INTRODUZIONE

In generale, il trapianto renale (Tx) è il trattamento di scelta per l’avanzata di malattia renale cronica (CKD) pazienti, ma la scarsità di organi disponibili per una popolazione con alta comorbidità, in particolare malattie cardiovascolari e comorbidità correlata alla uremico stato, può aumentare in modo significativo la mortalità in pazienti che sono candidati per un Tx1,2., In effetti, studi osservazionali in un gran numero di pazienti hanno dimostrato un aumento significativo della mortalità dei pazienti in lista d’attesa (WL) per Tx rispetto a quelli che hanno ricevuto un trapianto renale3. Questo è attualmente un problema di salute preoccupante, dato il graduale aumento dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica e prevalenti idonei alla terapia sostitutiva renale, rispetto a un livello fisso di attività di Tx negli ultimi anni, come è stato osservato in recenti dati forniti dal registro americano4., Di conseguenza, il numero di pazienti sul WL è rimasto stabile nell’ultimo decennio, sperimentando un leggero aumento negli ultimi due o tre anni, nonostante uno sforzo determinato per aumentare l’attività di Tx5. In particolare, secondo i dati dell’Organizzazione nazionale dei trapianti, solo il 60% dei pazienti spagnoli prevalenti sul WL aveva ricevuto un Tx a dicembre 20126., Dobbiamo aggiungere a questo l’aumento significativo della percentuale di pazienti incidenti con CKD avanzato secondario a condizioni con elevata comorbidità come il diabete e l’ipertensione arteriosa,che potrebbero innescare i tassi di mortalità nel WL4, 5.,denza sulla mortalità in pazienti in WL, a studiare: 1) l’entità del problema e l’importanza di alcuni dati epidemiologici; 2) fattori di rischio di mortalità in pazienti in WL e le barriere che esistono per l’accesso Tx che potrebbe indirettamente aumentare la mortalità in questa popolazione; 3) la valutazione del rischio di morte nei pazienti in dialisi da comorbidità; e 4) valutazione di mortalità nel WL attraverso un’analisi di regressione di concorrenti rischi e la creazione di un complesso modello di rischio che include comorbilità e di altri fattori legati alla uremico stato stimato all’inizio della dialisi.,

ENTITÀ DEL PROBLEMA E DATI EPIDEMIOLOGICI

I pazienti con CKD hanno una mortalità significativamente più elevata rispetto alla popolazione generale e rispetto ai pazienti con trapianto renale funzionante, e questo effetto è accentuato in individui di età superiore ai 65 anni7,8. Concentrandosi su pazienti candidati per Tx, studi longitudinali hanno dimostrato che la mortalità complessiva nei pazienti con WL è significativamente superiore a quella dei pazienti con trapianti, indipendentemente dal tipo di Tx, sebbene queste differenze siano osservate oltre il terzo mese dopo Tx9., Una situazione simile si osserva nei pazienti più anziani (> 65 anni di età), indipendentemente dal rischio cardiovascolare e dal tipo di Tx (standard o con criteri espansi) 10. Il tasso di mortalità annuale varia tra il 5% e il 10%, ma aumenta notevolmente nella popolazione più anziana. In particolare, quasi il 50% dei pazienti di età superiore ai 60 anni che sono candidati per Tx negli Stati Uniti muoiono durante il WL prima di ricevere un innesto renale11., Un tasso di mortalità generale simile (≈10%) è costantemente osservato nei pazienti dializzati spagnoli, in cui una percentuale non trascurabile muore mentre si è in WL6. E, come previsto, la causa più comune di morte in questi pazienti durante il primo anno di terapia sostitutiva renale è la malattia cardiovascolare, seguita da complicazioni da infezione. In particolare, la cardiopatia ischemica, la disfunzione ventricolare e l’ictus,seguiti da comorbilità infettiva sono le cause più prevalenti di mortalità nei pazienti in dialisi rispetto a individui senza CKD5, 12.,

