Introduzione
Tradizionalmente, l’ivermectina è stata ampiamente utilizzata per controllare e trattare l’oncocercosi, una malattia causata dal verme filariale Onchocerca volvulus. Tuttavia, è stato anche dimostrato di agire con forza contro un’ampia varietà di insetti, nematodi e parassiti acarine, tra cui pidocchi e scabbia.,1,2
L’ivermectina orale è stata raccomandata come alternativa sistemica agli scabicidi topici a causa della sua facilità di somministrazione, convenienza, sicurezza e profilo favorevole degli effetti collaterali. Ha il vantaggio aggiuntivo di alleviare i problemi di non conformità, uso improprio e applicazione inadeguata associata alla terapia topica. La terapia può essere efficace dopo una singola dose di 200µg / kg per la scabbia non complicata, ma di solito sono necessarie dosi multiple per ottenere una risoluzione completa.,1 L’ivermectina ha dimostrato di essere notevolmente sicura per diverse indicazioni negli adulti ed è ben tollerata senza gravi eventi avversi. La maggior parte degli effetti collaterali riportati in oncocercosi e altre malattie filariali sono minori e rari. Questi effetti indesiderati comprendono lievi disturbi gastrointestinali, dolore addominale, astenia, sonnolenza, capogiri, prurito e rare anomalie biochimiche come ipertransaminasemia e leucopenia.Solo raramente sono stati riportati effetti indesiderati cutanei a seguito del trattamento con scabbia.,3
Descriviamo 23 pazienti con scabbia umana trattati con ivermectina orale. Sottolineiamo lo sviluppo di un’eruzione eczematosa in 11 di questi pazienti, una scoperta non precedentemente riportata in letteratura.
Materiali e metodi
Questo è uno studio retrospettivo, osservazionale, case-series che ha incluso 23 pazienti ambulatoriali altrimenti sani con diagnosi di infezione da scabbia umana che hanno ricevuto ivermectina orale (200µg/kg o 400µg/kg)., Con l’autorizzazione corrispondente, e dopo il consenso informato firmato dai pazienti, il farmaco è stato fornito, su indicazione, dal Dipartimento della Salute della Comunità di Madrid. La diagnosi di scabbia era basata su caratteristiche cliniche tipiche ed è stata confermata microscopicamente dalla dimostrazione di acari, uova o pellet fecali (scybala) in raschiature cutanee. La gravità della malattia è stata registrata come lieve (meno di 11 lesioni), moderata (11-49 lesioni), grave (50 o più lesioni) o incrostata (norvegese). L’intensità del prurito è stata determinata con una scala analogica visiva (0-10)., Al basale, sono stati registrati dati clinici ed è stato eseguito un esame fisico e dermatologico completo. I test complementari al basale comprendevano test ematologici e biochimici e test sierologici per il virus dell’epatite B (HBV), il virus dell’epatite C (HCV) e il virus dell’immunodeficienza umana (HIV).
I pazienti sono stati valutati ogni 2 settimane dopo la somministrazione della prima dose di ivermectina e sono stati ripetuti un esame fisico comprendente la raccolta di raschiature cutanee. I primi 10 pazienti hanno ricevuto una singola dose orale di 200µg / kg di ivermectina., Una seconda dose di 200µg/kg di ivermectina è stata somministrata 2 settimane dopo, in caso di fallimento del trattamento, che è stata definita come la presenza di segni clinici di scabbia attiva, nuove lesioni e/o evidenza microscopica di scabbia. Una terza dose di ivermectina è stata somministrata alla fine della quarta settimana alla seconda dose non-responder. La completa risoluzione dell’infezione è stata considerata come l’assenza di prove cliniche di scabbia e la mancanza di segni positivi di scabbia nelle raschiature cutanee due settimane dopo la somministrazione di ivermectina., Non è stato somministrato alcun trattamento topico o di qualsiasi altro scabicida sistemico entro trenta giorni dall’inizio del trattamento o durante lo studio. Ivermectina è stata somministrata per via orale in compresse da 6 mg. La dose totale variava da 12 a 30 mg, a seconda del peso corporeo del paziente.
