Letteratura

Studio di selezione

Una prima ricerca bibliografica in PubMed banca dati con le parole chiave indicate nei Metodi visualizzato 97 voci. Dopo aver rimosso i duplicati, sono rimasti 46 articoli che sono stati sottoposti a preselezione esaminando i loro abstract., Durante il turno di preselezione, due articoli sono stati esclusi poiché non sono stati pubblicati in lingua inglese (italiano, turco) e altri 12 articoli sono stati eliminati poiché non descrivevano MOT. Da questi 12 rapporti esclusi, 11 casi MOP rappresentati e uno riferito sulla sindrome Carey-Fineman-Ziter. Successivamente, sono stati selezionati 32 articoli a figura intera di cui uno è stato ulteriormente escluso a causa del non dettaglio MOT., Lo screening dei riferimenti di questi 31 articoli selezionati ha portato all’ulteriore inclusione di 38 articoli di cui quattro sono stati nuovamente respinti a causa della pubblicazione nella lingua nazionale (tedesco: 2, giapponese: 1, russo: 1), non descrivendo MOT (n = 4) o indisponibilità (n = 2). La modalità di ricerca della letteratura è stata riassunta in Fig. 1.

Come risultato finale, è stato possibile fornire 59 articoli di reporting su 63 casi di CONTROLLO dei muscoli masticatori in questo studio. Le caratteristiche di studio degli articoli inclusi sono descritte nella tabella 2.,

Risultati di singoli studi

prevalenza in funzione del Sesso e dell’età

in totale 63 pazienti sono stati riportati riguardano 25 donne e 37 pazienti di sesso maschile che sono stati analizzati. Il sesso di un paziente non è stato indicato. Pertanto, circa due pazienti su tre erano di sesso maschile. L’età variava da 10 a 73 anni nel gruppo femminile (media: 38,6 anni)., Nel gruppo maschile l’età variava da 21 a 68 anni (media: 37,4 anni).

Muscolo colpito

Il muscolo colpito più frequente era il muscolo massetere, che è stato colpito 35 volte (lato sinistro: 23 volte, lato destro: 11 volte, lato sconosciuto: 1 volte). Il muscolo temporale è stato interessato 22 volte (lato sinistro: 14 volte, lato destro: 8 volte) seguito dal muscolo pterigoide mediale con 21 casi (lato sinistro: 12 volte, lato destro: 9 volte). Il muscolo pterigoide laterale è stato colpito 12 volte (lato sinistro: 8 volte, lato destro: 4). In18 casi più di un singolo muscolo è stato colpito da MOT.,

Sintomi clinici

I sintomi clinici più segnalati della MOT sono stati il trisma (n = 54), seguito da gonfiore (n = 17) e dolore (n = 13). La paralisi facciale è stata delineata in un caso, mentre tre casi sono stati segnalati per essere privi di sintomi clinici. Il trisma variava da 0 a 15 mm (media: 7,3 mm).

Tipo di trauma

Come evento scatenante, ictus o cadute sono stati segnalati più frequentemente (n = 21), mentre in 12 casi un evento scatenante era sconosciuto., Gli incidenti automobilistici sembravano essere la ragione di cinque casi di MOT, ma sono stati descritti anche lo sviluppo di MOT a causa di procedure dentali come l’estrazione dentale (n = 7), il blocco del nervo mandibolare (n = 4), la terapia della parodontite (n = 1) o come risultato dell’iniezione di alcol nel nervo alveolare (n = 2). MOT come complicazione dell’infezione del dente del giudizio è stata riportata in tre casi. Inoltre, l’insorgenza di MOT è stata pubblicata come conseguenza di post-frattura (n = 3), lesioni da arma da fuoco (n = 2), ferita perforante (n = 1), lesioni causate da un guscio (n = 1) e dopo aver intubato un paziente per 4 settimane (n = 1).,

Intervallo di tempo dal trauma al trattamento

Gli intervalli di tempo dal trauma al trattamento non sono stati affrontati in 13 casi, mentre in due segnalazioni non è stato avviato alcun trattamento. In 48 casi sono stati riportati intervalli di tempo, che andavano da 3 settimane a 25 anni, con un tempo medio di 31 mesi.

