il guadagno di feedback (H) è alto, questo sistema può “scappare”, o con un ritardo nel ciclo, può rompersi in oscillazione.

Le persone con emicrania make che costituiscono una grande percentuale della popolazione, sono “cablate” per avere soglie inferiori a molti stimoli sensoriali., Aurora et al (2007), hanno sottolineato utilizzando scansioni MRI che la parte del cervello che elabora l’input sensoriale è più grande nelle persone con emicrania. Aurora ha anche esaminato la letteratura sulla stimolazione magnetica che suggerisce che le persone con emicrania hanno soglie più basse, anche quando non hanno mal di testa.

Durante una fiammata nell’attività dell’emicrania, i circuiti del tronco cerebrale aumentano questa sensibilità. (Denuelle et al, 2011). Questo crea un processo di “feedback positivo” come mostrato sopra., Se “scappa”, finisce con l’arresto the la persona con emicrania che va a letto, spegne le luci e spegne tutto il rumore.

Le persone con emicrania non sono solo ipersensibili quando hanno mal di testa. Il mal di testa non è la causa — è la conseguenza. Mentre l’ipersensibilità peggiora quando si è lontani dalla” fuga ” – cioè dal mal di testa, molte persone con emicrania sono extra sensibili 24/7 (Gunaydin et al, 2006; Aurora e Wilkinson, 2007).,

Jeong et al (2010) hanno suggerito in un documento riflessivo, che “Invece, l’ipersensibilità innata del sistema vestibolare può essere un meccanismo alla base della cinetosi e dell’aumento della TC in MD/MV. “Qui” TC ” significa aumentare la costante di tempo.

Anche i pazienti con emicrania sono più lenti ad abituarsi.

Forse di una certa importanza per quanto riguarda il trattamento, in particolare la riabilitazione vestibolare che si basa molto sull’allenamento, i pazienti con emicrania non “imparano” rapidamente come le persone normali a sopprimere l’input sensoriale (Allen et al, 2007)., Ciò implicherebbe che le persone con MAV potrebbero essere più lente a rispondere ai protocolli di assuefazione VRT o cinetosi. Nella nostra pratica a Chicago, preferiamo usare farmaci per l’emicrania piuttosto che protocolli di assuefazione o riabilitazione vestibolare per l’emicrania.

L’amplificazione sensoriale causa la cinetosi.,

Come mostrato sopra, normalmente gli individui combinano insieme input da più flussi di input per sviluppare una stima della posizione e del movimento del loro corpo, da cui basare i piani futuri.,

Flussi di input

• occhi (inclusi sia il movimento visivo, sia la profondità)
• orecchie (vestibolari)
• sensazione articolare sensation propriocezione (specialmente collo e piedi)
• stima interna di dove si trovano nello spazio



Spesso questi flussi sono in conflitto. Per esempio, mentre sms dal retro di una macchina, gli occhi sono concentrati sul telefono cellulare, mentre le orecchie sono sempre informazioni su dossi in strada e si trasforma. Questi due flussi sono in conflitto, il che rende questo tipo di attività altamente probabile che induca la cinetosi.,

Normalmente, si può disattivare uno dei flussi in conflitto-probabilmente quello vestibolare, per ridurre la sensibilità al movimento.

Le persone con emicrania si sovraccaricano di input sensoriale e possono sviluppare una costante “cinetosi”. La cinetosi è molto più comune nelle persone con emicrania. (Barabas et al, 1983)

Condizioni dell’orecchio associate all’emicrania

L’emicrania è associata a diverse altre cause di vertigini.,

La malattia di Meniere e l’emicrania the l’interrelazione che causa vertigini nell’emicrania. Forse tra un po’.

L’emicrania dell’arteria basilare è abbastanza difficile da distinguere dalla malattia di Meniere perché l ‘”aura” può includere 3 delle 4 caratteristiche diagnostiche della malattia di Meniere. Le vertigini associate all’emicrania, per il sottocaso in cui non c’è mal di testa, si sovrappongono quasi al 100% con i criteri per i Menieres.

Circa il 50% delle persone con malattia di Meniere soddisfa anche i criteri per l’emicrania., (Radke et al, 2002; Rassekh et al, 1992), essenzialmente nel senso che hanno mal di testa oltre ai sintomi del loro Meniere. Nella nostra pratica Dizzy a Chicago, siamo d’accordo con questa stima generale.

Poiché circa il 10% della popolazione ha emicrania (Lipton et al, 2002), questo è un rischio aumentato di 5:1. Andando dall’altra parte, circa 2/1000 persone nella popolazione hanno la malattia di Meniere. Poiché circa 3/100 persone nella popolazione hanno vertigini associate all’emicrania (vedi sopra), non ci può essere un numero sostanziale di persone con MAV che anche per caso hanno la malattia di Meniere.,

L’emicrania dell’arteria basilare (BAM) è essenzialmente emicrania più un assortimento di sintomi che possono includere quelli comunemente trovati nella malattia di Meniere-vedi sopra (Bickerstaff, 1961). Praticamente, dato che le emicranie non sono richieste per diagnosticare la vertigine associata emicrania, la distinzione fra l’emicrania dell’arteria basilare e di Meniere (BAM), pricipalmente è fatta dalla perdita uditiva permanente annotata in Meniere e dai sintomi uditivi transitori in BAM., Nella nostra pratica, attribuiamo sintomi che cambiano in modo sincrono in entrambe le orecchie-come la perdita dell’udito a basso tono o l’acufene-all’Emicrania, piuttosto che a quella di Meniere.

