Ronald Labontea, Ted Schreckera
Introduzione
Il Gruppo degli Otto (G8) paesi “conto per il 48% dell’economia globale e per il 49% del commercio globale, tenere quattro delle Nazioni Unite cinque permanenti del Consiglio di Sicurezza posti a sedere, e vantare il maggior azionista di controllo di oltre il Fondo Monetario Internazionale e la Banca Mondiale.,”1 Il G8 fornisce circa il 75% dell’assistenza mondiale allo sviluppo; le loro tasche profonde, le risorse organizzative e il potere contrattuale superiore forniscono loro formidabili vantaggi nei negoziati commerciali e nelle procedure di risoluzione delle controversie. Il G8 ” manca delle due caratteristiche principali delle organizzazioni governative internazionali più strutturate …: un accordo intergovernativo costitutivo e un segretariato.”2 Nondimeno, i vertici annuali del Gruppo e le riunioni ministeriali periodiche sono emersi come importanti forum per il coordinamento della politica sociale ed economica., Al di là degli impegni politici e di risorse, i vertici annuali del G8 “hanno un valore nel stabilire nuovi principi in direzioni normative, nel creare ed evidenziare aree tematiche e punti all’ordine del giorno e nell’alterare il discorso pubblicamente consentito utilizzato.”3
I determinanti sociali della salute, di cui l’assistenza sanitaria è solo uno, sono influenzati dalle scelte di politica sociale ed economica fatte al di fuori del settore sanitario, in particolare” quei motori centrali nella società che generano e distribuiscono potere, ricchezza e rischio.,”4 La globalizzazione è un’influenza chiave su quei processi, e le principali “asimmetrie” di potere e risorse tra paesi ricchi e poveri caratterizzano le istituzioni della globalizzazione e la conseguente distribuzione di guadagni, perdite e autonomia politica.5 In un mondo interconnesso, le influenze sui determinanti sociali della salute non possono essere comprese separatamente da quelle asimmetrie e dalle scelte politiche in cui esse hanno origine.6-8 Il potere economico e politico del G8 ne fa un punto di partenza logico per qualsiasi indagine di questo tipo.,
In questo articolo, articoliamo una prospettiva esplicitamente normativa su come le politiche dei paesi del G8 influenzano la salute della popolazione al di fuori dei loro confini. Esaminiamo quindi le politiche del G8 in tre aree-assistenza allo sviluppo, riduzione del debito e politica commerciale — che rappresentano i principali canali di influenza sulle risorse disponibili nei paesi in via di sviluppo per soddisfare le esigenze sanitarie di base., Nonostante le iniziative promettenti, i risultati del G8 sono stati inadeguati rispetto ai livelli di necessità dimostrati e a un consenso emergente nelle comunità politiche competenti sul modo migliore per soddisfare tali esigenze. Quelli di noi che si occupano di equità sanitaria globale devono intensificare gli sforzi di advocacy diretti al G8. Per essere efficaci, dobbiamo anche aumentare gli sforzi per capire quali elementi del contesto politico interno all’interno dei paesi del G8 rendono alcuni leader di governo, e alcune politiche, più ricettivi a tali sforzi.
Il G8 e la salute globale: perché preoccuparsi?,
Le prospettive principali sulle relazioni internazionali sono scettiche sull’applicazione di criteri etici alle azioni dei governi nazionali, ritenendo irrealistiche le aspettative che saranno guidate da considerazioni diverse dall’interesse personale nazionale. Una visione alternativa sta prendendo piede: “Attori e istituzioni globali, che agiscano a livello bilaterale (in particolare l’assistenza diretta allo sviluppo all’estero, gli accordi commerciali) o multilaterale (ad es.,, il sistema delle Nazioni Unite, la Banca Mondiale o il Fondo Monetario Internazionale), sono obbligati a porre rimedio alle disuguaglianze globali che esistono in ricchezza, potere e opportunità sociali, economiche e politiche”.9 Per quanto riguarda il G8, si possono individuare almeno cinque argomenti a favore di questo punto di vista.