FATTORI DI RISCHIO DI MORTALITÀ E BARRIERE ALL’ACCESSO AL TRAPIANTO RENALE

Ci sono poche condizioni cliniche che raggruppano insieme tanti fattori di rischio come l’uremia. Sebbene siano stati identificati fattori di rischio inerenti allo stato uremico e altri fattori emergenti non direttamente correlati all’uremia, come l’età e fattori di rischio cardiovascolari tradizionali, come il diabete o l’ipertensione arteriosa, essi svolgono un ruolo decisivo nell’aumento del rischio di morte nel quadro di una popolazione anziana con comorbidità più elevata12., A questo proposito, i dati del registro americano mostrano che l’età e il diabete aumentano significativamente il rischio di morte nei pazienti in dialisi, in particolare in quelli di ritorno dal trapianto, in cui le complicanze cardiovascolari e le infezioni sono le principali cause di morte13. Nella popolazione europea, i pazienti dializzati >di 60 anni mostrano una sopravvivenza significativamente inferiore rispetto ai pazienti più giovani14. In effetti, il rischio di morte in questa popolazione anziana aumenta significativamente con l’aumentare del tempo dedicato alla terapia sostitutiva renale15., Nella popolazione americana, alcuni fattori socio-demografici (età, razza o condizione lavorativa), essendo un fumatore, diabete e comorbidità cardiovascolare (cardiopatia ischemica e malattia cerebrovascolare e malattia vascolare periferica) sono fattori di rischio di mortalità indipendenti nei pazienti in dialisi, adattandosi ad altre variabili cliniche confondenti16. Allo stesso modo, questi stessi fattori, oltre a disturbi psichiatrici e una storia di neoplasia, sono anche associati a un più alto rischio di mortalità nella popolazione europea di dialisi 14., In linea con ciò, uno studio osservazionale su un gran numero di pazienti ha mostrato che la malattia vascolare periferica (PVD) era molto diffusa nella popolazione in dialisi, in particolare nei pazienti diabetici (48%) e conferiva tre volte più rischio di mortalità rispetto a quelli che non avevano disturbi ischemici negli arti inferiori17. Ciò è stato successivamente confermato nello studio HEMO, in cui i pazienti con PVD più grave avevano un tasso maggiore di mortalità globale e cardiovascolare18., Per complicare ulteriormente questa situazione, la comorbilità può progredire nel tempo nei pazienti emodialisi, compresi quelli in WL. A questo proposito, uno studio osservazionale condotto in pazienti emodializzati a Taiwan ha dimostrato che la prevalenza delle comorbidità incluse nell’indice di comorbidità Charlson (CCI) è aumentata in modo allarmante durante i primi tre anni di dialisi 19. Pertanto, maggiore è la comorbilità, minori sono le possibilità di essere valutati e inclusi nel WL, come è stato dimostrato in studi osservazionali attraverso analisi di sensibilità e specificità20.,

Inoltre, una significativa perdita di peso (>5kg) o un indice di massa corporea (BMI) di 2 nei pazienti con WL sono stati associati ad un aumento significativo della mortalità (20%), probabilmente dovuto a uno stato infiammatorio ipercatabolico21. Allo stesso tempo, un BMI elevato (>25 kg/m2 nelle femmine o >35 kg/m2 nei maschi) nei pazienti con WL è una barriera all’accesso a Tx22. La maggior parte delle linee guida sulla pratica clinica raccomanda che i pazienti obesi raggiungano un BMI di circa 30 kg/m2 prima di Tx23,24., In generale, ciò comporta un’esclusione temporanea dal WL e un tempo più lungo in dialisi per i pazienti obesi, con conseguente potenziale aumento della morbilità e della mortalità in questa popolazione25.

Allo stesso modo, nei candidati Tx potrebbe esserci un’alta prevalenza di indicatori di salute non ottimali, recentemente stabiliti dalle autorità sanitarie americane (County Health Rankings Sito Web. 2011., http://www.countyhealthrankings.org), come basso peso alla nascita, forte fumo, obesità, deterioramento mentale, inattività fisica o basso reddito, e come tale, la somma di questi indicatori di salute inadeguati potrebbe aumentare il rischio di mortalità sul WL o almeno determinare l’esclusione temporanea o definitiva dal WL26,27.

