Parte II: Ritmi anomali

Aritmie atriali

1. Tachicardia atriale e tachicardia atriale parossistica (PAT)

PAT è un’aritmia relativamente comune nei giovani adulti e di solito significa nessun danno cardiaco permanente. Molti giovani adulti sperimentano brevi episodi di” svolazzanti “o” martellanti” nel petto che possono anche causare un breve periodo di debolezza. L’episodio può essere così breve che passa quasi inosservato.

Sull’ECG, PAT sarà visto come il cuore che batte ad una velocità di 160 a 240 battiti al minuto (BPM)., L’onda P sarà modellata in modo diverso rispetto alla normale onda P. Quando gli impulsi dal nodo SA percorrono il percorso normale al nodo AV, l’ECG mostra una ” onda P normale.”Tuttavia, quando PAT è presente, il pacemaker non è il normale nodo SA. L’onda P ha una forma diversa a causa di questo fatto.

Per definizione, PAT comunemente inizia e termina bruscamente (nei parossismi). La tachicardia atriale è definita come tre o più contrazioni atriali consecutive (anormali). Tachicardia atriale poi, è sostenuta contrazioni atriali anormali., Pertanto, PAT è definito come solo una contrazione atriale anormale occasionale (meno di tre di fila).

La tachicardia sopraventricolare è un termine usato per indicare una tachicardia parossistica che si origina negli atri della giunzione AV senza specificare la posizione esatta del sito del pacemaker ectopico. Molte volte è difficile determinare il sito in modo che l’aritmia è chiamata tachicardia sopraventricolare.

Come si vede dal precedente esempio PAT, c’è un pacemaker anormale che invia impulsi al nodo AV., L’onda ventricolare (QRS) appare normale ma rapida in risposta alla rapida stimolazione atriale. Per riassumere, PAT è riconosciuto da una velocità di oltre 140 al minuto (superiore alla tachicardia sinusale), normali complessi QRS e onde P di forma anomala quando sono visibili e non nascoste dalla precedente onda T.

Trattamento di PAT

Come abbiamo accennato in precedenza, PAT spesso si interrompe spontaneamente e non richiede alcun trattamento. NEI casi più gravi, che sono sintomi clinici prolungati o casi, è necessario un trattamento., In questi casi gravi, la macchina ECG rimarrà attaccata al paziente perché molti dei trattamenti per PAT possono di per sé causare complicazioni cardiache. La forma più semplice di trattamento può essere la somministrazione di un sedativo o tranquillante. Tra dieci e quindici minuti, l’episodio potrebbe terminare. Questa procedura stimola il nervo vago rallentando il cuore e può rompere l’episodio di PAT. Conati di vomito il paziente con un abbassalingua può realizzare la stessa cosa.,

Nei casi in cui nessuno dei suddetti farmaci può essere utilizzato a causa delle condizioni del paziente, la cardioversione (somministrazione di una scossa elettrica sincronizzata) può essere utile. Lo shock emesso ferma momentaneamente il cuore e quindi consente al normale pacemaker del cuore di prendere il sopravvento. Per la maggior parte dei casi di PAT, tuttavia, la terapia farmacologica con Aramina funziona abbastanza bene.

1. Flutter atriale

Questa aritmia è simile a PAT in origine. Il pacemaker per flutter si trova anche in un punto nell’atrio, di solito nell’atrio inferiore vicino al nodo AV., Il tasso di flutter, tuttavia, è più veloce di PAT, 250-350 al minuto. Un’altra differenza con il flutter è che non tutte le onde P causano la conduzione dei ventricoli e la successiva contrazione. In PAT ogni onda P rapida ha causato risposte ventricolari, non vi è stato alcun blocco degli impulsi elettrici. Tuttavia, con il flutter atriale, le onde P arrivano troppo velocemente perché ognuna di esse causi una contrazione ventricolare.