In primo luogo, gli stessi G8 sono impegnati a “far funzionare la globalizzazione per tutti i cittadini e soprattutto per i poveri del mondo.”10 Come minimo, ciò significa che il G8 si impegna a migliorare la capacità dei poveri del mondo, per quanto definiti, di soddisfare i bisogni sanitari di base.,
In secondo luogo, la comunità internazionale, rappresentata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite, si è impegnata a sostenere il raggiungimento degli Obiettivi di sviluppo del Millennio (OSM) entro date determinate, di solito l’anno 2015. Tre OSM sono esplicitamente legati alla salute (http://www.un.org/millenniumgoals/); altri affrontano direttamente i determinanti cruciali della (cattiva) salute: povertà estrema, mancanza di nutrimento, vita in baraccopoli, subordinazione delle donne e mancanza di accesso all’istruzione, acqua sicura e servizi igienico-sanitari di base., Gli obiettivi e gli obiettivi sono ambiziosi rispetto alle dimensioni della sfida, ma modesti in termini, ad esempio, delle loro aspirazioni a ridurre la povertà assoluta e migliorare la vita degli abitanti delle baraccopoli. In diverse regioni del mondo gli OSM non saranno raggiunti in assenza di sforzi politici fortemente intensificati da parte del mondo industrializzato.,11-13 Sia a causa della necessità di tali sforzi sia perché le scelte dei governi di molti paesi in via di sviluppo sono state vincolate dalle istituzioni e dai mercati economici globali, è ragionevole attribuire al G8 una parte sostanziale della responsabilità per questo fallimento.,
il Terzo, il divario tra le risorse disponibili per il mondo affluente di minoranza e il modesto costo di medica e di sanità pubblica interventi che potrebbero salvare milioni di vite ogni anno potrebbe essere considerato eticamente riprovevole; questo perché la semplice aritmetica suggerisce che è così facilmente avoidable14 e perché le esigenze di base di centinaia di milioni di persone restano irrisolte, mentre i vincitori nell’economia globale godere di un’opportunità senza precedenti per il consumo di lusso.,
Quarto, in un mondo interconnesso è ragionevole cercare responsabilità causali passate e attuali (chi fa ciò che accade?) per tali disparità nei modelli di interconnessione. Il filosofo Thomas Pogge espande questo argomento con specifico riferimento alla persistenza globale della povertà,15,16 che senza dubbio taglia fuori l’opportunità di condurre una vita sana.,17 Egli sostiene che ” la nostra incapacità di fare uno sforzo serio verso la riduzione della povertà può costituire non solo una mancanza di beneficenza, ma il nostro impoverimento attivo, la fame e l’uccisione di milioni di persone innocenti con mezzi economici.”15
Quinto, i due argomenti immediatamente precedenti assumono un significato speciale nel contesto del diritto internazionale dei diritti umani., Elementi chiave includono il diritto ad un adeguato standard di vita, come indicato ai sensi dell’Articolo 25 del 1948 dichiarazione Universale dei diritti umani; il diritto di cui all’Articolo 28 “a un ordine sociale e internazionale nel quale i diritti e le libertà enunciati in questa Dichiarazione possano essere pienamente realizzati”, che alcuni commentatori leggere come la creazione di chiaro transfrontaliera obblighi; e obblighi nazionali “a rispettare, proteggere e realizzare” il diritto alla salute stabiliti nel 1966, il patto Internazionale sui economici, sociali e culturali.,18 Sebbene non esistano meccanismi sovranazionali efficaci per garantire il rispetto di tali requisiti, essi non possono essere liquidati come una fonte di obblighi e sono al centro di una maggiore attenzione all’interno del sistema delle Nazioni Unite.19
Valutazione del G8
Le scelte in materia di assistenza pubblica allo sviluppo, riduzione del debito e politica commerciale influenzano in modo decisivo sia il volume delle risorse disponibili per soddisfare i bisogni di base in gran parte dei paesi in via di sviluppo, sia il contesto di politica interna per soddisfare tali bisogni.,6-8 Questa triade politica è quindi un argomento essenziale per valutare le prestazioni del G8 per quanto riguarda la salute della popolazione.
