Cause

Il pericardio è un sacco a doppia parete contenente il cuore e le radici dei grandi vasi ed è composto da una componente viscerale e parietale. Lo spazio pericardico racchiuso tra i due strati sierosi contiene normalmente fino a 50 ml di liquido sieroso. Fornisce lubrificazione e protezione dalle infezioni. Le malattie pericardiche possono essere isolate o parte di una malattia sistemica. Il tamponamento cardiaco è una condizione pericolosa per la vita a causa dell’accumulo pericardico lento o rapido di liquido con successiva compressione del cuore .,

Le cause dell’accumulo di liquido pericardico che porta al tamponamento cardiaco sono idiopatiche, infettive, immuno-infiammatorie, malattie neoplastiche, chirurgia post-cardiaca, traumi, insufficienza renale, dissezione aortica e varie (insufficienza renale cronica, malattie della tiroide, amiloidosi) . Le cause più comuni di tamponamento sono pericardite (infezione e non infezione), iatrogena (procedure invasive cardiache e post-intervento chirurgico) e malignità ., Cause più rare sono le malattie del collagene (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia), radiazioni, dissezione aortica, uremia, infarto post-miocardico e infezione batterica . Le cause di versamento con un’alta incidenza di progressione a tamponamento includono infezioni batteriche, fungine, associate al virus dell’immunodeficienza umana, sanguinamento e coinvolgimento del cancro ., Per tutti i pazienti, le malattie infettive sono ancora la causa più comune di tamponamento pericardico ma, a causa di un numero crescente di procedure interventistiche cardiache (ablazione cardiaca, impianto di piombo del dispositivo e intervento coronarico percutaneo), l’incidenza di emopericardio sembra essere in aumento.

Segni

L’elemento chiave che determina la presentazione clinica è il tasso di accumulo di liquidi rispetto allo stiramento pericardico e l’efficacia dei meccanismi compensatori., Pertanto, il tamponamento cardiaco comprende un continuum da un versamento che causa effetti minimi a uno che causa il collasso circolatorio. La rigidità del pericardio determina incrementi di liquidi che precipitano il tamponamento . La curva di sforzo-sforzo pericardico è raffigurata nella Figura 1. C’è una fase lenta e un forte aumento, che porta alla compressione cardiaca critica. Pertanto, un rapido accumulo di appena 150 mL di liquido può provocare un marcato aumento della pressione pericardica e può ostacolare gravemente la gittata cardiaca., Al contrario, 1.000 ml di liquido possono accumularsi per un periodo più lungo senza alcun effetto significativo sul riempimento diastolico del cuore. Ciò è dovuto allo stiramento adattivo del pericardio nel tempo. Un pericardio conforme può consentire un notevole accumulo di liquidi nel tempo senza compromessi emodinamici.

Figura 1. Tamponamento cardiaco.

Curve di sforzo pericardico che illustrano che il pericardio ha un certo grado di elasticità. Quando viene raggiunto il limite elastico, la pressione intrapericardica aumenta., Il pannello di sinistra mostra la curva pressione-volume con fluido pericardico in rapido aumento, mentre il pannello di destra mostra un tasso più lento di versamento pericardico.

Durante l’esame possono essere presenti diversi segni a seconda del tempo di accumulo di liquidi. I segni classici nel tamponamento cardiaco sono inclusi nella triade di Beck di ipotensione, distensione venosa giugulare e suoni cardiaci ovattati., Altri segni clinici in un paziente con tamponamento cardiaco includono tachicardia, pulsus paradoxus, diminuzione della tensione elettrocardiografica con alternanti elettrici e una silhouette cardiaca allargata sulla radiografia del torace con effusioni ad accumulo lento .

La spiegazione fisiopatologica ed emodinamica dei risultati sopra menzionati è la seguente.

Durante l’accumulo di liquido, le pressioni atriali e ventricolari diastoliche sinistra e destra aumentano e equalizzano la pressione simile al sacco pericardico (20-25 mmHg). L’equalizzazione è più vicina durante l’ispirazione., Pertanto, la pressione pericardica determina la pressione intracavitaria che porta ad un progressivo declino dei volumi cardiaci. Il precarico diminuito rappresenta il volume ridotto della corsa e l’aumento compensativo della contrattilità, e la tachicardia non è sufficiente a mantenere il volume della corsa, portando così a una ridotta gittata cardiaca. Poiché la pressione di riempimento nel lato destro del cuore è inferiore rispetto al lato sinistro del cuore, la pressione di riempimento aumenta più rapidamente a destra rispetto al lato sinistro del cuore., Pulsus paradoxus è un declino anormale (>10 mmHg) nella pressione arteriosa sistemica durante l’inspirazione. Normalmente, la pressione intratoracica diminuisce durante l’inspirazione che consente al sangue di fluire facilmente nel cuore destro. Viceversa, il riempimento del cuore sinistro diminuisce durante l’inspirazione, poiché il volume intrapericardico è fisso. Durante l’espirazione, la pressione intratoracica aumenta il che porta a meno riempimento del cuore destro e aumenta il riempimento delle camere cardiache sinistra. Quando il fluido si accumula nello spazio pericardico, la pressione intrapericardica aumenta., Ciò porta ad una compressione del cuore destro, aumentando la pressione cardiaca destra. Pertanto, il riempimento del cuore destro ora si basa più pesantemente sulla diminuzione delle pressioni intratoraciche durante l’inspirazione per riempire, esagerando il cambiamento della pressione sanguigna. Il setto interventricolare si sposta a sinistra durante l’inspirazione e invade il ventricolo sinistro, portando ad un’ulteriore riduzione del volume della corsa del ventricolo sinistro .,