Trattamento

Il trattamento più frequente descritto per MOT è stato l’escissione chirurgica (n = 23) seguita da chirurgia e terapia fisica (n = 22)., Oltre alla chirurgia, gli innesti di interposizione e la terapia fisica sono stati eseguiti da cinque autori, l’interponato con silastico e la terapia fisica sono stati riportati in un caso, mentre un altro autore ha descritto l’interponato con silastico, la terapia fisica e la somministrazione di farmaci usando diodronel. Didronel è stato somministrato in aggiunta alla chirurgia secondo un rapporto. L’uso di dermalgraft in combinazione con l’escissione chirurgica è stato riportato anche in un caso., L’uso di radiazioni e chirurgia in combinazione con terapia fisica e somministrazione di farmaci con indometacina ed etidronato è stato inoltre pubblicato in un caso. La terapia fisica esclusiva è stata eseguita in quattro casi, mentre il trattamento in due rapporti non è stato indicato. Sono stati necessari interventi chirurgici multipli in 9 pazienti. Due pazienti non sono stati trattati affatto.

Esito clinico: Nessuna recidiva

In 41 casi, non è stata riportata alcuna recidiva dopo il primo intervento chirurgico., Diciannove di questi casi 41 sono stati trattati con una combinazione di chirurgia e terapia fisica mentre 20 dei casi 41 sono stati sottoposti esclusivamente a chirurgia. Un paziente è stato trattato con un intervento chirurgico in combinazione con terapia fisica e farmacologica, mentre un altro paziente è stato trattato con un intervento chirurgico in combinazione con interponato e terapia fisica. Al contrario, la recidiva si è verificata in 11 casi mentre non è stato eseguito alcun trattamento o il risultato non è stato delineato in 11 casi.

Esito clinico: recidiva

Recidiva è stata riportata in un totale di 11 casi., In 7 di questi casi sono stati eseguiti più interventi chirurgici che hanno fermato ogni ulteriore ricorrenza. In quattro rapporti, il trattamento infruttuoso del MOT ha ostacolato l’analisi delle recidive.

Esito clinico: recidiva in correlazione con il tempo di trattamento

Per valutare l’esito clinico “recidiva” in correlazione con il tempo di trattamento, sono stati definiti due gruppi. Nel primo gruppo, l’intervento chirurgico è stato eseguito meno di 6 mesi dopo il trauma (n = 21). In questo gruppo sono stati dichiarati cinque casi con recidiva. Nel secondo gruppo, l’intervallo dal trauma al trattamento era più lungo di 6 mesi (n = 27)., In quanto qui si sono verificati anche cinque casi con recidiva clinica. In un caso di recidiva non è stato indicato alcun intervallo dal trauma al trattamento. In un totale di 13 rapporti, l’intervallo dal trauma al trattamento non è stato notato e in due casi non è stato avviato alcun trattamento.

Esito clinico: Recidiva in correlazione con il tipo di trattamento

La recidiva dopo il primo trattamento è stata riscontrata in 3 casi in cui è stato effettuato solo un intervento chirurgico. La chirurgia in combinazione con la terapia fisica ha portato a 3 casi di recidiva., La chirurgia in combinazione con cuscinetto adiposo e terapia fisica ha portato a recidiva in due segnalazioni, mentre la recidiva si è verificata anche in un paziente che è stato trattato con un intervento chirurgico in combinazione con diodronel. La recidiva è stata riportata anche durante il trattamento con chirurgia in combinazione con radiazioni, indometacina, diodronel e terapia fisica, così come la chirurgia con interponato silastico, diodronel e terapia fisica.,

Risultato clinico: Apertura incisale massima (MIO) sviluppo

Nel gruppo di pazienti trattati con successo, 20 autori hanno riferito sullo sviluppo di MIO prima e dopo la terapia. MIO variava da 15 a 49 mm di lunghezza con una media di 29,6 mm. Solo la terapia fisica (n = 1) ha prodotto un MIO lungo 20 mm. La chirurgia in combinazione con il cuscinetto adiposo (n = 3) ha portato a un MIO di 28,6 mm di lunghezza (intervallo: 23 mm–38 mm), mentre il MIO dei pazienti con chirurgia in combinazione con terapia fisica (n = 12) ha mostrato un MIO di 27,2 mm di lunghezza (intervallo: 15 mm–49 mm). La sola chirurgia (n = 4) ha prodotto un MIO di 31.,3mm di lunghezza (gamma: 30mm–35mm).