La spesa sanitaria di molti paesi in via di sviluppo è solo una frazione dell’importo necessario per fornire servizi sanitari di base; ironia della sorte, i paesi più poveri tendono ad essere quelli in cui la percentuale di spesa sanitaria di tasca propria è più alta.20 Anche con le ipotesi più ottimistiche, molti paesi non possono porre rimedio a questa situazione senza maggiori e più prevedibili afflussi di aiuti pubblici allo sviluppo, a volte per 20 anni o più.,20 Le stime del valore degli aiuti pubblici supplementari allo sviluppo necessari per realizzare gli OSM in materia di salute variano da 25 miliardi di dollari a 70 miliardi di dollari all’anno tra (circa) il 2005 e il 2015; gli aiuti pubblici allo sviluppo per la salute a partire dal 2004 ammontavano a circa 12 miliardi di dollari.,20,21 La Commissione per l’Africa istituita dal Regno Unito prima del vertice G8 del 200522 e il Progetto del Millennio delle Nazioni Unite23 hanno concluso che il mondo industrializzato ha bisogno di circa il doppio delle spese per l’assistenza pubblica allo sviluppo come condizione necessaria, anche se non sufficiente, per realizzare l’intera serie di OSM.,
assistenza allo Sviluppo
Nel 2005, i paesi del G8 hanno promesso un US$ 25 miliardi di aumento annuale di assistenza ufficiale allo sviluppo per l’Africa entro il 2010 (raddoppiando quindi il loro attuale livello di assistenza), trainata soprattutto dall’impegno del l’Unione Europea per sensibilizzare i membri’ aiuto di spesa per lungo tempo un obiettivo dell’ONU dello 0,7% del reddito nazionale lordo. Canada, Giappone e Stati Uniti hanno offerto aumenti dei livelli di aiuto, ma non si sono impegnati a raggiungere l’obiettivo, e tutti i paesi del G8 attualmente sono in ritardo rispetto ad alcuni paesi non appartenenti al G8 che hanno superato costantemente l’obiettivo dello 0,7% (Fig. 1)., L’aiuto pubblico allo sviluppo per il 2005 ha incluso la cancellazione una tantum del debito per Iraq e Nigeria strategicamente importanti e ricchi di petrolio; tuttavia, senza ulteriori nuovi impegni, la spesa potrebbe effettivamente diminuire nel 2007 e potrebbe averlo fatto nel 2006 (i dati non sono ancora disponibili).25 Il Fondo Globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria, il programma sanitario globale di punta del G8 quando è stato annunciato, rimane drasticamente insufficiente e dipende in modo precario da finanziamenti a breve termine.,26 Anche se gli impegni per l’assistenza pubblica allo sviluppo in Africa sono rispettati, rimangono dubbi sul futuro dell’equità sanitaria altrove nel mondo in via di sviluppo; più del 70% delle persone più disperatamente povere del mondo, come definito dalla linea di povertà controversa della Banca mondiale di 1,00 dollari al giorno, 27 vivono al di fuori dell’Africa (ci sono 100 milioni di persone in più nella sola Asia meridionale che in Africa).28
Per rispondere a critiche prevedibili, va sottolineato che l’aiuto pubblico allo sviluppo non è una panacea., Sono necessari importanti miglioramenti nella qualità dell’amministrazione (sia nei paesi donatori che in quelli beneficiari) e nelle finalità per le quali vengono utilizzati gli aiuti. Secondo il Progetto del Millennio delle Nazioni Unite, solo il 14% degli aiuti nei paesi a basso reddito e il 27% nei paesi a medio reddito supporta direttamente il raggiungimento degli OSM:23 un indicatore utile se imperfetto di quanto gli aiuti soddisfino i bisogni di base. Questo progetto e altre sintesi di ricerca su larga scala hanno spostato l’onere di dimostrare la necessità di maggiori aiuti dai proponenti;22 ora deve essere soddisfatto da coloro che mantengono lo scetticismo fiscalmente conveniente sul valore degli aiuti., Inoltre, gli sforzi per migliorare l’efficacia degli aiuti deve essere de-enfatizzare la valutazione paesi destinatari, utilizzando parole chiave come “buon governo” e “capacità di assorbimento” e invece concentrarsi sulla donatori politiche (aiuto legato, molteplici e complesse esigenze di reporting finanziari a breve termine impegni, priorità estranei ai bisogni di base della spesa pubblica e massimali di bilancio) che creano inefficienze nella distribuzione di aiuti e di impedire che venga utilizzato in modo appropriato in modi che contribuiscono alla salute del patrimonio netto.
