Discussione

Hulten,9 Gelberman et al,6 D’Hoore et al,5 e Tsuge e Nakamura24 hanno tutti studiato l’incidenza della varianza ulnare negativa nei pazienti con malattia di Kienböck rispetto a un gruppo di controllo. Hulten9 e Gelberman et al6 hanno scoperto che la varianza ulnare negativa è correlata positivamente con la malattia di Kienböck, mentre D’Hoore et al5 e Tsuge e Nakamura24 non hanno trovato alcuna relazione significativa. D’Hoore et al hanno studiato pazienti nei quali è stata indicata una procedura di Darrach e non hanno riscontrato alcun aumento dell’incidenza della malattia di Kienböck.,5 Antuna Zapico ha caratterizzato il rischio di varianza ulnare-negativa descrivendo il rischio di AVN in relazione all’anatomia dell’osso lunato e ha scoperto che rispetto alla varianza ulnare-neutra e ulnare-positiva, la varianza ulnare-negativa ha mostrato la maggiore propensione verso le fratture da fatica e da stress.2 Schiltenwolf et al hanno confrontato le pressioni interossee tra lunato e capitate durante il movimento del polso e hanno riscontrato un aumento di 40 mm Hg della pressione interossea del lunato con estensione del polso, indicando che l’estensione del polso può predisporre il lunato all’osteonecrosi.,18 Tsuge e Nakamura hanno riscontrato un’inclinazione radiale inferiore nei pazienti con malattia di Kienböck.24 Altri ricercatori hanno stabilito che esiste una relazione tra la pendenza del raggio (sulla proiezione a raggi X antero-posteriore) e l’età di insorgenza della malattia di Kienböck, nonché le forze trasmesse sull’osso lunato.8,29

Trumble et al23 hanno eseguito procedure di allungamento radiale e accorciamento ulnare e hanno determinato che la riduzione della deformazione del lunato è stata massimizzata di 2 mm di alterazione della lunghezza, con un obiettivo da 2 a 3 mm., Dopo 4 mm di più di alterazione della lunghezza, non è stata osservata alcuna riduzione dello sforzo sul lunato. Horii et al8 hanno mostrato che le alterazioni della lunghezza radiale rispetto a quella ulnare erano matematicamente equivalenti in termini di riduzione dello sforzo e conseguente riallocazione delle forze in tutta la mano. L’osteotomia di accorciamento radiale eseguita in 29 pazienti da Weiss et al28 ha portato all ‘ 87% dei pazienti con diminuzione del dolore, aumento della gamma di movimento e nessun ulteriore collasso del lunato, ma non è stato osservato alcun miglioramento radiografico., La stessa procedura è stata eseguita da Rock et al17 in 16 pazienti, e successivamente 13 pazienti erano senza dolore. È stato notato un aumento del 20% al 30% della forza di presa e un miglioramento di 15° nella gamma di movimento AP. Linscheid3, 16, 20 ha eseguito un’osteotomia di allungamento ulnare dal terzo distale dell’ulna alla membrana interossea utilizzando un innesto osseo dalla cresta iliaca per sostituire il difetto di allungamento. La forza di presa postoperatoria è migliorata di circa il 24% e sono stati riportati alti tassi di soddisfazione del paziente.,

Watanabe et al hanno usato un’osteotomia di chiusura radiale per diminuire l’inclinazione radiale dei loro pazienti, ridistribuendo così i carichi assiali dal lunato radiale allo scafoide radiale senza aumentare i carichi carpali ulnari.26 Almquist ha riportato un tasso di soddisfazione dell ‘ 83% con accorciamento di capitate e fusione di capitate-hamate. I pazienti hanno raggiunto una forza di presa postoperatoria pari all ‘ 80% del lato controlaterale.1 Illarramendi et al hanno eseguito decompressioni del nucleo del raggio distale su 22 pazienti con malattia di Kienböck con varianza ulnare-positiva / neutra per simulare fratture del raggio distale., Sedici pazienti su 22 sono migliorati dopo questa procedura; solo 4 hanno avuto dolore occasionale.10