BPPV ed emicrania che causano vertigini ed emicrania-alcune prove in pochi.

Gli studi riportano che esiste una maggiore frequenza di BPPV nelle persone con emicrania, così come viceversa (Ishiyama et al, 2000; Uneri 2004; Chu et al, 2015).

Circa la metà delle persone con insorgenza di BPPV prima dei 50 anni soddisfa i criteri per l’emicrania., Non c’è una spiegazione ragionevole per questa associazione e dubitiamo che esista. Hai bisogno di più dati qui !

In un ampio studio condotto a Taiwan da Chu et al (2013), l’emicrania ha approssimativamente raddoppiato il rischio di essere diagnosticata con BPPV. “I risultati hanno mostrato che i pazienti con emicrania avevano un rischio aumentato di 2,03 volte di sviluppare BPPV rispetto ai controlli abbinati all’età e al sesso.”Hanno commentato che il BPPV non era una causa molto grande di vertigini nell’emicrania, ma c’è qualche connessione. Siamo d’accordo con questo.,

Nella nostra pratica, osserviamo spesso “nistagmo bitorsionale”, che assomiglia al nistagmo di BPPV, in persone con emicrania. Dubitiamo che queste persone abbiano veramente BPPV bilaterale, ma piuttosto sospettano che stiano vivendo cambiamenti nell’elaborazione centrale nel loro tronco cerebrale o cervelletto che modifica la forza della modulazione dei segnali otolitici.

Il nistagmo posizionale è molto comune nell’emicrania attiva (Polansek et al, 2010). Qualsiasi direzione sembra essere possibile. Ancora una volta, sospettiamo che ciò sia dovuto a cambiamenti nei circuiti centrali.,

Sospettiamo che l’associazione di BPPV con emicrania sia in parte dovuta a errori clinici che mescolano bitorsional con BPPV.

Tumori cerebrali ed emicrania che causano vertigini nell’emicrania almost quasi mai.

Occasionalmente, i pazienti con emicrania avranno altri disturbi come i tumori cerebrali. Vai QUI per vedere un esempio di questa situazione rara., L’associazione funziona così: l’emicrania, di per sé, non causa tumori cerebrali, ma il mal di testa dei tumori cerebrali può essere scambiato per emicrania, o si verifica nella stessa persona che ha l’emicrania.

“Infiammazione neurogena” che causa vertigini nell’emicrania. È un bel tratto.

Alcuni autori suggeriscono che il sistema nervoso trigemino attivato nell’emicrania può causare “infiammazione neurogena” e “stravaso del plasma locale” (Vass et al, 2001)., Questa conclusione è stata tratta da uno studio di porcellini d’india il cui ganglio trigeminale è stato stimolato con scosse elettriche o estratto di pepe (capsaicina). Hanno mostrato che le arterie che alimentano l’orecchio interno sono state colpite essence in sostanza inflamed infiammate, da questi stimoli. La capsaicina in particolare causa la vasodilatazione. Diversi documenti di questo gruppo hanno sviluppato questo tema.

Espinosa-Sanchez e Lopez-Escamez (2015) hanno anche offerto questa ipotesi, suggerendo che “Il neurogenico in?ammazione innescata dall’attivazione del re trigemino-vestibulococleare?,es, con il successivo stravaso delle proteine plasmatiche dell’orecchio interno e il rilascio di in?i mediatori ammatori, possono contribuire ad un’attivazione e sensibilizzazione sostenute dei neuroni afferenti primari trigeminali che spiegano i sintomi di VM.”

Logicamente però, questo è un meccanismo improbabile. Ci vuole un enorme salto per concludere che, poiché le arterie dell’orecchio interno delle cavie sono influenzate dall’estratto di pepe e dagli shock applicati al ganglio trigemino, l’emicrania causa vertigini attraverso lo stesso meccanismo. In altri contesti in cui i vasi sanguigni cocleare sono dilatati (ad es., trattamento con betaistina), la logica viene effettivamente applicata nell’altro modo suggesting suggerendo che la vasodilatazione migliora la funzione dell’orecchio interno. Come regola generale, l’aumento dell’afflusso di sangue è una buona cosa.

Quindi, perché funzioni, dovrebbe accadere qualcos’altro-forse la produzione di sostanze inimiche-citochine-che influenzano la funzione dell’orecchio interno. Questa idea suggerirebbe che un sottotipo di vertigini e / o perdita dell’udito a causa di emicrania è causata da un ridotto flusso di sangue all’orecchio interno. Sembra possibile, ma non particolarmente probabile. Ci sono troppe connessioni deboli., Perché questo meccanismo influenzerebbe selettivamente l’orecchio interno causando perdita dell’udito, tinnito o vertigini, senza causare molti altri danni collaterali ?

