S J Dyer, T F Kruger
Obiettivo. Vi presentiamo il primo rapporto del Registro sudafricano delle tecniche di riproduzione assistita.
Metodi. Tutti i centri di tecnologia di riproduzione assistita (ART) del Sudafrica sono stati invitati a iscriversi al registro., I centri partecipanti hanno presentato volontariamente informazioni a partire dal 2009 sul numero di cicli di ART, sui trasferimenti di embrioni, sulle gravidanze cliniche, sull’età delle partner o delle donatrici di ovuli e sull’uso di tecniche di fertilizzazione. I dati sono stati resi anonimi, messi in comune e analizzati.
Risultati. Le 12 unità partecipanti hanno condotto un totale di 4 512 aspirazioni di ovociti e 3 872 trasferimenti di embrioni nel 2009, risultando in 1 303 gravidanze cliniche. Il tasso di gravidanza clinica (RCP) per aspirazione e per trasferimento di embrioni è stato rispettivamente del 28,9% e del 33,6%., La fertilizzazione è stata ottenuta mediante iniezione intracitoplasmatica di sperma in due terzi dei cicli. Nella maggior parte dei cicli, sono stati trasferiti 1-2 embrioni o blastocisti. L’età femminile era inversamente correlata al tasso di gravidanza.
Conclusione. Il registro ha raggiunto un alto tasso di partecipazione. Il numero riportato di cicli ARTISTICI copre circa il 6% della domanda artistica stimata in Sud Africa. I CPR raggiunti si confrontano favorevolmente con quelli segnalati per altri paesi.
S Afr Med J 2011;101:167-170.,
La tecnologia di riproduzione assistita (ART) è diventata sempre più globalizzata, con circa l ‘ 80% della popolazione mondiale che vive in paesi in cui si pratica l’ARTE.1 Il crescente impatto dell’ARTE sulla riproduzione umana ha portato alla richiesta di dati sulla sua efficacia e sicurezza. Le informazioni sulla sicurezza e l’esito del trattamento sono rilevanti per i pazienti, il pubblico in generale, i pianificatori sanitari, i finanziatori e le unità ART.2 Le informazioni pertinenti non possono tuttavia essere estrapolate dagli studi di ricerca; è invece necessario un registro dei dati.,
I dati di efficacia e sicurezza sono raccolti a livello nazionale, regionale e globale. Il World Collaborative Report on ART ha fornito un resoconto di circa 930 000 cicli artistici avviati da 54 paesi, che rappresentano circa il 60-70% dell’attività artistica globale.3 Questi dati sono stati ricavati da tutte le regioni del mondo ad eccezione dell’Africa subsahariana, dove nessun paese aveva monitorato l’ART., Per colmare il divario informativo in Sudafrica, la South African Society of Reproductive Medicine and Gynaecological Endoscopy (SASREG) ha istituito un sottocomitato nel 2007 per istituire un monitoraggio volontario, nazionale e anonimo dei dati artistici. Riportiamo i risultati della prima raccolta di dati.
L’ART è definito come “tutti i trattamenti o le procedure che includono la manipolazione in vitro di ovociti umani e spermatozoi, o embrioni, allo scopo di stabilire una gravidanza”.4 Questo non include l’inseminazione artificiale., Gli ovociti vengono aspirati dalle ovaie (di solito dopo stimolazione ovarica), incubati in mezzo di coltura e fecondati con l’aggiunta di spermatozoi – un processo chiamato fecondazione in vitro (IVF). Se la qualità dello sperma è scarsa, lo sperma viene iniettato negli ovociti mediante iniezione intracitoplasmatica di sperma (ICSI). La fecondazione riuscita tramite FIVET o ICSI dà origine a zigoti umani che si sviluppano in embrioni poi blastocisti; uno di questi viene introdotto nel ricevente attraverso il trasferimento intrauterino trans-cervicale., Nessuna legge o linea guida in Sud Africa stabilisce attualmente quanti embrioni / blastocisti possono essere trasferiti.