Rischio di bias all’interno degli studi

In generale, il rischio di bias è stato considerato basso, poiché la maggior parte delle segnalazioni di casi sono state descritte in conformità alla check-list. Solo 2 studi hanno mostrato una percentuale di risposta positiva inferiore al 60% (Supplemento 1).

Screening del sistema di documentazione clinica

Dopo aver cercato nel sistema di documentazione clinica dell’Ospedale universitario di Münster è stato possibile recuperare solo una voce autogenerata per MOT.,

Caso clinico riportato dagli autori

Un maschio di 28 anni è stato indirizzato alla nostra Clinica di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale con trisma a marzo 2016. Il paziente non era in grado di aprire o chiudere la bocca e, inoltre, non era in grado di sporgere o di produrre un’escursione laterale. Quindi possedeva un’apertura della bocca interincisale di 5 mm. Il paziente ha indicato che è stato sottoposto a una terapia di riempimento sul molare mandibolare destro dal suo dentista 7 mesi fa. Come secondo terapia è stato eseguito un blocco del nervo mandibolare destro. Quattro settimane dopo il paziente ha sviluppato il trisma., Il suo dentista ha descritto l’antibiosi orale e l’esame fisico. Tuttavia, non è stato osservato alcun miglioramento clinico. Pertanto, il paziente è stato indirizzato a una clinica di chirurgia Cranio-Maxillo-facciale dove è stata dichiarata la diagnosi di pericoronite del terzo molare inferiore destro. L’estrazione del terzo molare superiore e inferiore destro e un’apertura forzata della bocca è stata eseguita in anestesia generale. Successivamente, il trisma scomparve ma riapparve 2 settimane dopo. A causa di questa ricaduta, la coronoidectomia è stata eseguita sul lato destro., Di conseguenza, il trisma scomparve, ma una ricaduta si ripresentò poche settimane dopo. È stata eseguita una tomografia computerizzata multislice (CT) della testa e la TC ha rivelato una calcificazione del muscolo pterigoide mediale destro (Fig. 2). A causa della diagnosi di MOT del pterigoide mediale destro, il paziente è stato infine indirizzato alla Clinica di chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale presso l’Università di Münster. Per escludere il MOP, abbiamo indirizzato il paziente al dipartimento di genetica umana., In effetti, il MOP potrebbe essere escluso e anche tutti i risultati dei test di laboratorio variavano entro i limiti normali, compresi i valori risultanti per le misurazioni di calcio, fosfato, fosfatasi alcalina e ormone paratiroideo. Così, abbiamo deciso di eseguire un intervento chirurgico rinnovato 6 mesi dopo l’ultimo intervento chirurgico. La radiazione preoperatoria è stata eseguita con 6 Gy come radiazione monodose. L’escissione chirurgica del muscolo pterigoide mediale destro ossificato è stata eseguita attraverso l’accesso combinato intra-ed extraorale in anestesia generale. Durante questo intervento, la massa ossea solida potrebbe essere asportata (Fig. 3)., L’analisi istopatologica ha confermato la diagnosi di MOT (Fig. 4). La terapia fisica è stata iniziata 2 giorni dopo l’intervento chirurgico e 1 settimana dopo l’intervento chirurgico il paziente potrebbe essere rilasciato. L’applicazione postoperatoria a lungo termine di mgprofene 400 mg è stata eseguita per 2 settimane. A questo punto, il MIO ha raggiunto i 23 mm di lunghezza. Il paziente è stato incaricato di eseguire una terapia fisica intensiva con un gadget ortodontico funzionale, il cosiddetto “Jeckel-spreader”, per esercitare l’apertura della bocca. Questo dispositivo serve per la mobilizzazione dei muscoli masticatori., Due settimane dopo, il MIO ha ancora prodotto 25 mm di lunghezza. Successivamente, il paziente ha interrotto la terapia fisica usando il “Jeckel-spreader” contro la nostra raccomandazione. Di conseguenza, il MIO è diminuito a 10 mm di lunghezza. Così, abbiamo consigliato il paziente fortemente di riavviare la terapia fisica, ma ha rifiutato. È stata eseguita la tomografia digitale del volume (TVP) che ha rivelato una nuova calcificazione (Fig. 5). Sei mesi dopo l’intervento, MIO ha mostrato una lunghezza di circa 8 mm. Ciò ha permesso al paziente di mangiare, eseguire e fare una piccola escursione laterale.

