A colpo d’occhio
La sindrome mielodisplastica (MDS) è un gruppo di malattie dovute a ematopoiesi inefficace. I risultati clinici primari in questi pazienti sono correlati alle sequele delle citopenie (es. affaticamento/dispnea, ecchimosi/sanguinamento e infezioni). La scoperta morfologica primaria è quella della displasia in un paziente citopenico e, tipicamente, un midollo osseo ipercellulare., Poiché ci sono molte cause sia di displasia che di citopenie e poiché non ci sono singoli test diagnostici per MDS, la diagnosi di MDS si basa sulla costellazione appropriata di risultati in un paziente clinicamente sospetto senza altra causa apparente per i sintomi.
Esistono più sottotipi di mielodisplasia che possono generalmente essere classificati in due gradi., Le mielodisplasie di basso grado includono citopenia refrattaria con displasia unilineage (RCUD), anemia refrattaria con sideroblasti anellati (RARS) e sindrome mielodisplastica con delezione isolata di 5q (5q – MDS). Esistono quattro sottotipi mielodisplastici di alto grado: anemia refrattaria con blasti in eccesso (RAEB)1, anemia refrattaria con blasti in eccesso 2, sindrome mielodisplastica correlata alla terapia e citopenie refrattarie con displasia multilineage (RCMD).
I sottotipi di MDS di alto grado hanno una propensione a sviluppare blasti aumentati e possono eventualmente trasformarsi in leucemia mieloide acuta., È importante sottolineare che, la leucemia mieloide acuta associata a MDS (AML) è una categoria separata dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) clinicamente notevole per il suo basso tasso di risposta alla chemioterapia anti-proliferativa standard e alla prognosi infausta. Anche in quei pazienti MDS di alto grado che non si trasformano in AML, le citopenie gravi possono ridurre significativamente la durata della vita. I pazienti con MDS di alto grado hanno una sopravvivenza globale media, che varia da 9 mesi a 3 anni., Al contrario, la MDS di basso grado può rispondere bene alla terapia di supporto, agli agenti ipometilanti o agli agenti immunomodulanti, dando a questi pazienti una sopravvivenza complessiva media di 6-12 anni.
Poiché le terapie variano a seconda del sottotipo MDS, è obbligatorio un attento esame di tutti i dati di laboratorio da parte di un patologo qualificato.
Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
Un esame emocromocitometrico completo (CBC) per identificare le citopenie è il primo passo nella diagnosi di mielodisplasia., In particolare, i pazienti con MDS anemici presentano spesso una bassa conta reticolocitaria e una bassa frazione piastrinica immatura che riflette la loro ematopoiesi inefficace. Inoltre, l’anemia in MDS è tipicamente macrocitica. Una revisione morfologica dello striscio di sangue periferico rivela spesso displasia nei neutrofili, tra cui ipogranularità o granuli atipicamente grandi nel citoplasma (pseudoChediak-Higashi). I nuclei dei neutrofili possono mostrare ipolobazione (anomalia pseudo-Pelger-Huet) o iperlobazione. Le piastrine possono essere grandi o agranulari., La morfologia dei globuli rossi nel sangue periferico può essere normale o macrocitica con anisopoikilocitosi.
Poiché la MDS è una diagnosi clinicopatologica senza risultati patognomonici, è fondamentale escludere altre cause di citopenie e displasia. Una volta che queste altre cause sono state escluse, una biopsia del midollo osseo e aspirato con cariotipo è raccomandato per i pazienti per i quali non è possibile identificare altre cause di citopenie. Se l’aspirato contiene esplosioni aumentate, la citometria a flusso può essere utile per caratterizzare le esplosioni., In alcuni laboratori di citometria a flusso, la valutazione dei modelli di maturazione mieloide o eritroide può supportare la diagnosi di MDS nel contesto appropriato.
I blasti devono comprendere meno del 20% delle cellule totali in base alla revisione morfologica dell’aspirato ematico e midollare. Se il 20% o più esplosioni sono visibili nel sangue o nel midollo osseo, la migliore diagnosi è la leucemia acuta. Ci sono due sottocategorie di MDS associate ad un aumento delle esplosioni inferiore al 20%. In RAEB2, le esplosioni comprendono 5-19% delle cellule totali in sangue o 10-19% in midollo., In RAEB1, i blasti e i promontociti comprendono meno del 5% delle cellule nel sangue e il 5-9% nel midollo osseo.