La gravidanza biochimica è caratterizzata da un aumento della gonadotropina corionica umana sierica (hCG), rilevato già 10 giorni dopo l’aspirazione iniziale. La gravidanza può progredire alla gravidanza clinica – sia gravidanza intrauterina vitale o perdita precoce della gravidanza (aborto spontaneo e gravidanza ectopica). Una percentuale di gravidanze cliniche si tradurrà in nati vivi.,
I rapporti pubblicati sul monitoraggio dei dati artistici nazionali, regionali e globali – incluso questo manoscritto – non sono stati sottoposti a revisione o approvazione da parte del comitato etico.3, 5 I dati riportati sono anonimi e sono stati raccolti su base volontaria. I dati sono stati raggruppati e scollegati dai database di origine; pertanto, non vi è alcun rischio per la riservatezza del paziente.
Metodi
Tutte le unità ARTISTICHE conosciute sono state invitate a far parte del Registro sudafricano delle tecniche di riproduzione assistita (SARA)., La consultazione sul tipo di dati da raccogliere e sui mezzi di raccolta dei dati è stata informata da raccomandazioni internazionali e documenti di consenso.2, 4 Collaborazione internazionale è stata sviluppata con l’International Committee Monitoring ART (ICMART) e il Registro Latinoamericano dell’ARTE (Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida) (RLA).
La raccolta nazionale dei dati è stata avviata con un approccio in 2 fasi., Nella prima fase, i dati del 2009 sono stati raccolti utilizzando un foglio di calcolo Microsoft Excel: i dati raccolti riguardavano il numero di cicli, i trasferimenti di embrioni, le gravidanze cliniche, l’età della partner e della donatrice di ovuli e l’uso di tecniche di fertilizzazione (IVF e ICSI). Sono stati inclusi solo i trasferimenti di embrioni freschi. Procedure e risultati sono stati definiti in linea con il glossario ICMART-WHO.4 “Aspirazione” è stata definita come tentativo di recupero degli ovociti indipendentemente dal risultato., Nei cicli in cui sono stati utilizzati sia IVF che ICSI, la tecnica che ha dato origine all’embrione o agli embrioni trasferiti è stata catturata; l’ICSI è stata registrata come predefinita se gli embrioni di entrambe le tecniche sono stati trasferiti. Le aspirazioni degli ovuli donatori, i trasferimenti di embrioni e le gravidanze cliniche sono stati tutti registrati in base all’età del donatore di ovuli e non a quella del ricevente. Il numero di embrioni o blastocisti trasferiti in ciascun ciclo è stato catturato, ma i trasferimenti di embrioni e blastocisti non sono stati segnalati separatamente., Sono state rilevate solo gravidanze cliniche-definite come “qualsiasi gravidanza con prodotti clinici del concepimento o evidenza ecografica di gravidanza” (ciò esclude le gravidanze biochimiche). È stato previsto che questi dati potrebbero essere forniti dalla maggior parte delle unità partecipanti SARA. Nella seconda fase, è stato sviluppato un programma software in collaborazione con l’RLA per la futura segnalazione online di dati più estesi.
Nel marzo 2010 è stata inviata una prima richiesta di dati a 16 medici e unità artistiche sudafricane. Due unità sono state escluse in quanto avevano precedentemente rifiutato la partecipazione., Alla fine del 2010, 12 unità avevano inviato i loro dati di sintesi del 2009 al segretariato del SASREG. I dati sono stati inviati elettronicamente con protezione tramite password a 2 membri non clinici della segreteria (responsabili dei dati), il cui ruolo era quello di proteggere la riservatezza dei dati, testare gli errori matematici e raggruppare i dati senza errori. Nessun ulteriore tentativo è stato fatto per convalidare i dati privi di errore matematico. I dati raccolti sono stati analizzati dagli autori.
Risultati
I dati sono stati ricevuti da 12 unità ART partecipanti. Un’unità è stata in grado di fornire dati per il periodo luglio – dicembre 2009 solo per motivi operativi., Sono stati riscontrati errori matematici nei dati di 2 unità; questi sono stati rettificati in seguito alla consultazione tra le unità e i responsabili dei dati.
