Il prurito del cuoio capelluto è una condizione dermatologica comune, ma presenta una sfida nella diagnosi e nel trattamento. Uno studio epidemiologico francese ha indicato che il 21,49% delle persone di età superiore ai 15 anni ha prurito del cuoio capelluto come sintomo, e un altro sondaggio statunitense ha riportato quasi un tasso del 50%.1,2 Disturbi comuni del cuoio capelluto come dermatite seborroica (SD), psoriasi, tinea capitis e pediculosi capitis hanno tutti una componente pruriginosa.2,3 Bin Saif e colleghi categorizzano le origini del prurito del cuoio capelluto in dermatologico, neuropatico, sistemico e psicogeno.,4 La patogenesi del prurito nel cuoio capelluto è un argomento complesso con una varietà di fattori come istamine, leucotrieni, serotonina e oppioidi, neuropeptide SP, endotelina-1, trombossano, prostaglandina, peptide correlato alla gastrina, peptide correlato al gene della calcitonina, citochine, cannabinoidi e altro ancora.I microrganismi 4,5 nel cuoio capelluto, in particolare le specie di Malassezia, mediano anche il prurito.2-4
Questo articolo multipart esplorerà le condizioni comuni che causano prurito del cuoio capelluto e come trattarli in un ambiente clinico., La parte I affronterà i disturbi dermatologici infiammatori e la Parte II discuterà i disturbi dermatologici infettivi, i disturbi neuropatici, psicogeni e sistemici.
Dermatite seborroica
Una delle principali condizioni dermatologiche che causano prurito del cuoio capelluto è SD.,4,6 La diagnosi è semplice con desquamazione, eritema e prurito come segni predominanti.7,8 Circa un terzo al 50% della popolazione è affetto da SD, che include la forfora.7,8 I 3 gruppi più colpiti sono i bambini di età inferiore ai 3 mesi, gli adolescenti in pubertà e gli adulti tra i 40 ei 60 anni.8 La SD deve essere sospettata in pazienti immunocompromessi come AIDS, tumori maligni o trapianti di organi.8 Pazienti con malattia di Parkinson e altri disturbi neurologici hanno anche un tasso di prevalenza più elevato.,8
I pilastri del trattamento sono farmaci antinfiammatori e antifungini topici (incluso solfuro di selenio, piritione di zinco, ketoconazolo e ciclopirox).8 Solfuro di selenio e zinco possono essere utilizzati come trattamento di prima linea quando SD è prevalentemente nel cuoio capelluto (come forfora).
La terapia combinata con antinfiammatori o antifungini può aumentare i tassi di successo nei casi più difficili.9 Una recente revisione Cochrane ha accertato che i farmaci antinfiammatori topici come gli steroidi lievi (classe I o II) e gli inibitori della calcineurina controllavano la SD.,7 Sia gli antifungini che gli steroidi hanno prodotto efficacemente la clearance a breve termine, ma gli steroidi forti erano migliori degli azoli nel ridurre il ridimensionamento, l’eritema e il prurito.7 Tuttavia, un’altra revisione Cochrane di antifungini per SD ha rilevato che il ketoconazolo ha avuto effetti collaterali inferiori del 44% rispetto agli steroidi con entrambi gli agenti che hanno un’efficacia equa.10
Vengono utilizzati anche gluconato di litio topico, metronidazolo, catrame, fototerapia UV-B e antifungini sistemici (itraconazolo e terbinafina).8 La terapia sistemica è giustificata solo per la malattia refrattaria al trattamento topico.,8
Un piccolo studio giapponese su pazienti affetti da SD o psoriasi ha determinato che il prurito del cuoio capelluto può diminuire con appropriati metodi di lavaggio dei capelli per più di 12 settimane.11 Informazioni dettagliate sul prelavaggio, il lavaggio con lo shampoo (4 settimane di shampoo non antibatterico, 4 settimane di shampoo antibatterico e infine 4 settimane di shampoo non antibatterico originale), il risciacquo, l’uso del condizionatore e l’asciugatura sono stati forniti ai pazienti.,11 A 8 e 12 settimane, c’erano diminuzioni statisticamente significative sia nella desquamazione che nel prurito accoppiate con una diminuzione della quantità di DNA totale delle specie e dei batteri di Malassezia nel cuoio capelluto.11 Pertanto, istruire i pazienti a lavare correttamente i capelli dovrebbe essere un componente integrante del trattamento combinato con la terapia farmaceutica.