Il processo sottostante per lo sviluppo del tamponamento è una marcata riduzione del riempimento diastolico, che si verifica quando le pressioni di distensione transmurale diventano insufficienti per superare l’aumento delle pressioni intrapericardiche. La tachicardia è la risposta cardiaca iniziale a questi cambiamenti per mantenere la gittata cardiaca.

Anche il ritorno venoso sistemico è alterato durante il tamponamento. Poiché il cuore è compresso durante tutto il ciclo cardiaco a causa dell’aumento della pressione intrapericardica, il ritorno venoso sistemico è compromesso e si verifica un collasso atriale e ventricolare destro., Poiché il letto vascolare polmonare è un circuito vasto e conforme, il sangue si accumula preferenzialmente nella circolazione venosa, a scapito del riempimento ventricolare sinistro. Ciò si traduce in una ridotta gittata cardiaca e ritorno venoso.

La quantità di liquido pericardico necessaria per compromettere il riempimento diastolico del cuore dipende dalla velocità di accumulo di liquidi e dalla conformità del pericardio.

Piccole effusioni sono visibili posteriormente e sono tipicamente inferiori a 10 mm di spessore (pressione pericardica<10 mmHg)., Le effusioni moderate tendono ad essere posteriori e possono essere circonferenziali e di solito hanno uno spessore di 10-20 mm (pressione pericardica <10 mmHg), mentre le grandi effusioni tendono ad essere circonferenziali e maggiori di 20 mm di spessore (pressione pericardica >15 mmHg).

Sintomi

I sintomi del tamponamento cardiaco variano con il tempo durante il quale si accumula il liquido pericardico., Come illustrato nella Figura 1, un rapido accumulo di liquido nel pericardio porta rapidamente ad un forte aumento della pressione pericardica, mentre un accumulo più lento di liquido richiede più tempo per raggiungere la pressione pericardica critica o sintomatica . Pertanto, l’impatto emodinamico di un versamento varia da nessuno o da lieve a shock cardiogeno che porta a una presentazione clinica che va da acuta a subacuta. Il tamponamento cardiaco acuto o rapido è una forma di shock cardiogeno e si verifica in pochi minuti., I sintomi sono insorgenza improvvisa di collasso cardiovascolare e possono essere associati a dolore toracico, tachipnea e dispnea. Il declino della gittata cardiaca porta all’ipotensione e alle estremità fredde. La pressione venosa giugulare aumenta che può mostrare come distensione venosa al collo e alla testa. Il tamponamento cardiaco acuto è solitamente causato da sanguinamento dovuto a traumi, dissezione aortica o è iatrogeno.,

L’accumulo cronico di liquidi o il tamponamento cardiaco subacuto è caratterizzato dal fatto che i pazienti sono più asintomatici nella fase iniziale ma, quando la pressione sale al di sopra del punto di stiramento pericardico (Figura 1), lamentano dispnea, fastidio toracico, edema periferico, affaticamento o stanchezza, tutti sintomi attribuibili all’aumento della pressione pericardica e alla limitata gittata cardiaca.

Diagnosi

La diagnosi tempestiva è la chiave per ridurre il rischio di mortalità per i pazienti con tamponamento cardiaco., Sebbene il tamponamento cardiaco sia una diagnosi clinica, l’ecocardiografia (Figura 2) fornisce informazioni utili ed è la pietra angolare durante la valutazione (disponibilità, comodino e trattamento). Tuttavia, il tamponamento cardiaco è associato a una varietà di anomalie che portano a cambiamenti sull’elettrocardiogramma (ECG), sulla radiografia del torace e sull’ecocardiografia. Le anomalie del tamponamento sull’ECG sono in genere alternanze elettriche e a bassa tensione., Tuttavia, la tensione ridotta può anche essere vista tra le altre condizioni come la malattia miocardica infiltrativa e l’enfisema, mentre gli alternani elettrici caratterizzati da alterazioni da battito a battito nel complesso QRS causate dall’oscillazione del cuore sono specifici, ma non sensibili al tamponamento. La radiografia del torace rivela una normale silhouette cardiaca fino a quando le effusioni non sono di dimensioni almeno moderate (~200 mL). In generale, una silhouette cardiaca allargata non è né sensibile né specifica per la diagnosi di tamponamento cardiaco.,

Le tecniche ecocardiografiche rimangono il metodo non invasivo standard per stabilire la diagnosi e possono essere utilizzate per visualizzare le anomalie della compressione ventricolare e atriale come cicli di sangue attraverso il cuore . Un versamento appare come una separazione trasparente tra il pericardio parietale e viscerale durante il ciclo cardiaco. Il liquido pericardico fisiologico può essere visibile solo durante la sistole ventricolare, mentre versamenti superiori a 75-100 mL sono visualizzati durante tutto il ciclo cardiaco.

