a cura di Alberto J. Muniagurria – Eduardo Baravalle

L’interrogatorio è un metodo che consiste nel prendere i dati soggettivi ed oggettivi del paziente e trascrivere correttamente, con la lingua e con imparzialità; implica anche saper presentare in modo concreto e preciso, senza dare luogo a divagazioni o ulteriori spiegazioni.

L’esame fisico è un’arte che si impara ripetendo la sua pratica., Nonostante il fatto che ci siano diversi metodi o tecniche per eseguire questa pratica, è conveniente, per coloro che iniziano, interiorizzarsi nelle tecniche che hanno acquisito valore nel corso degli anni. Una volta note queste manovre, nell’attività medica quotidiana, possono essere selezionate quelle che meglio si adattano alle preferenze o alle possibilità dell’osservatore.

Allo stesso modo, è importante ricordare che il medico o l’osservatore deve eseguire tutte le manovre nella storia medica, sia durante l’interrogatorio che l’esame fisico, con un atteggiamento professionale.,

Il modo migliore per imparare l’esame fisico è attraverso la pratica supervisionata. Poiché è un’attività manuale, è più facile da acquisire con la pratica che con lo studio. Come conoscenza medica è incorporato, l’esecuzione delle manovre migliorerà, a causa della comprensione di ciò che è destinato ad essere trovato. I dati dell’esame fisico devono sempre essere valutati nel contesto generale del paziente e non come risultati singoli e isolati.

Nell’esame fisico, è necessario stabilire una metodologia e un ordine di lavoro. Alcuni principi devono essere chiari., Qual è l’utilità dell’esame fisico? Quali informazioni si dovrebbe cercare? Quali errori si possono fare? Quali accessori dovrebbero essere utilizzati nell’esame fisico? Oggi è noto che oltre il 50% delle diagnosi eziologiche derivano dallo studio della storia clinica e, a sua volta, si deve riconoscere che la più alta percentuale di errori appare a causa di un esame fisico errato o incompleto., Per quanto riguarda le informazioni necessarie per la ricerca, cioè i cambiamenti che la malattia produce nell’organismo e che si manifestano attraverso i segni o i dati oggettivi, è necessario che in precedenza sia noto ciò che è normale. Né va dimenticato che la normalità è soggetta a cambiamenti; un normale esame fisico non significa che la normalità sarà sempre mantenuta negli esami successivi. Pertanto, è importante ripetere l’esame tutte le volte che la situazione richiede.,

Dal momento che l’esame fisico utilizza i sensi (vista per l’ispezione, tocco per la palpazione e l’udito, per trapani a percussione e auscultazione), che vengono percepiti attraverso la coscienza, con gli errori che possono derivare dalla limitazione di questi metodi, ci deve essere un obiettivo ed equilibrato comportamento, riconoscendo la normalità con le sue varianti, per differenziare o distinguere gli eventi anomali., È essenziale che ci sia concentrazione per essere in grado di sviluppare la tecnica corretta seguendo un metodo di lavoro che non varia con i diversi pazienti, per evitare l’omissione di risultati e per essere in grado di descrivere i segni in modo identico a un altro osservatore. L’esame fisico deve essere effettuato in modo ordinato e completo; a volte può essere diretto dall’interrogatorio verso l’organo malato o il sintomo, senza perdere un atteggiamento oggettivo alla ricerca di anomalie., In altre parole, l’osservazione dei segni nell’esame fisico deve essere completa, ordinata, oggettiva e riproducibile.

Quindi sono stati visti alcuni punti di interesse per l’osservatore. Alcune considerazioni saranno ora presentate dal punto di vista dell’osservato. È facile immaginare tutte le ragioni che un paziente può avere per l’ansia e la paura per l’esame fisico. Per ridurre al minimo questa spiacevole sensazione che è causata e per avere una collaborazione totale del paziente, sono necessari alcuni elementi che devono essere noti.,

L’atteggiamento dell’osservatore nei confronti dell’esame fisico deve essere calmo e paziente, ma fermo; tutte le manovre da eseguire e ciò che gli viene richiesto devono essere anticipate in modo chiaro e concreto. È necessario trasmettere la sensazione di una routine regolamentata a cui si adatterà naturalmente.