Altri fattori inerenti al processo uremico possono anche comportare un rischio maggiore di mortalità nei pazienti dializzati, compresi quelli in trattamento con WL., Un recente studio di coorte osservazionale ha dimostrato che l’emodialisi aumenta il rischio di morte rispetto alla dialisi peritoneale, adattandosi a un’analisi della propensità28. In linea con ciò, uno studio longitudinale successivo dello stesso gruppo ha mostrato che l’eccesso di mortalità nei pazienti emodialisi è stato osservato principalmente nei pazienti con catetere venoso centrale (CVC) all’inizio della terapia sostitutiva renale, aggiustando nuovamente per fattori confondenti come l’età o la comorbilità 29. Infatti, Lorenzo et al., in un elegante studio osservazionale multicentrico è stato dimostrato che la CVC e l’inizio non programmato della dialisi erano associati ad un aumento significativo della mortalità nei pazienti emodializzati e che queste condizioni avevano effetti sinergici sulla sopravvivenza diminuita30. Uno studio successivo su migliaia di pazienti in emodialisi ha confermato che la presenza di un CVC era un importante fattore di rischio per la mortalità di qualsiasi causa, compresa la mortalità cardiovascolare, nella popolazione americana31.,

Le trasfusioni di sangue in pazienti trattati con WL possono comportare un rischio maggiore di sensitivizzazione (20%) quando il paziente riceve un trapianto, attraverso la creazione di anticorpi anti-HLA32. Ciò potrebbe ovviamente prolungare il tempo sul WL e favorire future comorbidità. Allo stesso modo,la gestione clinica delle infezioni virali epatotropiche o dell’infezione con il virus dell’immunodeficienza umana nei pazienti in dialisi richiede generalmente un approccio diagnostico e terapeutico complesso che può essere una barriera temporanea all’accesso rapido a Tx23,24,33, 34.,

Altri fattori socio-demografici possono rappresentare barriere per l’accesso al Tx, che aumenta i tempi sul WL e favorisce la potenziale insorgenza di altre comorbidità non desiderabili durante il tempo in dialisi., In particolare, diversi studi osservazionali hanno dimostrato che females35, i pazienti che vivono nelle aree rurali areas36 o che vivono lontano dal trapianto centre37, celibe patients38 o non individui Caucasici o soggetti economicamente svantaggiati e quelli senza adeguata copertura sanitaria sono meno probabilità di essere inclusi nel WL39,40, che senza dubbio dimostra la disuguaglianza di alcune politiche sanitarie. Infine, l’ospedale stesso può essere un ostacolo per l’accesso al Tx., I pazienti di ospedali con elevata attività di Tx hanno una maggiore probabilità di essere inclusi nel WL rispetto a quelli senza questa attività sanitaria41. Di conseguenza, le aspettative di sopravvivenza per i pazienti con WL in ospedali con elevata attività di Tx sono significativamente più alte di quelle dei pazienti di altri ospedali con un basso tasso di Tx42. Inoltre, è stato recentemente osservato che le unità di dialisi private potrebbero ritardare l’inclusione nel WL e l’accesso al Tx rispetto alle unità di dialisi nei centri sanitari pubblici o senza scopo di lucro43.,

In ogni caso, alcuni dei criteri degli operatori sanitari per la scelta di un candidato per il WL sono imprecisi (aspettativa di vita, aderenza al trattamento, fattori sociali, ecc.) e può causare un grave squilibrio nell’accesso al Tx e sfiducia nella popolazione generale. Come tale, sono state sviluppate linee guida di pratica clinica che propongono raccomandazioni per la valutazione e l’accettazione di pazienti che sono candidati per Tx23,24,34. Sebbene le linee guida presentino limitazioni, possono contribuire a bilanciare il patrimonio netto individuale con gli interessi e l’efficacia per la comunità in generale.,

Tuttavia, potrebbe esserci un’alta sovrapposizione nel profilo di rischio dei pazienti in dialisi che sono in lista d’attesa Tx e di quelli che non lo sono. Uno studio longitudinale condotto su una popolazione Americana ha mostrato che un terzo (34%) dei pazienti di trapianto WL durante il primo anno che a quanto pare aveva bassa comorbidità aveva un’aspettativa di vita inferiore a cinque anni (tempo medio di sopravvivenza di 3,8 anni); al contrario, il 33% di pazienti che non sono in lista per Tx e che presumibilmente aveva più elevate comorbidità ha previsto una aspettativa di vita >5 anni (mediana di sopravvivenza di 6,6 anni)., In altre parole, molti pazienti in dialisi non inclusi nel WL hanno mostrato una sopravvivenza superiore a quella di alcuni pazienti che sono stati inclusi precocemente, durante il primo anno di terapia sostitutiva renale16.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MORTE IN DIALISI