Riduzione del debito
Il debito estero è stato riconosciuto per quasi 20 anni come minare la capacità dei paesi in via di sviluppo di soddisfare i bisogni di base.29,30 È forse il vincolo più fondamentale per l’efficacia degli aiuti: in tutte le regioni del mondo in via di sviluppo, ad eccezione dell’Africa subsahariana, i deflussi finanziari al servizio del debito estero superano costantemente l’afflusso di aiuti allo sviluppo (Fig. 2)., Il G8 ha preso l’iniziativa di cancellare parzialmente i debiti esterni di alcuni dei paesi più poveri del mondo attraverso l’iniziativa Paesi poveri fortemente indebitati, rendendo possibile un aumento della spesa pubblica per la sanità e l’istruzione in diversi paesi beneficiari.31 I progressi compiuti dall’iniziativa per soddisfare le esigenze di base e ridurre gli oneri del debito sono stati tuttavia insufficienti.32 Molti paesi hanno visto solo modeste diminuzioni dei loro obblighi di servizio del debito, e tre hanno effettivamente visto aumenti a partire dal 2005.,33 Come i promessi aumenti dell’assistenza pubblica allo sviluppo, l’impegno del vertice del 2005 per un’ulteriore cancellazione multilaterale del debito per 18 paesi poveri fortemente indebitati che hanno raggiunto il loro “punto di completamento” — l’impegno ora noto come Iniziativa multilaterale di riduzione del debito — è stato accolto con favore e in ritardo.
Tuttavia i vertici del 2005 e del 2006 hanno lasciato irrisolte questioni cruciali., I paesi ammissibili alla riduzione multilaterale del debito non sono i paesi in cui vive la maggioranza dei poveri del mondo; molti altri paesi a basso e medio reddito richiederanno una riduzione sostanziale del debito per raggiungere gli OSM.23,34 La “sostenibilità” del debito per i paesi ammissibili alla riduzione multilaterale del debito continua ad essere definita in modo da dare priorità al rimborso dei creditori., Una definizione alternativa di sostenibilità funziona a ritroso rispetto alle stime della spesa pubblica minima necessaria per soddisfare i bisogni di base e solo allora determina quanto (se del caso) del bilancio pubblico dovrebbe essere dedicato al rimborso del debito; questo approccio implica la necessità di una cancellazione del debito molto più ampia.,23,34,35 Nell’ambito dell’iniziativa multilaterale di riduzione del debito, come nell’ambito dell’iniziativa precedente, per ottenere la cancellazione dei propri debiti i paesi devono rispettare le condizioni macroeconomiche raccomandate dalle istituzioni finanziarie internazionali; si tratta probabilmente di una ripresa dei precedenti programmi di “aggiustamento strutturale” altamente distruttivi. Le condizioni possono includere un’ulteriore liberalizzazione delle importazioni36 e controversi massimali di spesa pubblica che limitano la capacità dei governi di fornire servizi sanitari e di istruzione.,37,38 Infine, rimane la questione del perché i “debiti odiosi” contratti da governi altamente repressivi o corrotti senza il consenso dei loro cittadini debbano essere considerati esigibili dal diritto internazionale.39 Uno studio calcola che 726 miliardi di dollari dell’attuale debito di 13 paesi in via di sviluppo sono odiosi, e 10 paesi dovrebbero effettivamente ricevere rimborsi per 383 miliardi di dollari in pagamenti passati su tali debiti.40
Liberalizzazione degli scambi
Il commercio è il terzo elemento da considerare. I principali attori della politica di sviluppo che non sono d’accordo su molto altro concordano tuttavia sul fatto che migliorare l’accesso al mercato per le esportazioni dai paesi in via di sviluppo è fondamentale per stimolare la crescita economica in grado di sostenere la riduzione della povertà e i relativi miglioramenti nei determinanti sociali della salute., Permangono tuttavia importanti divergenze sulla fattibilità delle strategie di crescita orientate alle esportazioni e sulla distribuzione equa dei loro benefici. La letteratura di ricerca e molti governi dei paesi in via di sviluppo attribuiscono particolare importanza all’eliminazione dei sussidi agricoli che abbassano i prezzi mondiali e limitano le opportunità di esportazione per i paesi in via di sviluppo,22,41 sebbene l’effettiva entità e la distribuzione dei benefici derivanti dalla liberalizzazione del commercio agricolo rimangano controversi.,42 I negoziati dell’Organizzazione mondiale del commercio (OMC), avviati a Doha nel 2001, sono stati promossi come “round di sviluppo” in cui le preoccupazioni dei paesi in via di sviluppo, comprese le sovvenzioni agricole, sarebbero state prioritarie. Il vertice del 16 luglio 2006 “ha chiesto uno sforzo concertato per concludere i negoziati dell’Agenda di Doha per lo sviluppo dell’OMC … e per raggiungere l’obiettivo di sviluppo del Round” ha fatto eco a esortazioni analoghe dei vertici precedenti. Il 24 luglio i negoziati hanno raggiunto un’impasse sulla questione delle sovvenzioni agricole., I rapporti iniziali accusavano la resistenza degli Stati Uniti e di alcuni paesi dell’Unione Europea; forse le aspettative per il Doha round erano sempre troppo alte43, ma il fallimento della leadership del G8 è comunque evidente.