Watson et al hanno eseguito fusioni STT in 69 pazienti con malattia di stadio IIIB. Di questi pazienti, il 46% e il 32% hanno riportato risultati eccellenti o buoni, rispettivamente. L’ottantadue per cento dei pazienti ha restituito ai loro livelli basali preinjury di attività, ma dovuto un’alta incidenza di sinovite silastica del particolato, questa procedura è stata interrotta ed è stata sostituita dalla tecnica di fusione dello scaphocapitate.,Per il trattamento della malattia di stadio IIIB/IV, Nakamura et al hanno raccomandato la RPC rispetto alla fusione STT sulla base dell’esperienza clinica.13 I risultati di una procedura dell’altra, tuttavia, non hanno dimostrato di essere statisticamente diversi.13 De Smet et al hanno anche esaminato gli esiti dei pazienti dopo RPC; 13 pazienti su 21 hanno manifestato dolore postoperatorio non lieve e 5 hanno riportato dolore severo.4

Sebbene la maggior parte dei chirurghi nel nostro sondaggio preferirebbe una procedura di livellamento articolare in un polso ulnare-negativo, 2 domande hanno chiesto un trattamento preferito in un paziente ulnare-neutro., La decompressione del nucleo del raggio distale è stata preferita nella malattia di stadio I, ma non è stato notato alcun trattamento favorito nella fase II. Questa mancanza di consenso può riflettere la nostra mancanza di comprensione della causa della malattia di Kienböck. VBG ha il fascino di trasferire nuovo sangue al lunato; tuttavia, il 33% degli intervistati non usa VBG. Coloro che eseguono VBGs preferivano utilizzare le arterie del quarto e quinto estensore (47%).,

Nella malattia di stadio IIIA, dove l’altezza e l’allineamento carpale sono mantenuti nonostante un lunato frammentato e collassato, il 44% dei chirurghi ha preferito una procedura di livellamento articolare (osteotomia accorciamento radiale), che è coerente con gli studi che mostrano sollievo dal dolore senza rivascolarizzazione del lunato.17,28 La malattia di stadio IIIB comporta la migrazione del capitate e la flessione dello scafoide e può essere difficile da distinguere radiograficamente dalla malattia di stadio IIIA.7 Il trattamento chirurgo, tuttavia, favorisce una procedura di salvataggio (RPC) con un ampio margine (62%).,

La nostra dimensione del campione di 338 intervistati era certamente abbastanza grande da fornire differenze statisticamente significative; tuttavia, solo il 12% dei 2781 chirurghi contattati ha completato il nostro sondaggio. Questo basso tasso di risposta limita la validità interna dei nostri risultati tra i chirurghi della mano. La maggior parte degli intervistati pratica da 16 a 25 anni (33%), mentre solo il 17% degli intervistati pratica da poco chirurghi (meno di 5 anni). Ciò limita la validità esterna dei nostri risultati in diversi anni di esperienza., Le nostre risposte al sondaggio erano limitate a risposte predeterminate, poiché non erano consentite risposte a tempo indeterminato. Inoltre, il nostro studio ha intervistato solo i membri attivi di ASSH, e quindi l’input di chirurghi della mano in pensione, membri non ASSH e membri candidati ASSH non è stato ottenuto.

In conclusione, il nostro studio ha dimostrato che la maggior parte dei chirurghi della mano ritiene che la varianza ulnare-negativa contribuisca in gran parte alla malattia di Kienböck e la tecnica VBG più comunemente preferita utilizza il quarto e il quinto compartimento estensore arterie., Abbiamo anche rivelato un’alta accettazione (29%) della decompressione del nucleo del raggio distale nel trattamento dello stadio I. Inoltre, il nostro studio ha dimostrato che la maggior parte dei chirurghi della mano preferisce trattare lo stadio IIIA con una procedura di livellamento articolare e lo stadio IIIB con una procedura di salvataggio. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la causa della malattia di Kienböck e per modellare adeguatamente le tendenze del trattamento e gli esiti clinici. L’utilizzo di vari VBG solleva la questione di quale tecnica abbia più successo, mentre sono necessarie ulteriori ricerche sul successo della decompressione del nucleo del raggio distale.