Psoriasi
La psoriasi è un’altra condizione dermatologica comune nel prurito del cuoio capelluto.4,12 Il prurito nella psoriasi può essere un sintomo sconcertante con un aumento del carico dovuto alla minore produttività del lavoro, alla scarsa qualità del sonno e alla diminuzione della salute emotiva12,13 (Figura 1)., Fino al 58% dei pazienti con psoriasi può avere prurito del cuoio capelluto.12,14 La diagnosi di psoriasi è di solito semplice con papule e placche argentate caratteristiche sul corpo, di solito in aree come il cuoio capelluto, le superfici estensori e la fessura interglutea.13 Il prurito della psoriasi è generalmente curato con il trattamento delle lesioni psoriasiche, ma il trattamento concomitante del prurito è giustificato.15
La psoriasi delicata del cuoio capelluto inizialmente è trattata con gli analoghi attuali della vitamina D3 e gli steroidi attuali di midpotency.,16 La malattia da moderata a grave deve essere trattata con potenti corticosteroidi con una formulazione occlusiva e possibilmente con fototerapia.16 Devono essere presi in considerazione trattamenti sistemici per la malattia refrattaria.16 Capsaicina 0,025% crema può essere utilizzato come trattamento per il prurito, ma il viso (e genitali) dovrebbe essere evitato.12 Trattamenti topici come inibitori della calcineurina, salicilati, pramoxina (anestetico) e crisaborole (Eucrisa; un inibitore topico della fosfodiesterasi 4) sono possibili opzioni per il prurito.12
Attualmente, le terapie sistemiche, in particolare i farmaci biologici, sono una parte importante del trattamento della psoriasi.,12 La terapia sistemica per la psoriasi è indicata per il prurito ad alta intensità e per le lesioni in aree visibili come il cuoio capelluto.17 Etanercept (Enbrel), ixekizumab (Taltz), ustekinumab (Stelara), e secukinumab (Cosentyx) sono prodotti biologici con riduzione media del prurito (utilizzando il prurito numerico scala di valutazione e scala analogica visiva) che vanno da 3,6 a 5.2.12 4-punto di riduzione del prurito numerico scala di valutazione per un periodo di 12 settimane costituisce un vero cambiamento clinico.Etanercept è stata l’unica terapia a scendere al di sotto di questa variazione di 4 punti., Ixekizumab è forse il migliore nel ridurre il prurito con un’efficacia di 5,2 e significativamente migliore del placebo o dell’etanercept.12,19 L’inibitore della chinasi Janus tofacitinib (Xelijanz) a 10 mg due volte al giorno ha ridotto il prurito di 4,8 sulla scala.12 Ciclosporina A ha anche portato ad una diminuzione degli eosinofili nel sangue e prurito nella psoriasi.20
La mirtazapina a dosaggi sub-antidepressivi (7,5-15 mg ogni notte) può trattare il prurito psoriasico, in particolare al momento di coricarsi.12 Gli antidepressivi, doxepin (10-20 mg 3 volte al giorno) e paroxetina (20 mg al giorno) sono anche possibili opzioni.,15 Gabapentin e pregabalin sono anche efficaci nel trattamento del prurito, ma mancano dati specifici nella psoriasi.12,15 Infine, la fototerapia UV-B a banda stretta ha dimostrato efficacia nel trattamento delle lesioni psoriasiche del cuoio capelluto e del prurito.12,15 Tuttavia, gli effetti collaterali comuni della fototerapia sono bruciore e prurito, quindi alcuni pazienti potrebbero non trovare un beneficio da questo trattamento.13,21 Inoltre, i capelli possono fungere da ostacolo per il trattamento della psoriasi del cuoio capelluto, quindi possono essere necessari un’esposizione attenta e strumenti appropriati come un pettine per capelli laser.,22 Il prurito deve essere riconosciuto come una parte importante del quadro clinico psoriasico e il trattamento deve essere adattato per ottenere il controllo dei sintomi visivi e non visivi.