Di conseguenza, i paesi industrializzati possono ora enfatizzare i negoziati bilaterali o regionali in cui le disparità di potere contrattuale e di risorse sono persino maggiori rispetto al contesto dell’OMC., Nel 2005 il G8 ha convenuto che i paesi in via di sviluppo devono “decidere, pianificare e sequenziare le proprie politiche economiche in funzione delle proprie strategie di sviluppo”44,ma le strategie negoziali e le posizioni politiche adottate dai paesi membri spesso non rispettano questo imperativo. Anche se gli strumenti politici a sostegno dei produttori nazionali che i paesi industrializzati usavano abitualmente nel loro percorso verso la ricchezza rimangono consentiti dalle attuali norme dell’OMC, 45 sono preclusi dagli impegni assunti in un numero crescente di accordi bilaterali e regionali.,46 Illustrando il pericolo, un numero crescente di trattati commerciali con gli Stati Uniti contengono clauses47 che minano hard-vinto flessibilità nell’interpretazione dell’accordo sugli aspetti Commerciali dei diritti di proprietà intellettuale (noto anche come VIAGGI), al fine di proteggere l’accesso ai farmaci essenziali.
La politica commerciale si presta con difficoltà ad incorporare tali considerazioni distributive., Stiglitz e Charlton hanno sottolineato che il ciclo di sviluppo dei negoziati commerciali richiede il passaggio da un orientamento “mercantilista”, che coinvolge parti con risorse altamente diseguali e potere contrattuale asimmetrico, verso “una funzione sociale globale concordata collettivamente. Tuttavia, non c’è stata quasi nessuna discussione, per non parlare di un accordo, su quale dovrebbe essere quella funzione”.,48 Sebbene ciò implichi un importante cambiamento di valore, un chiaro impegno a trasferire risorse dai paesi ricchi ai paesi poveri può anche essere un prerequisito pratico per rilanciare i negoziati dell’OMC dopo il fallimento del luglio 2006.49
Equità sanitaria: oltre il realismo?