Esame fisico

Dobbiamo cercare di sfruttare al meglio le posizioni che il paziente sta acquisendo per evitare continui cambiamenti e aumentare l’efficienza e la velocità dell’esame. Tutti gli elementi da utilizzare dovrebbero essere a portata di mano.,

L’esame fisico viene effettuato con il paziente sul tavolo o sulla barella o sul suo letto quando è ricoverato in ospedale o a casa. Viene fatto di routine dopo l’interrogatorio. L’esame fisico consiste in quattro fasi successive, che variano nel loro ordine di applicazione in base all’apparecchio esaminato e che consistono in ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. Il medico applica tutti i suoi sensi a, attraverso di loro, ottenere informazioni sui fatti statici e dinamici del corpo umano.,

L’esame inizia effettivamente quando il paziente entra in ufficio o quando viene osservato per la prima volta nel suo letto, le informazioni fornite dall’espressione del suo viso, dal colore della pelle e delle mucose, dalla forma e dalla struttura della loro anatomia, forniscono dati utili. Stringendo la mano, viene effettuato il contatto con il paziente e sarà possibile apprezzare la loro fermezza o debolezza, umidità o secchezza, fatti che contribuiranno alla valutazione finale dell’individuo.,

Per effettuare un esame fisico approfondito e approfondito, è necessario prendere in considerazione una serie di fattori o elementi di grande importanza in modo che le informazioni ottenute siano il più complete possibile.

1. Ambiente. Dovrebbe essere abbastanza spazioso da includere una scrivania con una sedia per il medico e due per il paziente e un membro della famiglia. Avrà anche una barella con altezza sufficiente per consentire di ottenere le posizioni desiderate comodamente e, a sua volta, per poter effettuare pratiche speciali, come l’esame rettale o l’esame vaginale., Dovrebbe essere possibile circolare intorno al tavolo per esercitare le manovre, sia a destra che a sinistra del paziente, anche se l’esaminatore eseguirà meglio le manovre sul lato destro del paziente.

Oltre alla barella, è conveniente avere un tavolo o uno scaffale dove saranno supportati gli strumenti necessari per un esame fisico completo.

La stanza deve essere isolata dal rumore il più possibile con un sistema di ventilazione, riscaldamento e raffreddamento appropriato e silenzioso., La temperatura sarà confortevole per consentire un corretto esame del paziente, senza risvegliare una sensazione di freddo o calore eccessivo. Il paziente viene esplorato con la minor quantità possibile di vestiti; coperto, per proteggere la tua modestia. L’illuminazione dovrebbe essere luce naturale e diretta. Dovrebbe anche avere un lavandino e uno spogliatoio.

2. Strumentale., Il medico dovrà utilizzare una serie di strumenti per l’esame fisico che collaboreranno nell’ottenimento dei dati sul paziente:

– Saldo
– Tensiometro
– Stetoscopio
– Termometro
– Oftalmoscopio
– Otoscopio
– Rhinoscope
– Torcia
usa – e-getta depressore di lingua – Reflex
hammer
– diapason da 128 a 256 cicli al secondo
– Pin
– in Cotone e alcol
– Guanti
– Vaselina o creme comunemente usati nei trattamenti di emorroidi

l’Ispezione., È riconoscere con attenzione; coinvolge la conoscenza preliminare fornita dalla conoscenza teorica e dall’esperienza precedente.

L’ispezione è il metodo che consente di ottenere informazioni dirette su forme, dimensioni, limiti, colorazione, superficie, mobilità, atteggiamento, livello di coscienza, abitudine, sviluppo sessuale, espressione facciale (data dai movimenti muscolari del viso) e movimenti del Corpo. Non dovrebbe essere eseguito solo sul paziente, ma anche osservando le persone che lo accompagnano, poiché, se sono legati da legami di sangue, possono presentare anomalie simili.,

L’ispezione inizia quando il paziente entra nella stanza, viene mantenuta durante l’interrogatorio e fa parte dell’intero esame fisico. Viene anche fatto sui loro vestiti, che possono fornire informazioni sulla personalità dell’individuo, i loro gusti, le loro abitudini igieniche, i loro costumi. L’assenza di situazioni normali o la presenza di situazioni anomale dovrebbero attirare l’attenzione dell’osservatore.

Il paziente deve essere privo dei suoi vestiti, difendendo la sua modestia con un panno che correrà successivamente in base all’area da esplorare., L’illuminazione deve essere perpendicolare, preferibilmente luce naturale. Quando si desidera osservare i movimenti, la luce sarà tangenziale, il che è utile, ad esempio, nell’esame del battito cardiaco.

L’ispezione viene effettuata sia in superficie che con l’ausilio di strumenti speciali, che consentono l’osservazione di strutture profonde.

Palpazione. Consiste nel toccare qualcosa con le mani per riconoscerlo attraverso il senso del tatto.