Il flutter atriale viene solitamente trattato mediante digitalizzazione., La digitale rallenta la frequenza cardiaca bloccando gli impulsi al nodo AV in modo che meno impulsi arrivino ai ventricoli. Alcune persone con questa aritmia non hanno sintomi clinici. Altre persone diventano deboli e vertigini e quindi possono sviluppare sintomi di insufficienza cardiaca congestizia. Il cuore non può funzionare efficacemente se la frequenza ventricolare è troppo rapida.

Se il paziente presenta sintomi avversi che suggeriscono un possibile pericolo, può essere utilizzato un altro trattamento; versione cardio., La versione Cardio viene utilizzata anche se la digitalizzazione non riesce a convertire il paziente in un normale ritmo sinusale entro un periodo di tempo sicuro. Questa versione cardio utilizza da 20 a 50 watt-secondi.

1. Fibrillazione atriale

Questa aritmia si verifica a causa di più impulsi elettrici che lasciano l’atrio. L’arteriosclerosi e altre malattie possono causare cicatrici dell’atrio. Questo tessuto cicatriziale diventa “irritabile” e inizia a inviare molti impulsi attraverso gli atri. Il tracciato ECG non mostrerà un’onda P distinta poiché la velocità è estremamente rapida (350-600)., Le onde P appaiono come un’onda atriale o in altre parole, linee ondeggianti senza un’onda P distinta visibile (vedi figura sotto). Il polso del paziente è irregolare. Poiché le onde P arrivano così rapidamente e ad intervalli irregolari, la risposta ventricolare è irregolare e così di solito è l’impulso.

Il paziente può avere o meno sintomi clinici. Alcuni pazienti hanno debolezza e ipotensione, altri pazienti non hanno sintomi. La risposta ventricolare di solito determina se il paziente sarà sintomatico o meno., Se il nodo AV blocca un gran numero di onde P, i ventricoli manterranno un impulso abbastanza normale. Se il nodo AV consente molte onde P, i ventricoli risponderanno e l’impulso può diventare molto alto. Come i ventricoli rispondono più velocemente ai P wavers, gittata cardiaca diminuirà e il paziente può quindi diventare sintomatico.

Questo è A. F. con risposta ventricolare lenta. Notare l’aspetto “ondulato” delle onde P rapide multiple.,

Come accennato, quando la frequenza cardiaca del paziente raggiunge e passa 100 battiti al minuto, la gittata cardiaca di solito inizia a diminuire a causa del riempimento incompleto dei ventricoli. Quando i sintomi iniziano a comparire, il paziente deve essere trattato o può portare a CHF e altre complicazioni. Se il paziente non è già in digitale, il trattamento per la fibrillazione atriale (AF) è la digitalizzazione.

Questa terapia richiede diverse ore, quindi il paziente deve essere in condizioni stabili. Se la terapia digitale non è pratica per qualche motivo, potrebbe essere necessaria la versione cardio., La versione cardio ha un rischio, specialmente se il paziente è già in digitale. Cento watt-secondi vengono solitamente utilizzati per questo scopo.

Altri metodi di trattamento per AF includono l’uso di chinidina e propranololo. Ci sono anche alcuni nuovi farmaci che saranno presto disponibili per trattare questa aritmia.

1. Le contrazioni atriali premature (PAC)

I PAC sono scariche ectopiche dall’atrio che causano la contrazione dell’atrio. Tuttavia, non c’è sempre contrazione ventricolare a seguito di queste scariche., Il focus dello scarico può essere l’atrio destro o sinistro. Il QRS è quasi sempre normale, ma può essere condotto in modo aberrante. PAC rari si verificano normalmente nella maggior parte delle persone, ma quelli frequenti possono essere indicativi di cardiopatia organica.

Il trattamento dei PAC dipende dalla frequenza di insorgenza e dai sintomi clinici coinvolti. Di solito le condizioni lievi rispondono all’omissione di stimolanti dalla dieta o all’interruzione di alcune terapie farmacologiche ad esempio: caffeina, tabacco, anfetamine, alcol, ecc., La sedazione lieve può anche essere usata per fermare gli episodi lievi. Nei casi più gravi e nei casi in cui vi siano segni/sintomi clinici gravi, può essere indicata la terapia farmacologica. Farmaci comunemente usati per fermare PAC includono digitale, chinidina, propranololo e procainamide.