Sono state condotte un totale di 4 512 aspirazioni e 3 872 trasferimenti di embrioni, risultando in 1 303 gravidanze cliniche; il tasso di gravidanza clinica (CPR) per aspirazione e per trasferimento di embrioni è stato rispettivamente del 28,9% e del 33,6%.
Nove unità hanno fornito informazioni su: i) tecnica di fertilizzazione (FIV e ICSI), ii) età della partner o donatrice di ovuli e iii) numero di embrioni / blastocisti trasferiti., Queste 9 unità hanno intrapreso 3 305 aspirazioni e 2 813 trasferimenti di embrioni, con conseguente 974 gravidanze cliniche. L’ICSI ha rappresentato il 62,3% delle aspirazioni, il 63,2% dei trasferimenti embrionali e il 59,1% delle gravidanze cliniche. La tabella 1 riassume i dati sulle procedure e sui risultati relativi alla fecondazione in vitro in base all’età della partner o della donatrice di ovuli. Allo stesso modo, Tabella 2 / Fig. 1 mostra il numero di embrioni / blastocisti trasferiti dopo la fecondazione in vitro.
Le tabelle 3 e 4 riassumono i dati relativi alle procedure e ai risultati relativi all’ICSI e il numero di embrioni / blastocisti trasferiti, rispettivamente. Fico., 2 illustra le informazioni contenute nella Tabella 4.
Discussione
Questo è il primo rapporto del Sud Africa e dell’Africa sub-sahariana sul monitoraggio anonimo nazionale dell’ART. Circa il 70% delle unità ARTISTICHE ha partecipato, riflettendo la volontà di collaborare per ottenere dati artistici nazionali. La partecipazione dovrebbe aumentare in quanto alcune unità non partecipanti hanno annunciato l’intenzione di unirsi a SARA e altre potrebbero convincersi del beneficio del monitoraggio dei dati nazionali.
La copertura ottimale dell’ARTE della popolazione è stata stimata in 1 500 cicli per milione di individui all’anno.,8, 9 Il Sud Africa ha un grande bisogno ARTISTICO insoddisfatto: sulla base di una popolazione sudafricana di 44,8 milioni di persone (Censimento 2001),10 le 4 500 aspirazioni segnalate rappresentano circa il 6% della copertura artistica ottimale. Gli ostacoli all’ARTE includono il costo, che è scarsamente – se non del tutto-coperto dalle assicurazioni sanitarie private; l’accesso nel settore della sanità pubblica è limitato a pochissime istituzioni e i pazienti di solito devono contribuire ai costi., Il pagamento di tasca propria per un ciclo standard di fecondazione in vitro con stimolazione ovarica standard varia da circa R10 000 (assistenza sovvenzionata nel settore pubblico) a R35 000 (assistenza del settore privato). L’impatto di un finanziamento adeguato per l’ARTE è stato illustrato in Germania, dove una riduzione del rimborso di ARTE da parte di terzi nel 2004 ha comportato un calo di quasi il 50% dei cicli di trattamento annuali.Esistono anche barriere geografiche 5: il numero limitato di unità artistiche del Sud Africa si trova nelle aree urbane., Ulteriori vincoli alla vasta diffusione dell’ARTE includono una mancanza di conoscenza, credenze religiose e una mancanza di fiducia in una tecnica costosa di vario successo, che non è sempre delineata in modo coerente o trasparente.