La palpazione inizia, come già accennato, stringendo la mano al paziente., Attraverso la palpazione, si ottengono informazioni sulla forma, le dimensioni, i limiti, la consistenza, la superficie e l’umidità, la sensibilità, la mobilità indotta dalla palpazione e dalla temperatura, e si consente anche di valutare se la struttura palpata costituisce parte delle formazioni superficiali o se si trova in profondità. Quando vengono palpate strutture interne come la bocca o il retto, la manovra viene chiamata tocco.

La palpazione viene eseguita con la mano destra dell’osservatore o con entrambe le mani se l’esame è bimanuale., La palpazione unimanuale (Figura 2-1) può essere superficiale o profonda e viene eseguita per tentativi ed errori flettendo le articolazioni metacarpofalangee.

Nell’esame bimanuale, in generale, una mano aiuta o collabora con l’altra, fissando organi o strutture.

L’esame bimanuale può essere con mani giustapposte, mani sovrapposte o mani opposte. Con le mani giustapposte (Figura 2-2), consiste nella sovrapposizione dei pollici e dell’indice, per espandere la superficie palpatoria.,

La palpazione sovrapposta (Figura 2-3) comporta il posizionamento di una mano sopra l’altra e viene utilizzata per la palpazione profonda degli organi; una mano preme e l’altra palpa. La palpazione opposta (Figura 2-4) ha lo scopo di avvicinare l’organo da palpare all’altra mano.

Forma: La forma deve essere descritta in base alle sue caratteristiche geometriche e non a causa della sua somiglianza con strutture note. Esempio: va detto in modo arrotondato e non “come un’arancia”.,

Dimensioni: deve essere espresso in centimetri o millimetri, nei suoi diametri più grandi e più piccoli. Esempio: 5 cm nel suo diametro orizzontale più grande e 3 cm nel suo diametro verticale, e non ” le dimensioni di un mandarino.”

Limiti: Verrà specificato se i limiti sono netti o diffusi, questi ultimi nel caso in cui siano confusi con strutture vicine.

Consistenza: La consistenza varia da morbida a sassosa, passando per elastica e fibrosa.

Superficie: La superficie deve essere descritta in termini di irregolarità o nodulazioni.,

Umidità: L’umidità della pelle, insieme al tonismo, sono legati allo stato di idratazione del paziente.

Sensibilità: la palpazione può causare dolore, che è normale a livello di alcuni visceri (seni, aorta, testicoli). Anche con la palpazione è possibile scoprire aree ipoalgesiche.

Mobilità: In questo aspetto, la presenza o l’assenza di mobilità su piani profondi e superficiali, movimenti spontanei, respiratori, digestivi e neurologici,battiti fetali, ecc., che deve essere attentamente registrato, sarà descritto.,

Temperatura: Si ottiene sostenendo la parte posteriore delle dita che esplorano con la superficie da palpare. Inoltre, una stima comparativa deve essere fatta nel caso di strutture simmetriche.

Percussioni. Consiste nel colpire o colpire l’area da esplorare per produrre rumori e vibrazioni che definiscono determinate caratteristiche delle strutture sottostanti. L’obiettivo di questa tecnica è riconoscere le caratteristiche sonore e / o vibratorie di una data area, consentendo così di definire i limiti degli organi., L’aumento o la diminuzione, o l’assenza o la variazione dei suoni usuali suggerisce l’esistenza di risultati anormali all’esame. La percussione simmetrica comparativa viene anche utilizzata per indagare se la qualità del suono è uguale. La percussione è una tecnica più precisa della palpazione per definire la dimensione degli organi.

Le percussioni possono essere dirette o indirette., È diretto quando eseguito con due o tre dita della mano (indice, medio e anello) che colpiscono sulla superficie da studiare, ed è usato per colpire le ossa, come la colonna vertebrale dorsale, o per avere una nozione generale di volume toracico. È indiretto quando si utilizza un dito pleximetro (Figura 2-5) e un dito martello (Figura 2-6)., Il pleximeter dito poggia sulla superficie da esplorare anche il dito a martello colpisce il pleximeter dito, in modo da ottenere il suono (figura 2-7)

Il pleximeter dito il dito medio della mano sinistra; le altre dita di questa mano deve essere sollevata per impedire loro di modificare il suono ottenuto dalla frenata vibrazioni indotte dal colpo. Il dito percussore è il dito medio della mano destra che, parzialmente flesso, esegue un colpo acuto e rapido attraverso un movimento del polso., Viene colpito con la punta del dito e non con la palla del piede. Per una migliore esecuzione della manovra le unghie dovrebbero essere tagliate.

