Il nuovo sistema di pagamento è progettato per compensare i fornitori per prendersi cura di pazienti gravemente malati.

Non tutti possono essere un vincitore. Resta da vedere chi beneficerà e non trarrà beneficio dalle modifiche al sistema di gruppo correlato alla diagnosi (DRG). A partire da ottobre 31, i Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno sostituito i 538 DRG con 745 nuovi DRG di gravità Medicare (MS-DRG)., ” Il nuovo sistema è stato originariamente progettato per riconoscere e rimborsare in modo più adeguato gli ospedali che trattano pazienti gravemente malati”, afferma Karen Barrow, vice President, clinical solutions and business development, Amerinet Inc. “Anche se questo sembra un mezzo equo ed equo per il rimborso, il pool di dollari di rimborso totale non è in aumento, il che significa che ci saranno vincitori e vinti mentre i dollari vengono ridistribuiti con il nuovo sistema.,”

Alcuni esperti sono preoccupati che il sistema originale non abbia adeguatamente tenuto conto delle variazioni nella gravità dei casi di pazienti all’interno di ciascuna categoria di DRG, o della costosa tecnologia necessaria per trattare le persone gravemente malate. Il timore era che gli ospedali specializzati di proprietà del medico avrebbero rinunciato ai pazienti Medicare gravemente malati per quelli meno gravi all’interno di un gruppo correlato alla diagnosi. Allo stesso tempo, il vecchio sistema riferito avrebbe portato a riduzioni dei pagamenti agli ospedali per le procedure ad alta intensità di tecnologia del 10 o 15 per cento.,

Il sistema rivisto si basa su gruppi di diagnosi esistenti, che sono stati ridefiniti per differenziare l’utilizzo di diversi trattamenti medici o chirurgici. ” Si prevede che il nuovo sistema DRG aumenterà i pagamenti del 3,3%”, afferma Barrow. “, CMS è un sistema di bilancio neutro. I pagamenti per alcuni DRG aumenteranno, mentre altri diminuiranno. Potenzialmente, quegli ospedali che trattano pazienti più gravemente malati vedranno aumenti, mentre quelli che servono pazienti meno gravemente malati vedranno diminuzioni”, aggiunge.

Chi pagherà?,
IDNs può mettere in discussione se solo Medicare e Medicaid riconosceranno MS-DRGs, o se i contribuenti non Medicare li adotteranno pure. ” I contribuenti commerciali stanno diventando sempre più riluttanti a rimborsare le stesse procedure e diagnosi di Medicare, ma a tassi sostanzialmente più elevati”, afferma Barrow. “Non è un sistema di rimborso equo quando i pagatori commerciali sono tenuti a sovvenzionare un sistema Medicare neutrale rispetto al budget.,”

Inoltre, come alcuni pagatori commerciali continuano a rimborsare a tassi più elevati, i pazienti self-pay dovranno spalla più fuori di tasca i costi per la loro assistenza sanitaria, Barrows dice. “Man mano che i consumatori diventano sempre più consapevoli della disparità tra Medicare e pagatori di terze parti, la domanda di conoscere il costo dei servizi aumenterà”, afferma. “I consumatori di assistenza sanitaria paganti vorranno un sistema di prezzi equo e faranno acquisti per servizi di qualità e convenienti.”

Man mano che più consumatori imparano il divario tra ciò che alcuni pazienti devono pagare vs., ciò che gli ospedali sono in carica, Barrow prevede l’industria sarà testimone di una mossa per un sistema MS-DRG basato sui costi. Inoltre, sarà necessario un” prezzo razionale basato su prodotti e servizi per placare le preoccupazioni della comunità e la potenziale regolamentazione governativa”, afferma. “Il problema dei prezzi persisterà fino a quando le spese ospedaliere non si baseranno sui costi reali o sui prezzi di mercato.”

Cosa significa questo per i contratti PPI?
Alcuni professionisti contraenti possono trovare i loro medici hanno un equivoco di come la loro struttura sarà rimborsato per le diverse procedure., “Storicamente, i produttori di dispositivi hanno fatto ampie dichiarazioni e caratterizzazioni delle modifiche ai rimborsi ai medici in modo fuorviante o completamente ingannevole”, afferma Barrow. L’istruzione e la comunicazione da parte dei professionisti contraenti saranno fondamentali per garantire che i medici comprendano appieno l’impatto del nuovo sistema MS-DRG.

” Ho incontrato un gruppo di 30 medici ortopedici in un grande IDN”, dice Barrow. “La loro percezione era che gli ospedali riceveranno un aumento sostanziale del rimborso per le articolazioni totali., Ma, con il nuovo sistema MS-DRG, i rimborsi cambieranno effettivamente, a seconda del tipo di acuità del paziente.

“Un paziente relativamente sano che si qualificherebbe per un dispositivo di fascia alta/costoso sarebbe probabilmente assegnato un DRG a pagamento inferiore. Tuttavia, a un paziente più malato con problemi di comorbidità verrebbe probabilmente assegnato un DRG più remunerativo, ma potrebbe anche non qualificarsi per una procedura chirurgica elettiva a causa dei rischi di anestesia”, continua. I professionisti dei contratti dovranno ” raccogliere e confrontare i dati creando indicatori di performance chiave per misurare le prestazioni della supply chain.,”Questi dati saranno essenziali per stabilire e sostenere le relazioni mediche necessarie per negoziare i migliori contratti con i fornitori, aggiunge.

“Finché il governo federale gestisce un sistema neutrale rispetto al bilancio, le revisioni saranno imminenti”, afferma Barrow. Per gli IDN, ciò significa rimanere informati e attuare piani d’azione basati sui dati per affrontare questi cambiamenti.