We have derived a decision tree for diagnosis and treatement of MOT (Fig. 6).,

Discussion

The pathogenesis of MOT has not been finally clarified., Nel 1924, la Carey ha già elencato quattro principali teorie per lo sviluppo di MOT: 1) Spostamento dei frammenti ossei e dei tessuti molli ematoma con la successiva proliferazione; 2) distacco di periostale frammenti nel tessuto circostante, con la proliferazione di osteoprogenitor cellule; 3) la migrazione di subperiostal osteoprogenitor di cellule nei tessuti molli adiacenti attraverso periostale perforazioni indotta da trauma; 4) la differenziazione di extraosseous cellule esposte all’osso morfogenetico di proteine., I risultati del presente studio confermano l’ipotesi,che più processi portano allo sviluppo di MOT. Se un evento scatenante è presente, la sua natura sembra essere troppo eterogenea da caso a caso per supportare la teoria di una singola causa iniziante. In 12 dei casi qui riassunti, non è stato identificato alcun evento traumatico scatenante specifico (miosite idiopatica ossificante). Tuttavia, sembra che lesioni traumatiche minori inosservate da questi pazienti potrebbero essere una possibile causa. Secondo Torres l’intensità del trauma potrebbe non essere correlata al verificarsi di MOT., Questa affermazione potrebbe spiegare perché nessun caso di MOT che si verificano in individui che perseguono lo sport della boxe sono stati riportati in letteratura finora. Questi casi sarebbero attesi a causa di colpi che si verificano regolarmente al viso e ai muscoli masticatori (in particolare il massetere e i muscoli temporali) dei pugili. D’altra parte, una relazione tra la chirurgia dentale e l’inizio del MOT sembra ovvia., Ci sono 7 casi di MOT con precedente estrazione del dente anche se non è possibile differenziare completamente se l’estrazione o l’anestesia dentale nel contesto con l’estrazione rappresenta l’evento scatenante. Quest’ultimo come causa di MOT è stato segnalato in quattro casi . Il blocco mandibolare come riportato da Trautmann e nel nostro caso riportato, potrebbe essere un fattore scatenante più possibile per MOT. Pertanto l’anestesia locale non può essere esclusa come causa di MOT che si verificano dopo il trattamento parodontale, sia ., Inoltre, sono stati pubblicati tre casi di MOT a seguito di infezione ripetitiva del dente del giudizio . Ciò rappresenterebbe un’ulteriore indicazione che richiede la rimozione chirurgica dei denti del giudizio se non è previsto un normale posizionamento nella fila di denti.

Il trisma è il sintomo più frequentemente osservato di MOT nei muscoli masticatori che è stato presentato anche nel nostro caso. A questo proposito, MOT dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale in caso di persistenza del trisma senza una causa clinicamente manifestante., In questi casi, i risultati radiografici sono attesi solo 3-6 settimane dopo la comparsa dei sintomi clinici .