Con queste premesse, predire la mortalità e la comorbilità può essere cruciale nei pazienti in WL per prendere le migliori decisioni. In altre parole, in questi pazienti dovremmo valutare con precisione il rischio di morte al fine di essere in grado di dare la priorità o assegnare correttamente un Tx.,

Individualmente, qualsiasi variabile predittiva o misura di sopravvivenza subordinata può determinare la prognosi di una condizione clinica, ma la capacità di previsione può essere ottimizzata utilizzando molti predittori o misure subordinate raggruppate in indici di comorbidità (CI).

Uno dei primi approcci nella ricerca di un IC sistematico nella popolazione uremica risale al 1982, quando un elegante studio di Hutchison et al., utilizzando l’età, la presenza di diabete e insufficienza ventricolare sinistra come condizioni di comorbidità, preparato un CI utilizzando un modello matematico44., Da allora, varie IC sono state applicate nella popolazione uremica con risultati soddisfacenti in termini di capacità di predizione della mortalità (Tabella 1). Alcuni di essi sono basati sulla popolazione generale, come l’indice delle malattie coesistenti45 o il CCI46, e altri sono appena creati da comorbidità e altre variabili correlate allo stato uremico47-58. Tutti prevedono il rischio di morte in dialisi con un alto tasso di concordanza e sono stati convalidati internamente o esternamente, in diverse popolazioni, ma la maggior parte manca di un’analisi della mortalità effettuata esclusivamente in pazienti sul WL., A titolo di esempio, in uno studio canadese in cui sono stati reclutati 882 pazienti, è stato creato un sistema di punteggio del rischio di mortalità utilizzando un’analisi di regressione logistica multivariata dall’età e da altre situazioni comorbide come disfunzione ventricolare, malnutrizione, PVD e neoplasia. In questo sistema, man mano che il punteggio aumentava, aumentava la probabilità di morte48. Tuttavia, la dimensione del campione e la mancanza di randomizzazione del campione possono aver creato un pregiudizio di sovrastima in questo indice, che limita la sua capacità predittiva., Più recentemente, sono stati creati modelli di previsione della mortalità, dopo la randomizzazione del campione in due sottopopolazioni, con le variabili che nella popolazione modello erano associate ad un più alto rischio di morte (età, valutazione soggettiva da parte del nefrologo, demenza, PVD, livello di albumina e comorbidità)52,53. Tuttavia, ciò è avvenuto in popolazioni di pazienti emodialisi che includevano principalmente candidati non-Tx., Con questa idea, uno studio canadese ha sviluppato un modello per predire la mortalità in tre gruppi di pazienti (pazienti sul WL, pazienti con un Tx da un donatore deceduto e pazienti con un Tx da un donatore vivente) da un gran numero di pazienti inclusi nel database americano (n=169.393). Dopo la randomizzazione del campione in due sottopopolazioni, è stato ottenuto un punteggio per ogni variabile da un’analisi multivariata di Cox, ottenendo un punteggio di rischio totale per ciascun paziente, che ha predetto la probabilità di morte dopo cinque anni54., In altre parole, all’aumentare del punteggio di rischio, il rischio di morte in questi pazienti aumenta in modo esponenziale, compresi i pazienti sul WL. Tuttavia, altri fattori di rischio inerenti all’uremia non sono stati implementati, come il tipo di dialisi, Tx precedente o avere un CVC all’inizio della dialisi, tra gli altri.

La CCI è stata convalidata nella popolazione generale e nei pazienti uremici come utile strumento per predire il rischio di mortalità46, in particolare se confrontata con altri CI convalidati nei pazienti renali, come l’indice di Khan, l’indice di Davies o l’indice di van Manen50,59., La CCI assegna un certo punteggio a ciascuna comorbilità, compresa l’età (dai 40 anni di età, viene assegnato un punto per ogni decennio). Pertanto, quando c’è una maggiore comorbilità, il punteggio aumenta e aumenta il rischio di mortalità (Tabella 2). Questo indice può essere applicato universalmente per predire la mortalità nei pazienti con WL, ma non incorpora altri fattori di rischio di mortalità inerenti allo stato uremico che potrebbero avere un impatto negativo sulla sopravvivenza, come la presenza di un CVC, il rinvio precoce o tardivo al nefrologo, la disoccupazione, il tempo in dialisi o il precedente trapianto.,