Poiché i primi 10 pazienti hanno dimostrato un’alta percentuale di fallimento del trattamento e dermatite eczematosa dopo una singola somministrazione orale di ivermectina, i successivi 13 pazienti con diagnosi di scabbia sono stati trattati con una singola dose orale di 400µg / kg di ivermectina ed emollienti topici giornalieri.,
I pazienti di entrambi i gruppi sono stati valutati clinicamente e microbiologicamente ogni due settimane fino alla completa risoluzione dell’infezione da scabbia. L’ultima visita è stata effettuata tre mesi dopo l’ultima dose di ivermectina. La gravità delle lesioni, l’intensità del prurito e la possibile comparsa di effetti collaterali sono stati registrati ad ogni visita. Le analisi ematologiche e biochimiche sono state eseguite due settimane dopo ogni dose di ivermectina.
Risultati
Lo studio ha incluso 23 pazienti (15 maschi e 8 femmine; età media di 36,1 anni, intervallo 14-77) (Tabella 1)., La scabbia lieve era presente in un paziente, moderata in dodici, grave in nove, e il paziente rimanente presentava scabbia in crosta. L’intensità media del prurito è stata di 7,9 (5-10). Nessuno dei pazienti aveva una storia di infezione da scabbia.
Riassunto della distribuzione, del trattamento e dell’evoluzione dell’eczema subacuto indotto da ivermectina.
| Paziente n.,/ Sesso / Età | Gravità della scabbia | Dose orale di ivermectina (µg/kg) | No.,d>10/F/14 | Severe | 200 | 2 | 12 | 58 | No | No | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 11/F/70 | Crust | 400 | 1 | 24 | 60 | No | Yes | Trunk, UE, LE | TC | Yes | Resolution | |||
| 12/F/77 | Severe | 400 | 1 | 24 | 55 | No | No | Yes | ||||||
| 13/M/46 | Severe | 400 | 1 | 28., | Yes | |||||||||
| 22/M/28 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | Hands, LE | TC | Yes | NK | |||
| 23/M/21 | Moderate | 400 | 1 | 30 | 80 | No | Yes | UE, LE | TC | Yes | NK |
UE: upper extremities, LE: lower extremities, TC: topical corticosteroids, NK: not known, LF-U: lost follow-up.,
I primi 10 pazienti hanno richiesto almeno due (8/10, 80%) o tre (2/10, 20%) dosi da 200 µg / kg di ivermectina orale per risolvere completamente l’infezione. Tre mesi dopo l’ultima dose di ivermectina, non c’era evidenza di malattia in nove pazienti. Un paziente è stato perso al follow-up regolare.
I restanti 13 pazienti sono stati curati con una singola dose orale di 400µg / kg. Nessun paziente ha richiesto una seconda dose orale di ivermectina., I pazienti hanno soddisfatto i criteri per la risoluzione completa dopo quattro (12 pazienti) o sei settimane (una donna immunocompetente di 70 anni con disturbi psichiatrici a cui è stata diagnosticata una scabbia in crosta). Tre mesi dopo il trattamento con ivermectina, l’evidenza clinica e/o microbiologica della malattia non era evidente in undici pazienti. Due pazienti non sono tornati per la visita di follow-up di tre mesi.
Tutti i pazienti sono risultati negativi per HBV, HCV e HIV. Durante tutto il trattamento, i test complementari non hanno mostrato cambiamenti in relazione ai risultati basali., L’ivermectina è stata ben tollerata e non sono stati riportati effetti indesiderati gravi in nessuna delle visite di follow-up.
Entro ventiquattro-settantadue ore dopo la somministrazione di ivermectina orale, undici pazienti (47,8%) hanno presentato nuove lesioni cutanee clinicamente distinte da quelle caratteristiche della scabbia. Le eruzioni cutanee sono apparse dopo aver ricevuto la prima dose orale di ivermectina in 9 pazienti, dopo aver ricevuto la seconda dose in 1 paziente e dopo la prima e la seconda dose in 1 paziente., In tutti i casi, le eruzioni erano caratterizzate da placche eritematose eczematose pruriginose e squamose situate sul tronco e sulle estremità al momento dell’esordio, ma erano molto più prominenti in aree precedentemente infette da scabbia, in particolare le pieghe interdigitali. Sebbene le eruzioni simulassero un’esacerbazione della malattia erano clinicamente distinte (Figs. 1, 2a e 2b). I pazienti distinguevano chiaramente la qualità del prurito come distinta dalla scabbia. Alcuni pazienti hanno anche presentato una xerosi di accompagnamento.,
Tane scabietiche e noduli nella superficie volare dei polsi.
(a) e (b) Lesioni cutanee eczematose indotte da ivermectina orale. Stesso paziente della Figura 1.