Le scosse non devono essere intense, ma sufficienti per ottenere un suono chiaro, e opportunamente separate l’una dall’altra per evitare vibrazioni sovrapposte.

Attraverso le percussioni si ottengono suoni diversi a seconda che si tratti di un parenchima solido, aria partizionata o aria aperta.

In questo modo si possono ottenere diverse qualità di suoni: opaco, submate, timpanico, doppiato e ipersonico (Tabella 2-1)., Dullness è il suono morbido, ovattato, ovattato con un timbro alto e breve durata, tipico degli organi solidi e delle collezioni liquide. Il tipico volume dei normali campi polmonari (aria settata) è caratterizzato da un suono alto, prolungato e basso. Il Bloat (open air), che è un suono simile a quello del tamburo, è intenso, con un timbro musicale, tipico della camera gastrica.

Tabella 2-1.,organi e liquidi collezioni
Sonora	Bassa frequenza, il tono basso e prolungato	Polmone
Timpanica	Intensa, musicale	Gastrico camera
Hypersonoro	Molto intenso, a bassa frequenza	Pneumotorace, enfisema

Submatidity si verifica, per esempio, quando il polmone reed è percussed sul fegato; hypersonority, è più forte di volume, senza il raggiungimento di bloat, ed è caratteristico di pneumotorace o enfisema petto

l’Auscultazione., È il metodo che consente di ascoltare i suoni che vengono prodotti spontaneamente nel corpo; può essere immediato o diretto o indiretto, utilizzando uno stetoscopio (Figura 2-8)

Il tono è la frequenza della vibrazione, è la maggiore o minore elevazione del suono prodotto dalla maggiore o minore velocità con cui i corpi sonori vibrano. Il timbro è il suono tipico di un oggetto, dato dalle caratteristiche del suo materiale; ha una vibrazione dominante, insieme a quelle minori, chiamate sfumature, che possono essere armoniche., L’intensità è l’ampiezza o l’altezza delle vibrazioni; maggiore è l’energia e minore è la rigidità del sistema vibratorio.

Il suono è la somma delle vibrazioni di una frequenza dominante o di un tono fondamentale, più le vibrazioni di una frequenza multipla del tono fondamentale, note come sfumature armoniche. Chiamato anche suono fondamentale. Quando il tono o la frequenza della vibrazione è irregolare, irregolare, con toni disarmonici, si chiama rumore., Nel ciclo cardiaco, la terminologia spagnola designa i normali fenomeni auscultatori valvolari con il nome di rumore, mentre la terminologia anglosassone si riferisce ai suoni.

Stetoscopio: è uno degli strumenti più utili e importanti a disposizione di un medico moderno. Gli stetoscopi variano significativamente in termini di qualità ed efficienza. Il medico dovrebbe scegliere lo stetoscopio che fornisce la maggior parte delle informazioni tenendo conto dei seguenti fattori:

1. Capacità di rilevare mormorii e rumori bassi e, a sua volta, i mormorii ad alta frequenza più morbidi.,
2. Le olive non devono essere né troppo strette né troppo sciolte, e dovrebbero essere delle dimensioni migliori per adattarsi al condotto uditivo dell’osservatore. Se sono molto piccoli e stretti, penetreranno nel canale causando dolore e distraendo l’attenzione. Deve anche essere presa in considerazione la sua angolazione, che influenza l’adattamento del condotto uditivo.
3. Le gomme devono essere flessibili e il più corte possibile, circa 25 cm, e con le migliori condizioni per la trasmissione di mormorii e rumori. Non dovrebbero colpirsi durante la manovra, perché questi colpi disturbano l’auscultazione.,
4. Devono avere una membrana (diaframma) e una campana. Il diaframma prende le frequenze più alte e quindi è desiderabile essere rigido. La campana raccoglie suoni a bassa frequenza, come il terzo e il quarto rumore. La testa dello stetoscopio deve essere abbastanza ponderata da tenere la campana in posizione senza causare un’eccessiva compressione. Comprimendo progressivamente la campana sul precordio, la pelle si allunga e raccoglie le vibrazioni più acute, cioè la pelle inizia a funzionare come una membrana., Pertanto, per suoni o mormorii o rumori bassi o bassi, il contatto sulla pelle deve essere molto morbido. Questa manovra può essere utile quando si desidera differenziare un suono ad alta frequenza da uno a bassa frequenza.