Tuttavia, nella pratica clinica vi sono informazioni limitate sull ‘uso dell’ IC e di altri fattori di comorbilità inerenti all ‘ uremia per predire la mortalità in pazienti candidati alla Tx. Era quindi importante conoscere l’impatto congiunto della comorbilità inclusa nella CCI e di altri fattori di comorbilità sulla mortalità nei pazienti uremici sulla WL.,

COMPOUND RISK MODEL FOR PREDICTING MORTALITY USING COMPETING RISKS

Con queste premesse, abbiamo deciso di identificare i fattori di rischio di mortalità attraverso il punteggio CI e altri fattori di comorbidità inerenti all’uremia in 22.497 pazienti in terapia sostitutiva renale che sono stati inclusi nel Registro andaluso dei pazienti renali tra dicembre 1983 e luglio 2012. Dopo l’esclusione di 18.560 pazienti che non sono mai stati candidati per un Tx e pazienti pediatrici (n=86), abbiamo analizzato un campione finale di 3851 pazienti (20% del totale) che sono stati inizialmente valutati come candidati Tx (Figura 1)., Di questi, 1876 è rimasto sul WL al momento del loro ultimo follow-up e 1975 aveva ricevuto un Tx funzionante e non è mai tornato alla dialisi, essendo censurato nell’analisi iniziale.

Le variabili utilizzate nelle analisi di sopravvivenza includevano dati clinici e demografici, il punteggio CCI e altri fattori di comorbidità inerenti allo stato uremico non inclusi nel CCI come la presenza di un CVC, il precedente trapianto, lo stato di impiego, il rinvio tardivo al nefrologo, il tempo in dialisi, il metodo di dialisi, l’anno di inclusione e tutte le cause di morte., La sopravvivenza sul WL è stata valutata utilizzando un modello di regressione proporzionale Cox convenzionale e un’analisi di regressione dei rischi competenti60. Un evento concorrente è quello che modifica o impedisce l’evento di interesse (mortalità) si verifichi. Nella stima della sopravvivenza dei pazienti sul WL, ricevere un Tx funzionante è un evento concorrente. In questi casi, la probabilità che l’evento di interesse si verifichi potrebbe essere sopravvalutata, in particolare in presenza di molti rischi competitivi, come avviene nei pazienti con WL61., Pertanto, la stima della sopravvivenza dei pazienti sul WL è stata valutata da un modello di regressione del rischio concorrente a causa della presenza di molti eventi concorrenti come nella nostra popolazione (il 51% ha ricevuto un Tx). Una caratteristica importante di questo metodo è che i soggetti che sperimentano un episodio concorrente rimangono nel gruppo a rischio (invece di essere censurati), nonostante il fatto che non siano più a rischio dell’evento di interesse62.,

allo stesso modo, per evitare una confusione pregiudizi a causa dell’indicazione, abbiamo sviluppato una propensione di analisi attraverso un modello di regressione logistica multivariata, utilizzando come variabile dipendente la ricezione o meno di un Tx, e come variabili indipendenti le variabili elencate nel registro di sistema che possono predisporre il paziente a ricevere un Tx, compreso l’anno di inserimento del WL. In questo modo, per ogni soggetto, abbiamo ottenuto un punteggio che corrisponde alla probabilità di ricevere un Tx in base alle caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti., Ciò ci consente di bilanciare le caratteristiche cliniche tra coloro che sono rimasti sul WL e coloro che hanno ricevuto un Tx ad ogni livello di probabilità63. Il punteggio finale è stato diviso in quartili di propensione che sono stati introdotti come covariata nei modelli di sopravvivenza multivariata.