1. Contrazioni giunzionali (nodali)

(noto anche come contrazioni giunzionali premature, PJC)

Proprio come suggerisce il nome, il disturbo è causato da una contrazione prematura. Il sito del pacemaker del PJC è un pacemaker ectopico nella giunzione AV., Il ritmo è irregolare quando sono presenti le contrazioni premature. Le onde P possono o non possono essere associate a quelle PJC. Se sono presenti, sono anormali, variano in dimensioni, forma e direzione rispetto alle normali onde P. Le onde P sono spesso invertite quando presenti, o sono sepolture nel complesso QRS quindi non sono visibili.

PJC occasionali possono verificarsi in una persona sana senza una causa specifica. Tuttavia, i PJC sono più spesso causati da tossicità digitale, dosi eccessive di altri farmaci cardiaci e da una maggiore automaticità della giunzione AV., I PJC spesso assomigliano ai PVC (discussi più avanti). Pertanto, devono essere identificati correttamente al fine di avere il trattamento corretto dato.

1. Blocco AV

Blocco AV si riferisce a diverse aritmie correlate. Il nome stesso sembra innocente, ma molti dei disturbi correlati possono essere pericolosi per la vita. Per definizione, il blocco AV si riferisce a un disturbo del nodo AV. C’è cicatrizzazione o infiammazione al nodo e gli impulsi sono rallentati o bloccati a quel punto., Se il blocco cardiaco è totale o completo, nessun impulso arriva ai ventricoli per iniziare la loro contrazione. Il blocco AV è descritto in tre “fasi” in ordine alla quantità di blocco presente. C’è blocco di primo grado, blocco di secondo grado e blocco di terzo grado. Ogni grado più alto rappresenta un blocco più grave.

Blocco AV di primo grado

Il blocco AV di primo grado è la condizione meno grave dei tre. È caratterizzato da una conduzione prolungata degli impulsi attraverso i ventricoli., La patologia reale può essere l’area del miocardio che circonda direttamente il nodo AV stesso, o il problema può essere nel nodo. Il blocco di primo grado si verifica frequentemente anche in presenza di una parete inferiore acuta MI> può anche verificarsi come risultato di un aumento del tono vagale (parasimpatico) o della tossicità digitale.

Qualunque sia il problema, il ritardo nella conduzione è evidente sull’ECG come un intervallo P-R aumentato. L’intervallo PR è mostrato nella figura seguente. Il tempo normale per l’intervallo P-R è fino a 0,20 secondi., Se l’intervallo è più lungo, blocco di primo grado è presente (supponendo che nessun altro aritmia sottostante è presente pure).

Inoltre, nel blocco di primo grado, ogni altro aspetto dell’ECG deve essere normale. L’intervallo QRS è normale. L’intervallo P – R è prolungato ma costante. Le onde P sono identiche e precedono ogni complesso QRS. Ogni onda P viene condotta ai ventricoli. Ancora una volta, l’unica anomalia è che l’intervallo P-R è prolungato. La frequenza cardiaca è quella del sottostante ritmo atriale o sinusale.

I complessi QRS sono di solito normali con blocco di primo grado., Tuttavia, raramente possono essere anormali a causa di un blocco di branca preesistente. Tipicamente, il rapporto di conduzione AV è 1: 1, cioè un complesso QRS segue ogni onda P.

Il blocco AV di primo grado di solito non produce sintomi nel paziente. Tuttavia, questa condizione può progredire ad un blocco AV grado superiore. Poiché questa condizione può peggiorare, i pazienti vengono solitamente osservati attentamente. La persona avrà controlli regolari e regolari tracciati ECG e monitoraggio.,

Vedi esempio tracciati ECG sotto:

Blocco AV di secondo grado

Questo tipo di aritmia è diviso in due categorie:

Il primo è chiamato Mobitz Tipo I o il fenomeno di Wenckebach.