La RCP per aspirazione è stata del 31,9% per la fecondazione in vitro e del 27,9% per l’ICSI. Evidentemente, la RCP per trasferimento di embrioni era più alta (38,5% per la fecondazione in vitro e 32,2% per l’ICSI), poiché alcune aspirazioni non hanno avuto successo e in alcuni cicli nessuno degli ovociti recuperati si è sviluppato in embrioni. Questi risultati sono rassicuranti e riflettono una buona efficacia dell’ARTE in Sud Africa., Sono nella fascia media dei dati comunicati a livello internazionale, anche se tale confronto è irto di difficoltà a causa delle differenze intrinseche nei dati raccolti. Il World Report on ART monitoring, che ha catturato i dati del 2003, ha documentato un CPR IVF variabile per aspirazione tra l ‘ 11,8% (Guatemala) e il 41,7% (Taiwan), con la maggior parte dei paesi situati tra il 20% e il 35%. La RCP globale per aspirazione è stata del 28,6% per la fecondazione in vitro e del 29,4% per l’ICSI.,3 Risultati simili sono stati riportati dal registro europeo: sono stati registrati circa 450 000 cicli ART condotti nel 2006 (compresa la sostituzione di embrioni congelati), con una RCP per aspirazione del 29% (IVF) e del 29,9% (ICSI).5 Sono state notate grandi variazioni tra i paesi, tra cui differenze nella copertura nazionale dell’ART, età delle donne trattate, numero di embrioni/blastocisti trasferiti e tassi di gravidanza multipla.
ICSI, piuttosto che FIV standard, è stata eseguita nel 62,3% delle aspirazioni. Tassi molto simili sono stati segnalati dagli Stati Uniti, Europa e Australia nel 2006.,5 Inoltre, i registri regionali e internazionali hanno osservato il crescente uso di ICSI, attribuibile ai cambiamenti nella pratica professionale, piuttosto che un aumento generale dell’infertilità maschile.5, 11 Sarà interessante monitorare questa tendenza in Sud Africa, con la consapevolezza che ICSI non migliora il risultato dell’ARTE per l’infertilità non maschile.,11
Circa il 50% delle donne sottoposte a IVF e ICSI aveva meno di 35 anni, rappresentando quasi due terzi di tutte le gravidanze cliniche riportate; il 15-17% era ≥40 anni, con circa 1/10 gravidanze che si verificavano in questo gruppo di età. È incoraggiante che la maggior parte dei pazienti sia stata sottoposta ad ARTE in giovane età, quando la prognosi per la gravidanza è la migliore. È accettabile un RCP per trasferimento embrionale del 25,3% (IVF) e del 21,8% (ICSI) nelle donne >39 anni, tenendo presente che i dati relativi alle donne che ricevevano ovuli da donatore sono stati acquisiti in base all’età del donatore., Al contrario, ciò potrebbe aver portato a un’inflazione di numeri nella fascia di età più giovane.
L’età femminile era inversamente correlata al numero di embrioni / blastocisti trasferiti. La maggior parte delle donne di età ≥40 anni ha ricevuto 3 embrioni / blastocisti, mentre nelle 2 categorie di età più giovani, 2 è stato il numero più comune trasferito. In tutte le fasce di età si sono verificati trasferimenti di embrioni/blastocisti singoli e multipli. Il trasferimento di più embrioni / blastocisti, soprattutto nelle donne anziane, mira a ottimizzare la possibilità di concepimento con l’accettazione del rischio di gravidanze multiple., Documentare l’entità di questo rischio è un importante compito futuro per SARA.
Il nostro primo rapporto ha delle limitazioni. In primo luogo, non tutte le unità artistiche sudafricane hanno partecipato; sebbene i nostri risultati rappresentino circa il 70% dell’attività artistica, non possono essere estrapolati a tutti i trattamenti ARTISTICI nel paese. In secondo luogo, i dati presentati sono stati accettati in buona fede e sono stati testati solo per la correttezza matematica. Sebbene sia improbabile, possono esistere discrepanze tra i dati clinici riportati e quelli effettivi., L’inflazione dei dati non comporta alcun beneficio immaginabile per le unità; la riservatezza e l’anonimato dei singoli dati sono stati protetti e solo i dati aggregati sono stati analizzati e comunicati. Inoltre, sulla base della nostra conoscenza approfondita dell’ARTE in Sud Africa, riteniamo plausibili i risultati dei dati raccolti.
