Figura 1 Timeline che mostra il decorso dei sintomi psichiatrici, l’esame somatico, il trattamento psicofarmacologico, psicoterapeutico e l’inserimento, la sostituzione e la rimozione del GNL-IUS nel tempo., Gli esami somatici includevano indagini ginecologiche, cardiologiche e reumatologiche come menzionato nel testo principale. Il trattamento psicoterapeutico comprendeva cinque consultazioni di supporto. LNG-IUS, sistema intrauterino di rilascio di levonorgestrel.

Intervento terapeutico

A causa della sospetta diagnosi di un disturbo depressivo e d’ansia, il medico di famiglia ha iniziato un farmaco antidepressivo con sertralina (100 mg OPD) e mirtazapina (7,5 mg OPD). Questo farmaco è stato assunto ogni giorno per 6 mesi. Inoltre, lorazepam (0.,5-1 mg) è stato prescritto come farmaco su richiesta. Con i farmaci, ha riferito di un lieve miglioramento dei disturbi del sonno e di una remissione degli attacchi di panico, ma ancora persistevano livelli più elevati di ansia, umore depresso, irrequietezza interiore, ruminazione e labilità emotiva. Pertanto, il paziente ha consultato uno psichiatra e si è sottoposto a una psicoterapia di supporto per cinque sessioni in totale. In questo momento, le misure soggettive psicometriche dell’umore depressivo condotte con l’inventario della depressione Beck1 (BDI), hanno rivelato un punteggio sum di 42, indicando una grave sindrome depressiva., Dopo la psicoeducazione per quanto riguarda i sintomi depressivi, lo psichiatra ha informato il paziente sulla potenziale associazione tra i cambiamenti di umore e l’uso di contraccettivi ormonali. Lo psichiatra ha anche raccomandato la rimozione del GNL-IUS. Il ginecologo inizialmente ha negato la potenziale associazione tra i sintomi psichiatrici e LNG-IUS poiché i cambiamenti di umore o ansia non erano evidenti durante il primo periodo della contraccezione LNG-IUS. Tuttavia, il GNL-IUS è stato rimosso a causa della richiesta del paziente.,

Risultato e follow-up

Due settimane dopo la rimozione del GNL-IUS, i sintomi psichiatrici e in particolare depressivi sono migliorati notevolmente fino a un BDI sum-score di 18, indicando una sindrome depressiva lieve, nonostante la riduzione degli antidepressivi. Dopo altre due settimane, il farmaco antidepressivo è stato interrotto. Quattro settimane dopo la rimozione del GNL-IUS, il paziente ha riferito che i sintomi depressivi e l’ansia rimessi completamente (BDI sum-score: 6). In un follow – up di 6 e 12 mesi, non sono stati osservati sintomi clinicamente rilevanti di depressione o ansia (BDI: 2 rispettivamente 2).,

Discussione

Nel presente caso, dimostriamo un paziente che ha sviluppato sintomi depressivi e ansia dopo l’inserimento del secondo LNG-IUS. Dopo la rimozione del dispositivo, i sintomi psichiatrici sono stati completamente rimessi. Siamo consapevoli di aver osservato un’associazione temporale che potrebbe non dimostrare la relazione causale tra la sostituzione del GNL-IUS e la sindrome depressiva., Però, considerando i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) farmaco-monitoraggio-center (15), le definizioni di Edwards e Aronson (16), e l’algoritmo di Naranjo (17), un ruolo causale della LNG-IUS per lo sviluppo di questi sintomi psichiatrici deve essere classificata come “possibile” o anche come “probabile/probabile”. Una nuova sfida con Mirena® non è stata condotta per ragioni etiche., Nonostante la nota discussione sulla latenza dei farmaci antidepressivi in cui raggiungono i loro effetti completi (18), si può anche supporre che il miglioramento clinico dei sintomi depressivi nel nostro caso sia dovuto al farmaco antidepressivo o all’assistenza psicoterapeutica di supporto. Sebbene non possiamo escludere completamente gli effetti del farmaco o della psicoterapia, è da notare che questo argomento non è idoneo ad attenuare la nostra osservazione sullo sviluppo di sintomi psichiatrici poco dopo l’inserimento del secondo LNG-IUS., Tuttavia, siamo consapevoli che non siamo stati in grado di individuare la causa esatta della depressione e dell’ansia. Sebbene la rimozione del primo e l’inserimento del secondo LNG-IUS siano avvenuti nello stesso giorno, non possiamo escludere del tutto che la rimozione del primo dispositivo abbia contribuito principalmente allo sviluppo di sintomi psichiatrici dovuti a cambiamenti ormonali piuttosto che all’inserimento del secondo dispositivo.,