Finora, i pazienti di sesso maschile sono stati considerati come il principale gruppo a rischio di sviluppare MOT dei muscoli masticatori con un rapporto maschio/femmina di 2,4 / 1 . Tuttavia, la nostra analisi dei dati ha dimostrato una differenza specifica di genere in misura minore con un rapporto maschio/femmina di circa 1,5 / 1. Poiché tuttavia MOT è stato spesso correlato a traumi (ad es., frattura, colpo) una possibile spiegazione potrebbe essere: i maschi potrebbero aver subito traumi più spesso delle femmine e quindi anche soffrire più spesso di MOT. Di particolare interesse è la visione dei casi di MOT che si verificano dopo il trattamento dentale in cui sono state interessate più donne (n = 9) rispetto agli uomini (n = 6). Ciò significa prevalenza per le pazienti di sesso femminile del MOT della muscolatura masticatoria nel contesto del trattamento dentale con un rapporto 1,5 / 1.

Nella maggior parte dei casi di MOT dei muscoli masticatori il muscolo massetere è quello più colpito ., Tuttavia, questo non è vero per quei casi di MOT che si verificano dopo il trattamento dentale. Di questi casi (n = 10), il 66% ha coinvolto il muscolo pterigoide mediale. Dato il potenziale rischio di danneggiare questo muscolo nel contesto di un blocco del nervo mandibolare, l’anestesia dentale locale sembra essere la causa del MOT qui, come potenzialmente nel nostro caso. Se il paziente deve essere informato su questa complicanza estremamente rara rimane discutibile in considerazione del gran numero di anestesia dentale locale somministrata quotidianamente. D’altra parte le conseguenze rappresentano una grave compromissione per il paziente., Tuttavia, MOT deve essere considerato nella diagnosi differenziale nei casi di trisma resistente alla terapia che si sviluppa nelle settimane successive all’anestesia locale.

Generalmente, l’escissione del muscolo interessato è raccomandata come trattamento di scelta . Tuttavia, ci sono opinioni diverse sul momento in cui l’escissione deve essere eseguita e su possibili misure aggiuntive, come l’uso di materiali interposizionali, il trattamento con farmaci o la terapia fisica., Alcuni autori hanno raccomandato che l’escissione e l’uso di materiale interposizionale debbano essere eseguiti dopo la completa maturazione, circa 6-12 mesi dopo i sintomi iniziali. Al contrario, altri autori preferivano l’escissione in una fase iniziale . Ci sono state cinque recidive, sia nel gruppo di escissione precoce (trattamento meno di sei mesi dopo i primi sintomi), sia nel gruppo di escissione in una fase successiva (trattamento più di sei mesi dopo i primi sintomi)., Tuttavia, il gruppo con intervento in un momento successivo comprendeva 27 casi che erano un po ‘ più grandi del gruppo di intervento precoce (n = 21). Tuttavia, non è possibile formulare alcuna raccomandazione chiara per il punto di tempo ideale dell’intervento chirurgico sulla base di questi dati.

Mentre alcuni autori hanno suggerito una terapia fisica aggressiva dopo l’escissione chirurgica , altri hanno sconsigliato questa procedura . Temevano che la terapia fisica stimolasse la formazione ossea con la conseguenza dell’esacerbazione del MOT., Dei 22 casi segnalati sottoposti a escissione combinata con terapia fisica, 3 casi sono recidivi. Nel gruppo di 23 pazienti che hanno subito solo escissione senza terapia fisica c’erano anche 3 recidive. Di conseguenza, non è stata trovata alcuna differenza nel tasso di recidiva a seconda della terapia fisica.

Oltre all’escissione, − con o senza terapia fisica, è stato proposto l’uso di materiali interposizionali o farmaceutici, come etidronato o iprofene., Spesso, queste misure aggiuntive sono state applicate in casi clinici con recidive multiple in modo che il beneficio di un trattamento aggiuntivo non possa essere valutato in modo conclusivo.

La principale limitazione di questa recensione è la rarità della condizione valutata, con conseguente mancanza di fonti di ricerca che potrebbero offrire informazioni affidabili basate sull’evidenza. A questo proposito, tutti gli studi selezionati per questa revisione erano case report, che ostacolavano un’analisi più approfondita del rischio di bias di ogni studio. Tuttavia, il presente studio mirava a offrire una decisione guida per la gestione e la diagnosi di MOT., Inoltre, il caso riportato ha descritto l’esperienza clinica degli autori riguardo a questa condizione e mostra un’opzione di trattamento per i pazienti con MOT.