Xerosi geriatrica
La popolazione geriatrica ha una maggiore propensione ad essere affetta da prurito.23-26 I dati di 4099 pazienti (età >65 anni) in un ospedale turco per un periodo di 5 anni hanno indicato che il prurito ha interessato l ‘ 11,5% dei ricoveri.24 L’incidenza del prurito è aumentata con l’età con il gruppo di 65-74 anni al 10,3%, 75-84 anni al 14,9% e più vecchio di 85 anni al 19,5%.,24 Il prurito è più alto in autunno (umidità inferiore) e più basso in primavera (umidità superiore).24
Uno studio prospettico caso-controllo di pazienti geriatrici con prurito generalizzato idiopatico cronico rispetto a controlli di etnia e di età corrispondenti ha rivelato possibili differenze nelle proprietà biofisiche della pelle.23 pazienti affetti presentavano un minor contenuto di sebo superficiale sulla fronte e un aumento della perdita di acqua transepidermica al basale.23 Man mano che gli individui invecchiano, perdono attività nelle ghiandole sebacee, nelle ghiandole sudoripare e nell’aquaphorin-3 (un importante canale di membrana per l’idratazione della pelle).,25,26
La corneodesmolisi è necessaria per la desquamazione per sostituire le cellule della pelle più vecchie con quelle più recenti dallo strato basale.26 Corneodesmolisi impropria o rallentata si trova nella pelle xerotica.26 Anche se una varietà di disturbi può causare prurito negli anziani come la scabbia, neurogena, diabete, malattie sistemiche (renali, malattie del fegato, tiroide), malignità ematologica, effetti collaterali farmaceutici, carenza di ferro, e altro ancora, ci concentreremo sul disturbo più comune: xerosi.,25 Tuttavia, i disturbi che possono causare la xerosi come fattore secondario come l’infezione da HIV, carenza nutrizionale, malattie della tiroide, diabete o malignità dovrebbero essere sul differenziale.25,26
La popolazione geriatrica dovrebbe eliminare saponi, detergenti o ammorbidenti aggressivi.25 L’acqua calda deve essere utilizzata per docce brevi (<10 minuti) e gli idratanti devono essere applicati dopo la doccia.25
Gli unguenti in particolare inibiscono l’evaporazione e offrono occlusione e idratazione a causa dell’elevato contenuto lipidico.,25 Lattato di ammonio 12% lozione e idratanti agiscono un cheratolitico per aiutare nel processo di corneodesmolisi.26
I corticosteroidi attuali possono anche essere utili, ma dovrebbero essere usati con attenzione per evitare gli effetti collaterali quale atrofia cutanea.25,26 Gli inibitori topici della calcineurina potrebbero essere più adatti per un effetto antinfiammatorio prolungato.25
La dermatite atopica
può presentarsi nel cuoio capelluto, specialmente nella popolazione pediatrica.27 Sebbene il prurito sia un segno distintivo dell’AD, può essere difficile delineare nei bambini di età inferiore ai 2 anni.,27 Papule succose, vescicole ed eritema sono generalmente presenti nel viso, nel tronco e nel cuoio capelluto.27 In 1 studio, il cuoio capelluto squamoso è stato osservato in circa il 39% dei pazienti con AD nel primo anno di vita.28 In uno studio sulla popolazione cinese ospedaliera con AD, il coinvolgimento del cuoio capelluto si è verificato nel 70% dei neonati (<2 anni), nel 14,8% dei bambini (2-12 anni), nell ‘ 8,3% degli adolescenti (12-18 anni) e nel 38,9% degli adulti (>18 anni).,29
Per un sottoinsieme selezionato di pazienti di età inferiore ai 5 anni, evitare potenziali fattori scatenanti come latte vaccino, uova, grano, soia e arachidi è importante.27,30 Se i pazienti hanno un AD recalcitrante o una storia coerente di riacutizzazioni dopo l’ingestione di un particolare alimento, la valutazione delle allergie alimentari è garantita.30 Bambini ad alto rischio possono anche essere alimentati in bottiglia parzialmente o estesamente formula idrolizzata, secondo l’American Academy of Pediatrics.31 Per i bambini più grandi e gli adulti, gli alimenti correlati al polline devono essere considerati come trigger allergici.,30 Aeroallergeni come acari della polvere, peli e polline fungono da trigger con crescente prevalenza man mano che i pazienti invecchiano.30