La letteratura recente supporta una buona valutazione beneficio-rischio per LNG-IUS come contraccezione con bassi effetti sistemici (19, 20), presumibilmente a causa dell’applicazione locale e del rilascio locale di LNG nell’utero cavum. L’uso di LNG-IUS è anche raccomandato per la contraccezione da società professionali tra cui l’American Academy of Pediatrics (AAP) e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) negli adolescenti (21, 22).,

In contrasto con questa raccomandazione, uno studio prospettico di coorte a livello nazionale in Danimarca ha osservato un aumento dei tentativi di suicidio e persino del suicidio associato all’uso di LNG-IUS (3). In particolare, il più alto rischio relativo di tentativo di suicidio è stato riscontrato per le donne adolescenti e aumentato di due volte un mese dopo l’inserimento del GNL-IUS rispetto a quelli che non avevano mai usato la contraccezione ormonale (3)., In accordo con questi risultati, un recente studio del registro nazionale danese ha esaminato i record di oltre un milione di donne e ha osservato che l’uso di LNG-IUS era associato al successivo uso di antidepressivi e alla prima diagnosi di depressione (4). Inoltre, uno studio di coorte che studia le ADR psichiatriche associate a LNG-IUS nella pratica generale del Regno Unito, ha trovato associazioni significative tra l’esposizione al levonorgestrel e le registrazioni di ansia e disturbi del sonno (6).,

Quindi, la nostra osservazione è in linea con studi precedenti che riportano un carico di sintomi affettivi negli utenti di LNG-IUS, suggerendo un rischio di depressione del 34% più alto nelle donne che usano il LNG-IUS (4). Il potenziale meccanismo sottostante può contare su una sensibilizzazione mediata centralmente della responsività autonomica e ipotalamo-ipofisi-surrene-asse con aumento della frequenza cardiaca e livelli di cortisolo più elevati, anche rispetto ai contraccettivi orali, alla spirale di rame o a un ciclo naturale (5)., Di nota, le donne che scelgono il GNL – IUS sono per lo più inconsapevoli del potenziale per lo sviluppo dei sistemi dell’umore e queste ADR sono raramente comunicate abitualmente dai medici. Inoltre, si ritiene che le donne i loro timori su tali effetti siano stati respinti come infondati (23).

Mentre la maggior parte di questi studi ha studiato gli effetti dell’umore dopo il primo inserimento del dispositivo, è da notare che il nostro paziente ha sviluppato sintomi di depressione e ansia dopo l’impianto del secondo LNG-IUS. In generale, è noto che gli effetti collaterali dei farmaci si verificano anche dopo l’assunzione di anni., Tuttavia, considerando la crescente evidenza che in particolare le donne sono a più alto rischio di sviluppare sintomi dell’umore a causa di fluttuazioni significative degli ormoni sessuali nel tempo (24), si può sostenere che l’impianto di LNG-IUS in tali potenziali finestre di vulnerabilità, ad esempio periodi pre/peri o postmenopausa, può aumentare considerevolmente il rischio di ADR psichiatriche. In alternativa, è da notare che il GNL rilasciato localmente da IUSs porta a concentrazioni endometriali che sono 200-800 volte quelle riscontrate dopo l’uso orale quotidiano (25)., Considerando il diradamento endometriale dopo l’uso prolungato di LNG-IUS come nel nostro caso, si può assumere un profilo farmacocinetico alterato di LNG-IUS entro le prime settimane dopo l’inserimento del secondo dispositivo, accompagnato da maggiori rischi di effetti sistemici. Tuttavia, questo rimane speculativo e le alterazioni farmacocinetiche e in particolare i corrispondenti effetti sistemici o psichiatrici dopo la sostituzione del GNL-IUS attendono un’indagine empirica in studi futuri.,