Il secondo è chiamato Mobitz Type II AV Block

In generale, entrambi sono più gravi del blocco di primo grado precedentemente discusso. Nel blocco di secondo grado, la compromissione è così grande che alcune delle onde P non riescono ad avviare una contrazione ventricolare., Nel blocco di secondo grado, gli impulsi atriali sono solitamente di frequenza e ritmo normali e anche i complessi QRS sono normali. Il termine Mobitz viene usato meno e le aritmie vengono semplicemente chiamate Tipo I o Tipo II. Tuttavia, Mobitz è ancora usato da molte autorità.

Mobitz Tipo I Blocco AV

In questo tipo di blocco di secondo grado, vi è un progressivo aumento dell’intervallo P-R come mostrato nell’esempio. L’intervallo P-R aumenta fino al punto in cui l’onda P è totalmente bloccata e nessun flusso QRS e il battito viene eliminato. Dopo il battito caduto, il ciclo ricomincia., L’intervallo P-R appare quasi normale, quindi continua ad allungarsi e il ciclo si ripete. Questo tipo di blocco di secondo grado è comune nei pazienti con infarto miocardico acuto inferiore, ma è generalmente considerato il tipo meno grave di blocco di secondo grado. Può scomparire spontaneamente. Può anche essere causato da un eccessivo dosaggio di digitale e di solito non richiede un pacemaker. Tuttavia, se la risposta ventricolare è molto bassa, è possibile utilizzare atropina o isoproterenolo. Questo tipo di aritmia non è grave di per sé, ma può aumentare a un’aritmia più grave., Il paziente deve essere osservato e sottoporsi a controlli regolari.

In questo tipo di aritmia, il ritmo atriale è essenzialmente regolare. Il ritmo ventricolare è irregolare. Le onde P sono identiche e precedono i complessi QRS quando si verificano. Gli intervalli P-R si allungano gradualmente fino a quando un complesso QRS non appare dopo un’onda P (onda P non condotta o battito caduto). Dopo la pausa causata dal battito caduto, la sequenza ricomincia.

Mobtiz Tipo II Blocco AV

Questo tipo di blocco di secondo grado è il tipo più grave., Essenzialmente, c’è un rapporto definito di battiti bloccati. Alcune onde P non attraverseranno il nodo AV per avviare la contrazione dei ventricoli. Può essere ogni 5a battuta che viene eliminata, molto 4a battuta, o ogni 3a battuta, ecc.

Più frequente è il battito caduto, più grave è il blocco. Se il rapporto è 4 a 1, il paziente potrebbe non aver manifestato alcun sintomo avverso. Se il battito bloccato è ogni altro battito (rapporto 2:1), la persona probabilmente esibirà vertigini, svenimenti o altri sintomi e avrà bisogno di un trattamento immediato., Il blocco più grave, il rapporto 2:1, richiede un trattamento immediato perché ciò può portare all’asistolia ventricolare e alla morte.

In questo tipo di blocco, il ritmo atriale è essenzialmente regolare. Il ritmo ventricolare è solitamente irregolare. Le onde P sono identiche e precedono i complessi QRS. Gli intervalli P-R possono essere normali o anormali (superiori a 0,20 secondi). Di solito sono costanti.

Questo tipo di blocco di solito si verifica sotto il fascio di HIS. Questo rappresenta un blocco intermittente di conduzione dell’impulso elettrico attraverso un ramo di fascio e un blocco di concorrenza nell’altro., Questo produce un blocco AV intermittente con un complesso QRS anormalmente ampio e bizzarro. Comunemente, il blocco di secondo grado di tipo II è il risultato di un esteso danno ai rami del fascio a seguito di un infarto miocardico della parete anteriore. Raramente, questo tipo di blocco AV si verifica a livello del Fascio di HIS. Quando ciò si verifica, i complessi QRS sono normali (0,10 secondi o meno) a meno che non sia presente un blocco di branca preesistente.