L’applicazione di idratanti è fondamentale nella gestione dell’ANNUNCIO sia negli adulti che nei bambini.32 Idratanti devono essere privi di additivi che possono innescare razzi come profumi e profumi.32 L’uso di agenti antinfiammatori topici nei neonati deve essere relativamente conservativo rispetto agli adulti a causa del più alto rapporto tra superficie corporea: peso corporeo.,27,32 Anche se c’è una fobia steroide nei genitori, e forse anche nei fornitori, per l’utilizzo di steroidi topici nei bambini, l’uso corretto si traduce in un trattamento efficace e ben tollerato.33,32 La soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è possibile, ma rara con steroidi topici.33 I corticosteroidi topici ad alta potenza devono essere utilizzati solo a breve termine come terapia di induzione per il controllo della malattia.33 Potenza moderata può essere utilizzata per il tronco e le estremità e bassa potenza in aree sensibili come viso, collo, ascella e genitali.,33 Il cuoio capelluto è trattato al meglio con schiume, soluzioni, oli e gel.33 Wet wrap terapia accoppiato con un agente topico può aumentare la penetrazione, e servire come una barriera per la protezione contro escoriazione.32 L’applicazione due volte al giorno potrebbe essere necessaria per i bambini più grandi e gli adulti, ma una volta al giorno può essere sufficiente per i bambini piccoli e i neonati.32
Gli inibitori topici della calcineurina sono anche accettabili per il trattamento negli adulti e nelle popolazioni pediatriche.,32 Possono essere considerati soprattutto nei casi recalcitranti agli steroidi, per aree sensibili (viso, collo, genitali), effetti collaterali indotti da steroidi, o combinati con l’uso a lungo termine con steroidi topici.32 Tacrolimus 0.03% può essere utilizzato per le età 0 a15 anni, e 0.1% per gli individui di età superiore ai 15 anni32; applicazione due volte al giorno è preferito.32 Alcuni fornitori preferiscono utilizzare inibitori topici della calcineurina off-label come trattamento di prima linea in pazienti di età inferiore ai 2 anni.,27,32 La terapia di mantenimento usando steroidi topici (1-2 volte alla settimana) o inibitori della calcineurina (2-3 volte alla settimana) può ridurre le successive fiammate.30,32 Pazienti devono essere informati di potenziali infezioni virali cutanee e di possibili neoplasie associate agli inibitori topici della calcineurina, ma il rischio effettivo sulla base dei dati esistenti non è chiaro e probabilmente minimo.,32
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I bagni di candeggina con mupirocina intranasale hanno dimostrato un miglioramento clinico nel trattamento delle infezioni cutanee associate alla AD; tuttavia, il miglioramento clinico è stato limitato alla pelle immersa nel bagno (cioè, non al cuoio capelluto o alla testa).32 La fototerapia può essere usata per trattare l’AD dopo il fallimento dei trattamenti precedenti o come terapia di mantenimento.34 La fototerapia guidata dal medico è preferita alla fototerapia domestica.,34 Non vi è alcuna raccomandazione per un tipo specifico di fototerapia; luce naturale, UV-B a banda stretta, UV-B a banda larga e psoralen–UV-A topico e sistemico sono tutti fattibili.34 Il dosaggio deve essere basato sulla dose minima di eritema e sul tipo di pelle Fitzpatrick.34 La fototerapia può essere utilizzata come monoterapia o in combinazione con steroidi topici.Tuttavia, si deve usare cautela in caso di uso concomitante con inibitori topici della calcineurina a causa delle avvertenze del produttore.34 La fototerapia, in particolare la banda stretta UV-B, è generalmente considerata sicura nella popolazione pediatrica.,34
Se questi metodi precedenti falliscono, può essere utilizzata una terapia sistemica con ciclosporina, metotrexato, micofenolato e azatioprina.34 Tuttavia, esistono dati limitati per raccomandazioni forti su dosaggio, durata e monitoraggio nell’AD.34 Le linee guida generali esistenti devono essere utilizzate per i test preliminari, l’uso, il monitoraggio e gli effetti avversi per gli immunosoppressori sistemici.34 I medici devono sforzarsi di utilizzare il dosaggio più basso possibile sia nelle popolazioni adulte che in quelle pediatriche.,34 Steroidi sistemici possono essere utilizzati, ma solo temporaneamente per risolvere gravi flare up e come un ponte ad altre terapie sistemiche.Si consiglia una correlazione clinica e un trattamento specifico per il paziente.34 Omalizumab (Xolair) è un anticorpo monoclonale umanizzato, mirato al recettore Fc delle IgE, approvato dalla FDA per l’asma e ha dimostrato beneficio nei pazienti con AD.34,35 Il dupilumab recentemente approvato dalla FDA (Dupixent), un anticorpo monocolonale umanizzato contro IL-4α, ha dimostrato una forte efficacia nel trattamento di AD da moderata a grave.Gli effetti indesiderati associati al trattamento più comuni sono stati nasofaringite e cefalea.,36 Studi sono ancora in corso per le popolazioni pediatriche.36 Programmi educativi strutturati per pazienti e genitori possono essere utili per ridurre il carico di malattia e le esacerbazioni, ma richiedono notevoli risorse monetarie e temporali.30