Tuttavia, il nostro caso dovrebbe rafforzare la consapevolezza di ogni operatore sanitario per potenziali ADR, e in particolare sintomi psichiatrici. Mentre è abbastanza usuale per controllare il posizionamento di LNG-IUS tramite ultrasuoni per garantire un’adeguata contraccezione, dovrebbe essere altrettanto usuale per i ginecologi per esaminare il paziente la condizione mentale, non solo dopo il primo inserimento di un LNG-IUS e nel tempo, ma anche, in particolare, dopo la sostituzione e l’inserimento del successivo dispositivo., Inoltre, questo caso dovrebbe sottolineare l’inevitabile necessità di chiarire i potenziali effetti collaterali psichiatrici in termini di consenso informato scritto.

Prospettiva del paziente

Poiché ero molto soddisfatto del GNL-IUS, ho deciso di sostituire il dispositivo dopo i 5 anni raccomandati. Poco dopo l’inserimento del secondo GNL-IUS, sono diventato sempre più nervoso, ho sentito un disagio interiore e durante le settimane successive, mi sono sentito triste e ho avuto anche pensieri suicidi. Ho consultato diversi medici, ma non hanno trovato alcuna causa fisica per le mie lamentele., Il mio medico di famiglia mi ha detto che avrei potuto avere un disturbo depressivo, antidepressivi prescritti e mi ha fatto riferimento a uno psichiatra. Dopo l’assunzione degli antidepressivi, mi sono sentito un po ‘ sollevato poiché l’intensità dei sintomi è diminuita, ma tuttavia, mi sentivo ancora malato e limitato in vari contesti della mia vita quotidiana e la mia qualità della vita è fortemente diminuita. Il mio psichiatra mi ha detto che il GNL-IUS potrebbe essere causale per i miei sintomi mentali e consigliato di rimuoverlo. Al contrario, il mio ginecologo ha detto che il GNL-IUS potrebbe non avere un impatto sul mio stato mentale., Da maggio l’umore è ulteriormente diminuito e poiché in precedenza ho suggerito un’associazione tra lo IUS LNG e le mie lamentele psicologiche da solo, ho ripetutamente chiesto al mio ginecologo di rimuovere il dispositivo. Entro le prossime settimane dopo la rimozione e anche se ho smesso di farmaci antidepressivi, mi sentivo sempre più meglio, il mio umore stava migliorando e la mia irrequietezza interiore rimesso. Non ho dubbi che i miei disturbi mentali siano stati associati al GNL-IUS considerando la forte associazione tra l’insorgenza dei miei sintomi e la rimozione., Sono consapevole che ogni farmaco ha effetti collaterali che non possono essere previsti. Tuttavia, sono ancora deluso e arrabbiato poiché le mie preoccupazioni non sono state prese sul serio e, cosa più importante, non sono stato informato riguardo a potenziali sintomi mentali prima dell’inserimento del dispositivo, né da informazioni verbali, né da informazioni scritte sul prodotto.

Data Availability Statement

I contributi originali presentati nello studio sono inclusi nell’articolo / materiale supplementare; ulteriori richieste possono essere indirizzate all’autore corrispondente.,

Dichiarazione etica

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dall’individuo(i) per la pubblicazione di qualsiasi immagine o dato potenzialmente identificabile incluso in questo articolo.

Contributi dell’autore

RZ, CS-L e HG hanno scritto il manoscritto con il supporto di MG. CS-L era in contatto con il paziente. Tutti gli autori hanno contribuito all’articolo e hanno approvato la versione presentata.,

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.

Note a piè di pagina

1. ^ 0-13: depressione minima; 14-19: depressione lieve; 20-28: depressione moderata; 29-63: depressione grave (14).