Figura 2., Ecocardiogramma bidimensionale che illustra tamponamento cardiaco con collasso dell’atrio destro o rientro (freccia).,e a parete

2) in Ritardo di diastolica di compressione/crollo dell’atrio destro

3) Oscillazione del cuore, il pericardio

4) Cardiomiopatia vena cava inferiore con minimo o nessun crollo con ispirazione

5) maggiore del 40% rispetto inspiratorio aumento di flusso di sangue attraverso la valvola tricuspide

6) Una maggiore del 25% relativa diminuzione del flusso inspiratorio attraverso la valvola mitrale

7) del Setto rimbalzo nel ventricolo sinistro durante l’inspirazione

l’ecocardiografia Transesofagea è utile anche in pazienti in cui l’ecocardiografia transtoracica è non-diagnostica., Viene tipicamente utilizzato in pazienti post-cardiochirurgici sospettati di aver localizzato effusioni contenenti coaguli. L’imaging aggiuntivo con risonanza magnetica o tomografia computerizzata non è normalmente necessario per diagnosticare il tamponamento cardiaco, ma può essere utilizzato come imaging di seconda linea in caso di versamenti complessi o loculati e valutazione di malattie o risultati associati o extracardiaci. A seconda della causa sottostante del fluido pericardico, test di laboratorio e analisi del fluido pericardico possono fornire diagnostica., Tuttavia, la maggior parte dei versamenti sono trasudati e non producono la causa sottostante, ma è buona pratica analizzare il liquido pericardico per la conta dei globuli bianchi, l’ematocrito, le cellule maligne e il contenuto proteico .

Trattamento

Quando il tamponamento è presente o minacciato, il processo decisionale clinico richiede urgenza e la soglia per la pericardiocentesi deve essere bassa. Il trattamento del tamponamento cardiaco è il drenaggio, preferibilmente mediante paracentesi dell’ago con l’uso di ecocardiografico o di un altro tipo di imaging, come la fluoroscopia ., La punta dell’ago è evidente sull’imaging e l’imaging può quindi essere utilizzato per identificare il punto ottimale per eseguire la centesi . La guida di imaging consente all’operatore di selezionare il percorso più breve e sicuro per il versamento. Il drenaggio chirurgico aperto non è normalmente necessario, ma basato sulla preferenza e sull’esperienza locali ed è desiderabile se il sanguinamento intrapericardico è presente, quando c’è un pericardio coagulato e se la centesi dell’ago è difficile o inefficace. Il trattamento deve essere individualizzato ed è essenziale un attento giudizio clinico., I pazienti con grandi versamenti con minima o nessuna evidenza di compromissione emodinamica possono essere trattati in modo conservativo con un attento follow-up e monitoraggio e una terapia mirata alla causa sottostante. Pertanto, i pazienti con pericardite apparentemente idiopatica e lieve tamponamento potrebbero essere trattati per un periodo con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e colchicina nella speranza che il versamento si riduca. Lo stesso approccio o strategia potrebbe essere eseguita in pazienti con tessuto connettivo o malattie infiammatorie., Purtroppo, non ci sono terapie mediche efficaci provate per ridurre un versamento isolato. In assenza di infiammazione, FANS, colchicina e corticosteroidi non sono generalmente efficaci . La pericardiocentesi da sola può essere necessaria per la risoluzione di grandi effusioni, ma le recidive sono anche comuni e la pericardiectomia chirurgica o le opzioni meno invasive (cioè la finestra pericardica) devono essere considerate ogni volta che il fluido si riaccumula, si localizza, è presente coagulopatia o è richiesto materiale bioptico ., Le effusioni localizzate dovute al sanguinamento sono difficili da drenare sufficientemente con un approccio chiuso, mentre il drenaggio chirurgico offre l’opportunità di correggere la fonte del sanguinamento.

Una volta diagnosticato il tamponamento, la gestione deve essere orientata verso la pericardiocentesi urgente. La preparazione della pericardiocentesi, l’idratazione endovenosa e gli inotropi positivi possono essere usati temporaneamente, ma non dovrebbero essere autorizzati a sostituire o ritardare la pericardiocentesi. Il rischio e i benefici di needle centesis devono essere considerati nei pazienti con terapia anticoagulante o in presenza di coagulopatia., La ventilazione meccanica deve essere evitata a causa di un’ulteriore diminuzione della gittata cardiaca . In caso di arresto cardiaco dovuto al tamponamento, la compressione cardiaca esterna ha un valore limitato o nullo perché c’è poco spazio per il riempimento aggiuntivo .

Un sistema di triage è stato proposto dal Gruppo di lavoro ESC sulle malattie del Miocardio e del pericardio al fine di orientare i tempi dell’intervento e la possibilità di trasferire il paziente in un centro di riferimento ., Questo sistema di triage si basa essenzialmente sul consenso degli esperti e richiede un’ulteriore convalida per essere raccomandato nella pratica clinica.