Un 30-anno-vecchio uomo Indiano presenta una clinica ospedaliera a Doha, in Qatar, con un forte dolore e intorpidimento in tutta la sua mascella inferiore, notare che i sintomi sviluppati 4 giorni prima. Sebbene la sua storia medica sia insignificante, il paziente spiega che nell’ultimo mese, a causa di ragioni sconosciute, ha perso 4 kg. Durante quel periodo, è stato anche febbricitante a intermittenza, e generalmente si è sentito male.,

I medici che lo valutano notano che appare pallido, ha un evidente gonfiore sottomandibolare su entrambi i lati della bocca e può aprire la bocca solo leggermente a causa del dolore. La sua storia rivela che non ha subito traumi o ha avuto recenti eruzioni cutanee o mucose; non ha avuto una vaccinazione contro l’epatite.

La valutazione neurologica rileva che il paziente ha ridotto la sensibilità al dolore, al tatto e ai cambiamenti di temperatura nell’area mentale, ma la normale sensazione di vibrazione e la funzione motoria. Il resto del suo sistema nervoso e altri sistemi sono intatti.,

i Risultati di Laboratorio

test di Laboratorio di identificare le seguenti:

• emoglobina Bassa di 3,6 mg/dL (valori normali: 13.0–17.0 mg/dL)

• numero di Piastrine di 12×103 µL (range normale: 150-400×103/µL)

• numero di globuli Bianchi di 6.3×103/µL (range normale: 4.0–10×103/µL)

i Medici escludere cause infettive tra cui il virus di Epstein Barr virus HIV; test sierologici per l’herpes, tuttavia, non erano state ordinate. I risultati dei test per anticorpi antinucleari, anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili e fattore reumatoide sono tutti negativi.,

Sulla base di segni di bicitopenia, i medici prendono uno striscio periferico. L’analisi mostra una marcata neutropenia con spostamento a sinistra, caratteristiche displastiche e blasti circolanti del 47% con alcune barre Auer-un quadro altamente indicativo di leucemia mieloide acuta (AML). Ciò è confermato dalla citometria a flusso dell’aspirato del midollo osseo, che mostra il 52% di precursori anormali. L’analisi cromosomica rivela 45, X, – Y con t (8;21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1.

Per indagare ulteriormente il motivo del deficit neurologico del paziente, i medici ordinano la risonanza magnetica della testa., Ciò rivela il segnale eterogeneo sottile del midollo osseo senza le lesioni ossee distruttive focali o le masse del tessuto molle, con una possibilità del processo infiltrativo di fondo.

Inoltre, l’opacizzazione quasi completa delle cellule dell’aria mastoidea sinistra suggerisce la possibile mastoidite sinistra, ma non vi è alcuna altra anomalia definita del parenchima cerebrale focale; tutti i ventricoli appaiono normali e non vi è alcuna prova di uno spostamento o deformità della linea mediana. Anche le ghiandole sottomandibolari sono normali e non viene rilevata alcuna lesione ossea distruttiva.,

Il paziente inizia la terapia di induzione con citarabina e un’antraciclina utilizzando il protocollo standard 7+3 (7 giorni di citarabina + 3 giorni di antraciclina). (La combinazione standard è la 7 + 3, con un’infusione continua di citarabina di 7 giorni alla dose di 100 o 200 mg/m2 al giorno nei giorni da 1 a 7 e daunorubicina a 60 mg / m2 al giorno nei giorni da 1 a 3.)

Dopo il primo ciclo di induzione, il dolore e il gonfiore della mascella del paziente vengono alleviati., Il trattamento risolve anche la diminuzione della sensazione e della parestesia che interessano la metà sinistra dell’area mentale, sebbene questi sintomi persistano sulla metà destra dell’area anche dopo il secondo ciclo di induzione. A 7 settimane dopo la diagnosi, una radiografia del cranio mostra la trama eterogenea della mandibola.

In conformità con il protocollo ospedaliero, il paziente riceve un totale di due cicli di induzione e tre cicli di consolidamento; l’esame del midollo osseo al completamento del trattamento rivela il 4% di esplosioni. Il paziente viene dimesso per tornare nel suo paese d’origine.,

Discussione

I medici che presentano questo caso di NCS (numb chin syndrome) notano che è una neuropatia rara e sotto-diagnosticata, e che è ancora più insolito incontrare NCS come caratteristica di presentazione di AML. Gli autori spiegano che riportano il caso di questo paziente per incoraggiare i medici a considerare l’AML come un importante differenziale nei pazienti che presentano NCS in cui non vi è alcun trauma o infezione precedente.,

La NCS, nota anche come neuropatia nervosa mentale, colpisce il ramo alveolare inferiore del nervo trigemino ed è generalmente caratterizzata da ipoestesia del labbro inferiore e del mento, parestesia e, in rari casi, dolore.