Citogenetica anomala sono rilevati in circa il 40% dei pazienti MDS alla presentazione. Non esiste un singolo riscontro citogenetico patognomonico nella MDS. Il cariotipo è stato recentemente dimostrato in diversi studi di essere sensibile quanto l’ibridazione fluorescente in situ (FISH) per la diagnosi di MDS. I cambiamenti cariotipici più spesso osservati sono la delezione di 5q, la monosomia 7, la trisomia 8, la delezione 20q, la perdita di Y., Tuttavia, ci sono molti più cambiamenti cariotipici anche coerenti con MDS ma sono di bassa frequenza.
Da notare, i risultati della citometria a flusso, del cariotipo e dell’istomorfologia sono tutti aspecifici e devono essere considerati insieme nel contesto clinico appropriato prima di poter effettuare una diagnosi di MDS.,1c1bc60″>1%)
What Lab Results Are Absolutely Confirmatory?,
Nessun test di laboratorio è assolutamente di conferma per MDS. La revisione della storia del paziente con particolare attenzione ad altre esposizioni associate a displasia e citopenie in combinazione con morfologia, cariotipo e occasionalmente citometria a flusso può aiutare nella diagnosi di MDS. In alcuni casi, i pazienti citopenici possono essere seguiti per mesi o anni prima che possa essere fatta una diagnosi definitiva.
Quali altre malattie dovrebbero essere considerate e come faccio a distinguerle?,
Ci sono numerose cause di displasia e citopenie che devono essere escluse prima che una diagnosi di MDS possa essere fatta. Secondaria di midollo osseo, disturbi includono carenze nutrizionali (cioè, vitamina B12, acido folico, rame), esposizioni tossiche (cioè, benzene, zinco, metalli pesanti, etanolo), analoghi effetti collaterali (cioè, recente chemioterapia, stimolazione dei fattori di crescita, alcuni antimicrobici, agenti immunosoppressori), infezioni virali (cioè, parvovirus B19, acuta Ebstein-Barr virus (EBV) infezione), autoimmuni e/disturbi reumatologici (cioè, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide)., Questi insulti mielotossici portano a displasia secondaria e citopenie. Molte di queste potenziali esposizioni possono essere escluse con un’attenta anamnesi del paziente o test di chimica clinica ampiamente disponibili (ad esempio, folato eritrocitario, vitamina B12 sierica, livelli di rame e zinco, anticorpi anti-nucleari (ANA), fattore reumatoide (RF) e titoli di parvovirus B19 o EBV se clinicamente sospetti per l’infezione).
I disturbi primari del midollo osseo associati a displasia e citopenie includono neoplasia mielodisplastica / mieloproliferativa, inclusa la leucemia mielomonocitica cronica (CMML)., CMML richiede una monocitosi sostenuta superiore a 1.000 per microlitro. Neoplasia mielodisplastica / mieloproliferativa (MDS/MPN) presente anche con una citosi di almeno un lignaggio, piuttosto che puramente citopenie. Infine, MDS / MPN spesso presente con splenomegalia, che è molto raro in MDS puro. La neoplasia mieloproliferativa tardiva può essere associata a citopenie e displasia eritrocitaria e megacariocitica. La biopsia del midollo osseo mostra tipicamente fibrosi diffusa e densa e megacariociti morfologicamente atipici.,
Da notare, questi pazienti devono essere distinti con un’attenta anamnesi che mostri una precedente leucocitosi o trombocitosi. Tuttavia, quando la storia del paziente è scarsa o inaffidabile, la MPN in fase avanzata può essere molto difficile da distinguere dalla MDS con fibrosi. Ancora una volta, la splenomegalia sarebbe rara in MDS ma più comune in MPN.
Qual è la prognosi?
La prognosi in MDS dipende dal particolare sottotipo MDS. Mentre i pazienti con RAEB2 hanno una sopravvivenza globale mediana di 9 mesi, i pazienti con 5q-MDS hanno una sopravvivenza globale mediana di quasi 12 anni., Il sistema di punteggio prognostico internazionale per MDS si basa sul conteggio delle esplosioni, sul cariotipo e sulle citopenie. Questo sistema suddivide le popolazioni di MDS in pazienti buoni, intermedi-1, intermedi-2 e ad alto rischio con sopravvivenza media complessiva di circa 68 mesi, 42 mesi, 14 mesi e 5 mesi, rispettivamente.
L’unica terapia curativa per MDS è il trapianto allogenico di midollo osseo, sebbene vengano perseguiti nuovi approcci farmaceutici con agenti ipometilanti, inibitori della deacetilazione dell’istone e farmaci immunomodulatori.,
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