Forse questo meccanismo è un piccolo pezzo del puzzle in un sottoinsieme del vasto gruppo di persone che sono raggruppate nello spettro dell’emicrania.

Alterazioni vascolari che causano capogiri nell’emicrania not non probabili.,

Le persone con emicrania a volte possono sperimentare un ictus, specialmente nel cervelletto the la parte principale dell’equilibrio del cervello, e quindi ci possono essere vertigini a causa di disturbi vascolari. Gli ictus da emicrania sono chiamati “emicranie complicate”. Poiché solo circa l ‘ 1% delle persone con emicrania sperimenta un ictus, e non tutti i colpi sono nella parte di equilibrio del cervello, questa è una situazione insolita.

La ben nota associazione tra ictus ed emicrania ha causato alcune difficoltà ai pensatori dei sistemi meccanicistici., È difficile vedere qualsiasi valore per un disturbo che causa l’ictus,e anche difficile vedere come i circuiti neurali coinvolti nella modulazione del dolore potrebbero causare un ictus. Forse abbiamo a che fare con più di un disturbo qui ?

Anche le persone con emicrania presentano frequentemente risultati di risonanza magnetica indicativi di piccoli ictus o sclerosi multipla. (Evans e Olesen, 2003; De Benedittis e Lorenzetti, 1995). In questa stesura, sembra improbabile che queste lesioni abbiano un significato funzionale.,

Cambiamenti del neurotrasmettitore che causano vertigini nell’emicrania hard difficile da dire.

Le persone con emicrania hanno livelli fluttuanti di serotonina e farmaci che manipolano la serotonina, come alcuni antidepressivi, sono agenti molto potenti per controllare l’emicrania. Le vertigini sono un effetto collaterale moderatamente comune degli antidepressivi in generale, compresi molti di quelli che manipolano la serotonina.,

Se i meccanismi della serotonina fossero importanti nelle vertigini associate all’emicrania, si potrebbe prevedere che i farmaci che manipolano la serotonina come i triptani sarebbero un trattamento efficace delle vertigini emicraniche. Furman et al (2011) hanno riferito che un triptano (rizatriptan) riduce la cinetosi nell’emicrania. In uno studio incontrollato, Cassano (2015) ha riportato anche una risposta del 50% a un triptano. Mentre siamo stati nella pratica clinica per molti anni, vedendo molti pazienti di emicrania / settimana, abbiamo raramente incontrato questa situazione., Tuttavia, la nostra opinione su questa idea, a partire dal 2020, è che vale la pena provare, con triptani a basso rischio (come il frovatriptan)..

Abbiamo, tuttavia, incontrato pazienti che possono trattare la loro fotofobia/fonofobia con non steroidei. Questo sarebbe a favore dell’idea generale che si può trattare per il dolore emicranico e talvolta alleviare altri sintomi.

Disturbi cerebellari che causano vertigini nell’emicrania could potrebbero essere.

Il cervelletto in parte, controlla l’equilibrio., Le persone con emicrania spesso mostrano instabilità con un modello cerebellare. Le persone con emicrania grave possono sviluppare un’atassia profonda, a volte richiedendo l’uso di un deambulatore o di un bastone, senza alcun segno di disturbi dell’orecchio interno. Oh et al, 2009), anche se questo è di pochissima importanza in quanto i deficit neurologici focali potrebbero certamente verificarsi in qualsiasi disturbo che può causare ictus. Nella nostra pratica clinica di otoneurologia, occasionalmente vediamo lo sguardo e il rimbalzo del nistagmo in individui con emicrania, ma questo non è affatto un risultato universale.,

Test dell’orecchio interno in emicrania, è generalmente normale. In effetti, il test della sedia rotatoria di solito mostra che la funzione dell’orecchio interno è eccellente. Il cervelletto ha al suo interno circuiti che potrebbero causare nistagmo.

In altre parole, a nostro avviso, un meccanismo comune per vertigini emicraniche è cambiamenti nel metabolismo cerebellare.

Bassa pressione sanguigna che causa vertigini nell’emicrania not non molto probabile.

Le persone con emicrania hanno spesso bassa pressione sanguigna e hanno maggiori probabilità di svenire., Praticamente, nella nostra pratica, generalmente lo vediamo solo nelle giovani donne.

Siamo dubbiosi che ci sia una forte associazione tra disturbi autonomici ed emicrania. Pensiamo che questa associazione sia in gran parte spiegata dalle ben note associazioni di età e genere dell’emicrania – L’emicrania è più comune nelle donne in età fertile e questo gruppo ha anche maggiori probabilità di avere una pressione sanguigna bassa e normale.

Un gruppo speciale sono donne di età perimenopausale, che hanno vampate di calore., In queste situazioni, sembra plausibile che le fluttuazioni vasomotorie associate alle vampate di calore, potrebbero anche modulare la pressione sanguigna.