Questo tipo di blocco è più grave del blocco AV di tipo I. La frequenza cardiaca può essere abbastanza lenta da causare gravi sintomi correlati alla bradicardia nel paziente., Questo tipo spesso progredisce al blocco AV di terzo grado e persino all’asistolia ventricolare. Il trattamento consiste nell’inserire immediatamente un pacemaker cardiaco esterno o transvenoso. L’atropina è solitamente inefficace nell’invertire un blocco AV di tipo II.

Blocco di terzo grado (blocco AV completo)

Il blocco di terzo grado è il blocco completo o totale di tutti gli impulsi attraverso il nodo AV. Gli atri e i ventricoli battono totalmente indipendenti l’uno dall’altro. La frequenza atriale e il ritmo sono solitamente regolari., Se le onde P sono presenti, possono aver avuto origine nel nodo SA di da un pacemaker ectopico negli atri. Possono essere presenti ondulazioni P, flutter atriale o onde di fibrillazione atriale. Quando presenti, non hanno alcuna relazione con i complessi QRS, che appaiono indipendentemente ad una velocità diversa da quella dei complessi QRS (dissociazione atrioventricolare (AV)). Vedi esempio sotto.

Il pacemaker per i ventricoli può essere ovunque nel sistema di conduzione dei ventricoli. Può essere nel nodo AV, Fascio di HIS, o fascio di sistema Purkinje., Più basso è il sistema di conduzione che si trova il pacemaker, più lenta sarà di solito la frequenza ventricolare. Questo ritmo lento si riferisce al ritmo idioventricolare. Se il pacemaker per il ventricolo è alto nel sistema, o anche il nodo AV stesso, il ritmo ventricolare può essere abbastanza sufficiente che il paziente non avrà effetti avversi. Tuttavia, poiché il tasso è di solito inferiore a 60 BPM, il paziente di solito presenta attacchi di Stokes-Admas (attacchi sincopali), CHF o attacchi di angina.,

I complessi QRS sono generalmente normali, ma l’intervallo QRS può essere ampliato e/o allungato in alcuni casi. I complessi QRS in genere superano 0,12 secondi e sono bizzarri se il sito del pacemaker di fuga si trova nei ventricoli o se il sito del pacemaker di fuga si trova nella giunzione AV e un blocco di branca preesistente è presente. Tuttavia, i complessi QRS possono essere normali (0,10 secondi o meno), se il sito del pacemaker è al di sopra dei rami del fascio nella giunzione AV e non è presente alcun bock del ramo del fascio.

Il blocco AV di terzo grado può essere transitorio e reversibile., Alcune condizioni trattabili possono causare questo blocco e può essere invertito. Tuttavia, quando i complessi QRS sono ampi e bizzarri e la frequenza cardiaca è nell’intervallo 30 – 40, è un’indicazione che la condizione non è reversibile. Queste condizioni di blocco permanente sono solitamente causate dal MI della parete anteriore o dai cambiamenti degenerativi cronici nei rami del fascio negli anziani. Il trattamento del blocco di terzo grado è l’inserimento immediato di un pacemaker cardiaco, indipendentemente dalla causa del blocco.,

1. Blocco di branca

Definizione:

Una stimolazione ventricolare ritardata, di solito a causa del blocco degli impulsi che viaggiano attraverso il fascio di HIS.

Eziologia:

Questo è un difetto di conduzione nei rami destro o sinistro del fascio di HIS. Di solito, la causa è il danno tissutale.

Implicazioni cliniche:

L’aritmia stessa non è pericolosa. Tuttavia, la causa del danno è di solito il motivo di preoccupazione. Di solito non ci sono sintomi con il blocco di branca (BBB)., Il problema, come con altre condizioni asintomatiche, viene solitamente rilevato su esami fisici di routine, o mentre il MD sta esaminando il paziente per un reclamo diverso.