Dermatite da contatto
La dermatite da contatto (CD) del cuoio capelluto è un’altra fonte di prurito. Uno studio su 1320 pazienti testati con patch (per CD allergico al cuoio capelluto) nella rete di informazioni dei dipartimenti di dermatologia (IVDK; tra il 1993 e il 2003) ha rivelato che gli agenti coloranti per capelli erano gli allergeni più comuni che causano sensibilizzazione.,37
I principali agenti (patch test commerciali) erano p-fenilendiammina, tolune-2,5-diammina, p-aminofenolo, 3-aminofenolo, p-aminoazobenzene, cocamidopropil betaina e pirogallolo e causavano una sensibilizzazione significativamente più elevata rispetto ai restanti pazienti IVDK.37 Della popolazione in studio, 78% erano donne, ma questo può essere dovuto a oltre la metà di tutte le donne nelle nazioni industriali che utilizzano sostanze coloranti per capelli.,I prodotti personali di 37 pazienti sono stati testati anche su 690 pazienti e hanno rivelato che prodotti medici, tinte per capelli, decoloranti e prodotti per la pulizia dei capelli hanno causato due terzi dei test positivi in questo sottogruppo.37 Tinture per capelli e candeggianti erano il colpevole più probabile e più dell ‘ 80% di questi pazienti non ha reagito a un allergene nel patch test commerciale.37 Pertanto, per un paziente che può avere CD allergico del cuoio capelluto, sia il patch test commerciale che i prodotti del paziente sono imperativi.,37tioglicolato, formaldeide, lanolina, profumi, solventi e tensioattivi sono anche possibili allergeni nei prodotti cosmetici per capelli.38 Adesivo nell’estensione dei capelli e parrucche e farmaci topici (come il minoxidil e il suo solvente glicole propilenico) sono possibili.39 Le sostanze chimiche elencate non sono esaustive in quanto una varietà può innescare una risposta allergica.39 Pazienti affetti possono avere prurito, vescicole, papule, pustole, edema ed eritema sul cuoio capelluto, ma anche sul viso, sul collo e su altre aree adiacenti colpite dall’allergene.,39,40
CD irritante è anche possibile senza sensibilizzazione prerequisito, e può essere più comune rispetto alla sua controparte allergica.38,41 Detergenti, shampoo (specialmente quelli con sodio lauril solfato) e una varietà di entità possono causare CD irritanti.41 Pazienti hanno dolore pungente, prurito, bruciore, eritema ed edema.38,40 Anche se sia CD allergica e irritante può causare prurito, il prurito allergico è molto peggio.40 Il CD allergico può avere bordi più distinti e una demarcazione geometrica, mentre il CD irritante ha bordi meno distinti.,40
Il trattamento sia per l’allergia che per il CD comporta la diagnosi della condizione e la determinazione della sostanza responsabile.40,41 Cessazione e prevenzione dell’esposizione è il corso ideale.40,41 Per CD localizzato, gli steroidi topici da metà ad alta potenza possono offrire sollievo. Se sono incluse aree sensibili (viso, palpebre, collo), è necessario utilizzare uno steroide a bassa potenza come desonide.40,41 Per CD che coinvolge più del 20% della pelle o per casi gravi, può essere prescritta una terapia steroidea sistemica.,40,41
Alopecia cicatriziale
Le alopecia cicatriziale sono una fonte nota di prurito del bisturi 42 (Figura 2). Lupus eritematoso cutaneo cronico, specialmente la forma lupus eritematoso discoide (DLE) che costituisce il 50% all ‘ 85% dei casi, presenta prurito, dolore, desquamazione, eritema e scolorimento del cuoio capelluto interessato.,42,43
Gli affetti da DLE sono più inclini nelle donne e i casi negli afroamericani possono essere più gravi.42,43 Limitare l’esposizione al sole e indossare filtri solari fanno parte del trattamento preventivo.
