Discussione
La rimozione di un dispositivo di accesso venoso totalmente impiantabile è tipicamente una procedura relativamente semplice, ma i casi di rimozione difficile sono documentati in letteratura come una rara complicazione dell’uso di port-a-cath. Una revisione delle rimozioni port-a-cath condotta tra il 2003 e il 2012 ha identificato solo il 4% come “rimozioni difficili”, di cui solo il 9% sono state considerate aderenze intravascolari (n=1.306) ., Nella maggior parte dei pazienti con adesione intravascolare al catetere “bloccato”, la dissezione del catetere ha generalmente permesso la risoluzione dell’adesione del catetere, tranne in rari casi di adesione ferma in cui i cateteri sono stati lasciati in situ (1,5%, n=197) . La ritenzione dei cateteri è considerata un evento avverso del trattamento chemioterapico in regimi che consistono nell’uso del dispositivo di accesso venoso totalmente impiantabile ., I fattori di rischio documentati per lo sviluppo dell’adesione intravascolare di un port-a-cath comprendono l’età più giovane di inserzione, il tempo di permanenza aumentato del porto (>20 mesi), una diagnosi di leucemia linfocitica acuta e l’uso del catetere del poliuretano .
Un’associazione con leucemia linfoblastica acuta suggerisce una manifestazione fisiologica vascolare o ematologica della malignità o un effetto del suo regime chemioterapico .,
Il caso presentato consisteva in un tempo di permanenza del porto di 129 mesi, che corroborava il tempo prolungato di impianto del porto come fattore di rischio per la rimozione difficile. Questa relazione è stata menzionata costantemente nei rapporti e nella letteratura; tuttavia, data la dimensione del campione relativamente piccola di questa complicazione, il significato preciso è indeterminato . Non è stato stabilito alcun periodo di tempo specifico per l’adesione intravascolare e non è noto se una precedente rimozione del porto avrebbe corrisposto a una minore adesione o difficoltà di rimozione.,
In un caso simile, un approccio alternativo che include una forza “push-in” usando un filo guida è delineato da Huang et al. . Le complicanze della trazione forzata nel tentativo di rimozione includono lesioni vascolari nel sito di adesione e frammentazione del catetere, che possono essere evitate con l’uso di un filo guida. Nel caso presentato, l’inserimento di un filo guida non ha fornito alcuna diminuzione della resistenza del catetere, probabilmente attribuita all’ampia adesione o alla posizione della resistenza localizzata alla punta del catetere terminale., Lesioni vascolari e perforazione sono complicazioni da considerare durante l’inserimento del filo guida.
L’accesso venoso permanente o i cateteri per emodialisi possono diventare “bloccati” se si forma un manicotto di fibrina e lo si attacca a una parete venosa adiacente con possibile calcificazione . Una tecnica utilizzata per rimuovere i cateteri permanenti di accesso venoso incarcerati è stata introdotta da Quaretti et al.,, come evidenziato dalla rimozione riuscita senza complicazioni di cateteri di emodialisi aderenti in quattro pazienti-questo rapporto è stato un perfezionamento di due tecniche individuali introdotte da Hong come soluzioni per un catetere “bloccato”. In un caso simile, un catetere rimosso con successo dopo 12 anni di impianto ha rivelato una manica di fibrina intravascolare calcificata su una tomografia computerizzata a due mesi di follow-up . Come descritto da Quaretti et al., il catetere in primo luogo è tagliato vicino al suo punto di entrata venoso, seguito dall’inserzione di un introduttore valvolato per guidewire ed accesso del pallone ., Un filo guida rigido viene quindi inserito nella vena cava inferiore per evitare potenziali complicazioni associate a lesioni della cavità cardiaca. Le dilatazioni endoluminali con diametro variabile del palloncino possono essere monitorate con fluoroscopia per localizzare le aree di incarcerazione e costrizione fino a quando il catetere non viene liberato e rimosso. La dilatazione del palloncino endoluminale rompe le aderenze tra il catetere e la vena aderente oltre ad espandere il lume della vena, consentendo una minore resistenza alla rimozione .,
Gli effetti dei regimi chemioterapici sistemici possono essere considerati un fattore precipitante nel rimodellamento endovascolare o nella cicatrizzazione nelle reazioni del corpo estraneo. La gestione del cancro a cellule squamose anale è guidata dal protocollo Nigro, descritto per la prima volta nel 1974. La chemioradioterapia è preferita rispetto alla resezione addominoperitoneale e rimane il gold standard nel trattamento del cancro a cellule squamose anale a causa di un migliore controllo locale, una minore recidiva e una sopravvivenza prolungata ., Le linee guida della National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2017) per il trattamento del carcinoma a cellule squamose anale locoregionale consistono in infusione endovenosa continua (IV) 5-fluorouracile giorni 1-4 e 29-32 (1.000 mg/m2/die), bolo IV mitomicina C giorni 1 e 29 (10 mg/m2) e concomitante radioterapia modulata a bassa intensità di dose. 5FU è associato a cardiotossicità, che può manifestarsi come dolore toracico, sindrome coronarica acuta / infarto miocardico, aritmia, miocardite e pericardite e insufficienza cardiaca., I potenziali meccanismi di danno cellulare o ischemico diretto includono il danno miocardico diretto indotto dai radicali liberi, la disfunzione della muscolatura liscia primaria, la morfologia alterata dei globuli rossi e la capacità di carico dell’ossigeno e il danno diretto delle cellule endoteliali .
I cateteri lasciati in situ a causa dell’adesione non sono stati trovati associati a complicazioni . Uno studio unico centro di rimozione del dispositivo di accesso venoso totalmente impiantabile da Wilson et al. non ha rivelato complicazioni con cateteri trattenuti in situ senza profilassi del tromboembolismo venoso al follow-up di sei anni ., Non sono state riportate analisi a lungo termine e potenziali complicanze come infezione locale e tromboembolismo venoso non possono essere definitivamente escluse.