Destra BBB può esistere senza sintomi a tutti e praticamente nessuna evidenza di malattia presente. Il BBB sinistro è quasi sempre associato a un esteso danno tissutale (infarti) dell’area del setto.

Non esiste un trattamento specifico per BBB poiché di solito non produce sintomi dimostrabili. Le implicazioni infermieristiche di BBB sono legate alle osservazioni infermieristiche., Osservatore per un improvviso sviluppo di BBB, in quanto questo dovrebbe essere segnalato al MD immediatamente. In rari casi, BBB può svilupparsi a causa del fatto che il paziente è in digitale o di alcuni altri farmaci antiaritmici. Se si sospetta questo motivo, riferire al MD prima di somministrare ulteriori dosi del farmaco.

Dynamics:

The ventricles are contracting asynchronously., Questo a volte causa un complesso QRS a forma di” M “o” W”. Anche se sparano in modo asincrono, c’è ancora poca interferenza con l’azione della pompa del cuore e praticamente nessuna interferenza funzionale con l’azione del cuore.

Rami del fascio di HIS

1. Branca destra
2. Branca sinistra (2 divisioni)
1. Divisione anteriore-superiore
2. Divisione posteriore-inferiore

Il blocco di branca, come affermato, è una conduzione anormale attraverso i ventricoli., Se esiste un blocco in uno dei rami del fascio del Fascio di HIS, l’impulso viaggerà prima lungo il ramo fino al fascio opposto. Dopo aver attivato questo fascio, l’impulso si diffonderà attraverso il setto al ventricolo sull’altro lato del blocco e quindi lo farà attivare. Il blocco può influenzare solo una divisione sul ramo di fascio sinistro.

Pacemaker atriale errante

Questa aritmia può essere un fenomeno normale o può essere un avvertimento di una possibile aritmia atriale., Su ECG si nota che il pacemaker del cuore si sposta dal normale nodo SA agli Atri o alla giunzione AV. Questo può essere un fenomeno normale visto nei giovanissimi, negli atleti o negli anziani. È causato nella maggior parte dei casi dall’effetto vagale inibitorio (parasimpatico) della respirazione sul nodo SA o sulla giunzione AV. Può anche essere causato dalla somministrazione di digitale di nella tossicità digitale.

L’onda P precederà ogni complesso QRS. Tuttavia, variano in dimensioni e configurazione, poiché il pacemaker si sposta avanti e indietro dal nodo SA alla giunzione AV., L’onda P può anche diventare invertita (negativa) e può anche essere sepolta nel complesso QRS. Le onde P, diverse da quelle derivanti dal nodo SA, sono chiamate onde P ectopiche o onde P (onde P prime).

L’intervallo P-R varierà insieme alla posizione del sito del pacemaker. Di solito sarà di circa 0,20 secondi quando dal nodo SA e si accorcia a circa 0,10 secondi quando il pacemaker si trova negli atri o nella giunzione AV. La durata degli intervalli si inverte quando il sito del pacemaker torna al nodo SA.,

Gli intervalli R-R sono solitamente disuguali, ma occasionalmente possono essere uguali. Aumentano di durata quando il sito del pacemaker si sposta dal nodo AS agli atri o alla giunzione AV. Gli intervalli R-R diminuiscono di nuovo quando il sito del pacemaker torna al nodo SA.

La frequenza cardiaca del paziente è di solito da 60 a 100 battiti al minuto, ma può essere più lenta. Di solito, la frequenza cardiaca rallenta gradualmente leggermente quando il sito del pacemaker si sposta dal nodo SA agli atri o alla giunzione AV. Aumenta quando il sito del pacemaker torna al nodo SA., Il ritmo cardiaco di solito irregolare, ma può occasionalmente essere regolare.

Un pacemaker atriale errante di solito non è clinicamente significativo. Il trattamento di solito non è indicato. Quando la frequenza cardiaca rallenta eccessivamente, i segni e i sintomi, il significato clinico e la gestione sono gli stessi di quelli nella bradicardia sinusale sintomatica o marcata.

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