Il tempo mediano di follow-up è stato di 22 mesi (intervallo interquartile 12-48 mesi) e un totale di 446 pazienti (24%) sono morti mentre erano in trattamento con WL, con la malattia cardiovascolare che è la causa più comune (25%) di questa mortalità., Sorprendentemente, il 62% di exitus si è verificato nei primi due anni dopo l’inclusione nel WL (Figura 2) e una grande percentuale di questi pazienti ha avuto una maggiore comorbilità (CCI >3). In altre parole, i pazienti che sono rimasti più a lungo sul WL hanno avuto una comorbidità inferiore rispetto a quelli che sono morti precocemente. Infatti, la sopravvivenza globale dei candidati Tx più giovani (64. Il fatto che solo il 7% dei pazienti in dialisi di età superiore ai 65 anni negli Stati Uniti riceve trapianti dopo tre anni di terapia sostitutiva renale supporta questa opinione10., Per contro, il tempo sul WL è stato documentato come un importante fattore associato con la mortalità in uno studio retrospettivo dal Registro Scientifico di Trapianto, ma il tempo sul WL è stato stimato indirettamente dalla proporzione di pazienti che hanno ricevuto un Tx durante i primi tre anni il WL e questa volta non è stato introdotto in analisi multivariate, come indipendente variable42.

Il modello di regressione dei rischi concorrenti ha mostrato che l’età >50 anni (subhazard ratio 1.4, 95% intervallo di confidenza 1.1-1.,9), la presenza di un CVC all’inizio della terapia sostitutiva renale (SHR 1,8, IC al 95% 1,4-2,2), la disoccupazione (SHR 1,7, IC al 95% 1,3-2,2) e un CCI>3 (SHR 2,8, IC al 95% 2,1-3,7) erano fattori di rischio significativamente associati alla mortalità, aggiustandosi per altre variabili confondenti, inclusa l’analisi della propensione e inclusione sul WL. In termini quantitativi, il rischio di mortalità è aumentato del 52% per ogni unità la CCI è aumentata quando il punteggio di questo indice è stato incluso nell’analisi multivariata come variabile continua., Risultati simili sono stati osservati quando i pazienti che erano temporaneamente controindicati sono stati esclusi.

Infine, è stato sviluppato un modello di rischio composto utilizzando fattori di rischio associati alla mortalità nel modello di regressione del rischio concorrente aggiustato. I pazienti trattati con WL senza fattori di rischio sono stati confrontati con quelli con uno o più fattori di rischio, regolando nuovamente le variabili confondenti. Il rischio di morte è aumentato significativamente a ciascun livello di rischio (Figura 3)., A titolo di esempio, la presenza di due fattori di rischio ha aumentato il rischio di morte di circa tre volte, mentre la combinazione di quattro fattori ha aumentato il rischio di morte sul WL di oltre dieci volte. In altre parole, man mano che aumenta il numero di fattori di rischio, aumenta l’incidenza cumulativa della mortalità nel tempo sul WL.,

Con le limitazioni insite nei registri e negli studi retrospettivi, in cui non sono riconosciuti i principali fattori di rischio, questa valutazione della mortalità nei pazienti trattati con la WL potrebbe aiutare a dare la priorità ai pazienti a rischio di morte precoce della WL, in modo che possano ricevere un trapianto renale da un donatore deceduto di età simile. Questo senza dubbio contribuirà a migliorare i risultati dei pazienti che sono candidati per un Tx in termini di sopravvivenza a lungo termine.,

Ringraziamenti

Questo studio è stato parzialmente finanziato dal Ministero spagnolo della Scienza e dell’Innovazione, l’Instituto de Salud Carlos III (FIS PI10/01020), RETICO RedInRen RD12/0021/0015 e dal Ministero della Salute del Governo dell’Andalusia (PI-0590/2012). Gli autori desiderano ringraziare tutti i membri del Coordinamento regionale dei trapianti dell’Andalusia e tutti i partecipanti di ciascun centro per il loro sostegno nella compilazione delle informazioni., Allo stesso modo, desiderano ringraziare il dipartimento di nefrologia dell’Ospedale Universitario Carlos Haya di Malaga per la sua assistenza e Carmen Vozmediano e Armando Torres per i loro commenti nella preparazione del manoscritto. Infine, vorremmo anche ringraziare Víctor Abraira e Javier Zamora per la loro consulenza statistica nella gestione dei dati.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse relativi al contenuto di questo articolo.,

CONCETTI CHIAVE

Tabella 1., Diversi tassi di comorbilità per predire la mortalità nei pazienti renali

Tabella 2. Indice di comorbidità di Charlson score

Figura 1. Diagramma di flusso dei pazienti valutati del Registro andaluso di dialisi e trapianti per l’analisi della mortalità in lista d’attesa

Figura 2.,

Figura 3.