NCS ha cause molto diverse. La maggior parte dei casi sono causati da malattie odontogene come traumi, estrazione dentale, ascesso dentoalveolare e osteomielite., Other non-malignant causes include non-odontogenic infections (bacterial, viral, Lyme disease, syphilis, and HIV), multiple sclerosis, benign sensory trigeminal neuropathy, radiotherapy, chemical exposure, vasculitis, systemic amyloidosis, sickle cell disease, sarcoidosis, diabetes mellitus, and vertebrobasilar insufficiency.,

Come questo caso illustra, NCS è anche associato con la presentazione, progressione, o recidiva di malignità, e si pensa di essere associato con la presentazione di entrambi i tumori solidi e neoplasie ematologiche in una stima 30-50% dei pazienti, anche se questo deve ancora essere confermato da ampi studi prospettici.

Qualsiasi lesione lungo il corso del nervo trigemino, dal suo nucleolo nei pons fino alle terminazioni mandibolari, può provocare NCS., NCS malignità associata può derivare da infiltrazione diretta dell’osso o del nervo, semina leptomeningea, o infiammazione o compressione del nervo.

Gli autori del caso esortano i medici che vedono un paziente con NCS ad essere vigili per il potenziale cancro, poiché NCS può essere un segno iniziale di una malignità non diagnosticata; la sindrome può anche segnalare la recidiva del cancro. NCS è stato trovato in neoplasie metastatiche del fegato, del polmone, del rene, della mammella e della prostata, tra gli altri.,

Come tale, gli autori esortano i medici che valutano i pazienti con questi sintomi a prendere una storia dettagliata che include la storia precedente di neoplasie e fattori di rischio, e di eseguire un esame fisico degli organi solidi di cui sopra seguita da imaging appropriato.

Le segnalazioni di NCS come sintomo presentante di una neoplasia ematologica sono relativamente rare; NCS è stato collegato più spesso con linfoma non-Hodgkin e leucemia linfoblastica acuta. Si ritiene che questo sia solo il sesto caso riportato di NCS associato alla LMA, notano gli autori.,

Un aspetto interessante del caso, dicono, sono le anomalie cromosomiche del paziente t t(8,21), che porta una prognosi favorevole. Un altro caso di questo tipo ha coinvolto una donna di 33 anni che presentava brividi, malessere, nausea e vomito e intorpidimento del labbro inferiore e del mento. Aveva una normale scansione tomografica computerizzata del cervello e leucocitosi con forme di esplosione circolanti morph morfologicamente questo era coerente con il sottotipo M2 franco-americano-britannico., Dopo 12 giorni di chemioterapia di induzione con citarabina e daunorubicina (7+3), il suo intorpidimento era completamente risolto, mentre nel caso attuale, la parestesia persisteva dopo che il dolore si era risolto.

Approccio alla Chemioterapia

Mentre il caso gli autori non descrivono il loro paziente protocollo di trattamento nel dettaglio, hanno osservato che la combinazione standard di terapia per la leucemia MIELOIDE acuta è la 7+3 approccio, con 7 giorni di infusione continua di citarabina a 100 o 200 mg/m2 al giorno nei giorni da 1 a 7 e daunorubicina a 60 mg/m2 al giorno nei giorni da 1 a 3.,

Dati recenti suggeriscono che la dose giornaliera di 45 mg/m2 di daunorubicina può essere non ottimale nei pazienti di età inferiore ai 65 anni, sebbene non sia stato stabilito che la dose giornaliera di 90 mg/m2 debba essere preferita rispetto alla dose giornaliera di 60 mg / m2 approvata dalle raccomandazioni del gruppo europeo di esperti di LeukemiaNet del 2017.

Gli autori hanno anche compilato una sintesi dei casi precedenti, mostrando che erano tutti de novo AML., Nel caso del loro paziente, non è stato possibile determinare se il sintomo fosse correlato all’infiltrazione del nervo mentale stesso da parte delle cellule leucemiche o all’intrappolamento causato dall’infiltrazione del midollo nella zona della mandibola. La grave trombocitopenia della paziente alla presentazione suggeriva un alto rischio di sanguinamento e, combinata con il rischio di danneggiare ulteriormente il nervo, si decise di non effettuare la biopsia della mandibola; l’esatta fisiopatologia del suo mento intorpidito, quindi, non poteva essere determinata.,

Conclusione

Gli autori del caso concludono che l’AML – “una delle diagnosi più sinistre” – dovrebbe essere considerata in un paziente che presenta NCS e che sono necessarie ulteriori ricerche per studiare l’associazione tra NCS e il potenziale prognostico di specifiche anomalie citogenetiche in questa neoplasia maligna.