Da un lato, il G8 ha dimostrato la sua efficacia come alternativa all’OMS e ad altre organizzazioni multilaterali nell’affrontare le questioni sanitarie globali, attraverso iniziative come il Fondo Globale.,50 D’altra parte, né la retorica né la promettente innovazione istituzionale sono state accompagnate da risorse commisurate ai livelli di necessità dimostrati. Per alcuni osservatori, questo non è sorprendente e anzi è utopico aspettarsi risultati diversi, ma a meno che un’alzata di spalle collettiva non sia vista come una risposta adeguata a milioni di morti facilmente prevenibili all’anno51 deve essere richiesto di più dal G8. Le domande sono cosa e come.,
Una risposta potrebbe essere quella di espandere il G8 in un club più grande sul modello del Gruppo dei 20 ministri delle finanze (noto come G20), che comprende economie emergenti come Argentina, Brasile, Cina, India, Indonesia, Messico, Repubblica di Corea, Arabia Saudita, Sudafrica e Turchia. Ciò rifletterebbe la loro crescente importanza globale in quanto integrati nelle reti di produzione e nei mercati dei capitali, e porterebbe in tavola paesi che rappresentano il 60% della popolazione mondiale anziché il 14% rappresentato dai membri del G8.,52 Tuttavia, l’auto-descrizione del G20 (sul loro sito web) come comprendente economie “sistemicamente significative” solleva la questione di come i paesi sistematicamente insignificanti — compreso l’intero continente africano, tranne il Sudafrica, e i paesi nordici che guidano costantemente il mondo industrializzato nel loro impegno per l’assistenza pubblica allo sviluppo (Fig. 2) – sarebbe rappresentato. Il paradosso qui è che una struttura apparentemente più inclusiva implica in realtà una divisione più profonda tra gli inclusi e gli esclusi.,
Un secondo approccio, esemplificato da health equity agendas,53 si concentra sul contenuto delle politiche. Nella nostra esperienza nordamericana, comprendere come i determinanti sociali della salute siano influenzati dalle scelte politiche al di fuori del settore sanitario e di mezzo mondo lontano è altamente limitato anche tra decisori e ricercatori altrimenti sofisticati. In Europa, il riconoscimento della necessità di considerare l’impatto sulla salute di tali politiche è più avanzato, come dimostra la presidenza finlandese dell’Unione europea, che ha affrontato il tema della “salute in tutte le politiche”., Tuttavia, il documento di base fondamentale di questa iniziativa54 ha limitato la sua analisi agli impatti all’interno dei paesi dell’Unione Europea. Pertanto, le conseguenze delle politiche del G8 per la salute al di fuori del mondo industrializzato rappresentano un tema di particolare importanza per l’analisi e la difesa, specialmente nelle situazioni in cui, come appare ora per il vertice del G8 del 2007, la salute in sé non è prominente nell’agenda.,
Le politiche in settori quali il commercio, la riduzione del debito e l’assistenza pubblica allo sviluppo interagiscono inevitabilmente e non devono operare a fini trasversali; tuttavia, sebbene la coerenza delle politiche sia importante,55 una questione più fondamentale riguarda i valori attorno ai quali convivono le politiche. Esiste già un elevato grado di coerenza politica tra, ad esempio, gli interessi economici dei produttori dei paesi industrializzati e la promozione della liberalizzazione delle importazioni da parte della Banca mondiale, del Fondo monetario internazionale e dell’OMC. Gli effetti possono essere distruttivi in termini di determinanti della salute., Al contrario, la Norvegia del 2006, la dichiarazione di politica internazionale incarna piuttosto un diverso insieme di valori, impegnandosi in Norvegia, per esempio, si oppongono allo sviluppo condizionalità che promuovono la privatizzazione e per il supporto solo politiche commerciali che non impedirà più poveri paesi in via di sviluppo “società del benessere”, come la Norvegia.56
è Possibile e il più ricco e il più potente dei paesi allo stesso modo promuovere ciò che Michael Marmot, presidente della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, chiama “una visione del mondo dove le persone sono importanti e la giustizia sociale è di primaria importanza”?,57 Poiché i G8 sono democrazie formali, questa domanda deve essere posta in ultima analisi non ai leader, ma ai loro elettori. I livelli di assistenza pubblica allo sviluppo sono proxy altamente imperfetti per un approccio di politica estera orientato all’equità, ma la persistente differenza quadrupla tra i paesi industrializzati negli impegni di aiuto (Fig. 1) è chiaramente rilevante., Come previsto da una ricerca che descrive la relazione tra le politiche nazionali in materia di benessere interno e i livelli di assistenza allo sviluppo,in molti paesi esiste una correlazione inversa tra la percentuale del reddito nazionale lordo destinata all’assistenza allo sviluppo e i tassi di povertà infantile standardizzati a livello internazionale.,59 È importante, quindi, non solo dimostrare chiaramente i legami tra politica estera e sanità nei paesi di mezzo mondo, ma anche chiedersi perché alcuni paesi industrializzati appaiono nettamente più ricettivi di altri alla ridistribuzione delle risorse sia all’interno che all’esterno dei loro confini. Le risposte sono cruciali per sostenere in modo più efficace l’equità sanitaria globale. Invocare le differenze nella cultura politica sostituisce la descrizione alla spiegazione; 60 i sostenitori dell’equità sanitaria devono chiedersi da dove viene la cultura politica e come può essere cambiata. ■