Questo rapporto documenta la RCP – piuttosto che il tasso di natalità vivo (LBR) – come
un marker di efficacia., LBR (sempre più singleton LBR) è l’indicatore preferito del successo dell’ARTE;12 tuttavia, molte unità ART sudafricane non seguono pazienti in gravidanza oltre la prima ecografia (eseguita a 6 – 8 settimane di gestazione quando è possibile rilevare l’attività cardiaca fetale e il numero di embrioni vitali). Questo perché i pazienti di solito entrano in servizi ostetrici privati o pubblici altrove. Allo stesso modo, il rapporto non documenta il tasso di gravidanze e nascite multiple, che è di interesse centrale per il monitoraggio dei dati ART., Una RCP relativamente elevata può essere ottenuta attraverso la pratica del trasferimento di diversi embrioni / blastocisti; tuttavia, questo rischia gravidanze gemellari e di ordine multiplo superiore. È stata stabilita la morbilità e la mortalità associate per i feti e la madre. Inoltre, le gravidanze multiple sono costose per i servizi sanitari e sono un fattore importante nelle discussioni riguardanti il finanziamento delle assicurazioni pubbliche e private dell’ART. Data l’importanza delle nascite vive e multiple per tutti gli stakeholder, intendiamo segnalare questi risultati a partire dal 2012.,
Ulteriori informazioni mancanti in questo rapporto includono l’indicazione per il trattamento, il numero di donazioni di ovuli, il numero e l’esito dei trasferimenti di embrioni congelati e le complicazioni ART. Intendiamo includere queste informazioni in un’acquisizione dati più estesa a partire dal 2012, utilizzando un software sviluppato con il Registro sudamericano per l’ART. Anche se SARA è stato progettato per il Sud Africa, il suo formato è allineato al registro sudamericano, facilitando così il confronto futuro dei dati., I paesi del Sud America hanno somiglianze sociali, politiche ed economiche con il Sud Africa; pertanto, questa regione è importante come punto di riferimento rispetto al quale valutare i dati sudafricani. L’adesione di SARA a registrazioni d’ARTE definite e standardizzate a livello internazionale, tuttavia, consentirà il confronto con qualsiasi paese o regione, specialmente una volta che SARA riferirà ai registri d’ARTE internazionali.,ons, il primo rapporto sull’ARTE di monitoraggio in Sud Africa contiene informazioni preziose per molti soggetti: (i) le coppie che richiedono l’ARTE può valutare il loro singolo di probabilità di successo, come consigliato dal medico curante, contro una media nazionale ed età-specifici CPR; (ii) l’ART unità possono confrontare le proprie performance con un parametro nazionale; (iii) assistenza sanitaria finanziatori e i progettisti hanno spaccato il numero di procedure di ARTE e di risultati, e la misura in cui l’ARTE della domanda è soddisfatta nel nostro paese; e (iv) il pubblico è informato che l’ARTE è ben definito, con il monitoraggio e la tracciabilità dei risultati.,
Contributi., (Drs de Bruin, J Pentz, G Hogewind, il Signor J Lourens); Medfem Clinica (Drs J van Rensburg, J van Schouwenburg, T Rodrigues, Un Esterhuizen); Parklane Fertilità Centro (Dr H Netshidvhani, Ms S Karadasli); Port Elizabeth Infertilità Unità (Drs P Dalmeyer, D Botha, Ms M Rijsdijk); Pretoria Clinica della Fertilità (Dr M Trouw, la Signora E Prinsloo); Unità di Medicina della riproduzione, Groote Schuur Hospital (Prof/Drs S Dyer, Z van der Spuy, T Matebese, la Signora M Vienings); Sandton Fertilità Centro (Drs G Mohamed, M Faesen, R Patel, Ms K Raja); e Vitalab Fertilità Unità (Drs S Volschenk, M Jacobson, L Gobetz, Ms J Meintjies).,
Ringraziamenti. Riconosciamo con gratitudine la preziosa assistenza del comitato SASREG, del segretariato SASREG (che rappresenta le conferenze di Turner) e dei membri del Registro latinoamericano per l’ARTE. Ferring e Merck-Serono hanno fornito sostegno finanziario alle riunioni nazionali per discutere della raccolta dei dati. Ringraziamo tutti i pazienti che hanno riposto la loro fiducia nei team clinici e nell’ART.
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Accettato il 31 ottobre 2011.