Corticosteroidi topici e intralesionali, inibitori della calcineurina e idrossiclorochina sono i pilastri del trattamento.La malattia rapidamente progressiva deve essere trattata prima con idrossiclorochina e la malattia lentamente progressiva deve essere trattata prima con corticosteroidi.43 Retinoidi orali sono anche una scelta possibile.,43 La terapia immunosoppressiva sistemica può essere giustificata per malattie gravi e generalizzate.42,43
Lichen planopilaris (LPP) e i suoi sottotipi classic, frontal fibrosing alopecia (FFA), e la sindrome di Graham Little sono rare alopecia cicatriziale.42 LPP di solito colpisce le donne adulte nella corona e nelle aree parietali con aree generalizzate o focali di malattia.42 FFA colpisce le donne in postmenopausa con una perdita di capelli simile a una fascia sulla linea frontale dei capelli e sulle sopracciglia.,42 La sindrome di Graham Little si presenta con alopecia cicatriziale del cuoio capelluto, lichen planus spinulosus e alopecia non cicatriziale delle regioni pubiche e ascellari.42 L’ipercheratosi follicolare e l’eritema perilesionale si trovano clinicamente in tutte le forme di LPP.43 Steroidi topici e intralesionali sono usati insieme all’idrossiclorochina. Ciclosporina e micofenolato mofetile sono usati in casi refrattari.42 Minoxidil topico può ridurre ulteriormente la perdita di capelli.42
L’alopecia cicatriziale centrifuga centrale è una perdita di capelli cicatriziale permanente che colpisce prevalentemente le donne afroamericane., I pazienti avvertono dolore, bruciore e prurito. L’alopecia inizia al vertice e si espande simmetricamente. Come con altre alopecia cicatriziale trattamento anti-infiammatorio è la prima linea per ridurre la progressione. Vengono utilizzati corticosteroidi topici e intralesionali, inibitori topici della calcineurina e tetracicline orali. Il minoxidil topico inoltre è usato promuove la crescita dei capelli.42
Conclusione
Diagnosticare la fonte di prurito del cuoio capelluto è fondamentale nel trattamento di questi disturbi dermatologici infiammatori., Mentre AD potrebbe presentare con prurito come uno dei sintomi più gravi, malattie come la psoriasi o alopecia cicatriziale potrebbero avere altri sintomi che confondono l’impatto del prurito. I dermatologi devono essere consapevoli e vigili nel trattamento del prurito del cuoio capelluto.
Il signor Subash è un ricercatore presso il dipartimento di dermatologia presso Wake Forest Baptist Health a Winston-Salem, NC.
Dr McMichael, L’editor Sezione punto criniera, è professore e presidente del dipartimento di dermatologia a Wake Forest Baptist Health a Winston-Salem, NC.,
Disclosure: Dr McMichael ha ricevuto sovvenzioni da Allergan e Proctor & Gamble. Lei è un consulente per Allergan, eResearch Technology, Inc, Galderma, Guthey Renker, Johnson & Johnson, Keranetics, Merck & Co, Inc, Merz Pharmaceuticals, Proctor & gioco d’Azzardo, Samumed, e Incyte. Riceve royalties da Informa Healthcare e UpToDate e ha anche condotto ricerche per Samumed.
Mr Subash non riporta relazioni finanziarie rilevanti.