Abbiamo eseguito una biopsia cutanea in tre pazienti che mostravano risultati istopatologici simili caratterizzati da paracheratosi, piccole goccioline di plasma limitate allo strato di Malpighi e spongiosi epidermica. Un infiltrato cellulare infiammatorio, composto principalmente da linfociti ed eosinofili, era presente all’interno del derma reticolare papillare e superiore. I risultati della dermatite spongiotica erano caratteristici dell’eczema subacuto (Fig. 3).,
Sezione istologica (ematossilina e macchia di eosina) che mostra una piccola goccia di plasma e spongiosi epidermica caratteristica dell’eczema subacuto.
Nessun paziente ha richiesto l’interruzione del trattamento con ivermectina. Le eruzioni cutanee sono state trattate con diflucortolone valerato topico e terapia emolliente ed eliminate entro una settimana., Le eruzioni eczematose si sono sviluppate in 6 dei 10 pazienti (60%) trattati per via orale con ivermectina 200µg/kg, mentre solo 5 dei 13 pazienti (38,4%) che hanno ricevuto una terapia emolliente giornaliera e 400µg/kg ivermectina orale hanno presentato la stessa eruzione, suggerendo che gli emollienti hanno contribuito a prevenire lo sviluppo di xerosi e lesioni cutanee. Specificamente chiesto, solo un paziente con questo particolare effetto collaterale aveva una storia di altre malattie della pelle (dermatite atopica). Nessuno ha riferito segni o sintomi di diatesi atopica (asma, sensibilità ai pollini, rinocongiuntivite primaverile, ecc.)., Nessuno dei pazienti ha riportato l’uso di sostanze irritanti o cambiamenti nell’uso di saponi o profumi. I test ematologici nei pazienti con eruzione eczematosa non hanno mostrato eosinofilia al basale. La determinazione delle IgE in 5 di esse era entro i limiti normali. Nessun altro farmaco sistemico è stato somministrato ai pazienti prima dei cambiamenti eczematosi che potrebbero essere cronologicamente correlati.
Discussione
L’ivermectina deriva da una classe di agenti antiparassitari ad ampio spettro chiamati avermectine, che sono stati isolati dai prodotti dei batteri Streptomyces avermitilis., È un lattone macrociclico strutturalmente simile agli antibiotici macrolidi ma privo di attività antibatterica. L’ivermectina è stata usata per trattare una varietà di infestazioni e infezioni negli animali.2 Nell’uomo, questo farmaco è stato introdotto contro l’infezione da volvolo di Onchocerca da Aziz et al. nel 1982, ma è anche altamente efficace per il trattamento di altri nematodi (ad esempio, Strongyloides stercolaris, filariasis) e artropodi.4
Ivermectin è stato usato da parecchi ricercatori per trattare l’infezione della scabbia ed i risultati eccellenti sono stati ottenuti con il dosaggio 200µg/kg., Nel 1995, Meinking et al.1 ha mostrato successo nel trattamento della scabbia normale e della scabbia norvegese in individui con infezione da HIV che sono stati eliminati con una singola dose. Inoltre, hanno suggerito che una singola dose orale di 200µg/kg ivermectina ha curato la maggior parte dei casi di scabbia non complicata.1 Alcuni autori hanno mostrato risultati simili anche con scabbia incrostata, 5 anche se in questi casi potrebbe essere necessario un trattamento aggiuntivo.2,6
Nel nostro studio, tutti i pazienti con scabbia sono stati curati con successo con questo farmaco., Tuttavia, 0 pazienti su 10 sono stati curati con una singola dose orale di 200µg/kg; tutti i 10 pazienti hanno richiesto una seconda dose (80%) o una terza dose di 200µg/kg (20%). Studi recenti hanno dimostrato un più alto tasso di fallimento del trattamento con una singola dose di ivermectina (200µg/kg) rispetto a benzil benzoato topico 7 o permetrina.8 Tuttavia, il tasso di guarigione è aumentato se una seconda dose di ivermectina è stata somministrata a pazienti che non hanno risposto alla prima dose. È stato postulato che l’efficacia inferiore di una singola dose di ivermectina rispetto a due dosi può riflettere la mancanza di azione ovicida del farmaco.,2,9 Inoltre, le uova si schiudono ogni 6-7 giorni, quindi si consiglia di ripetere il trattamento due o tre volte separate da intervalli di 1-2 settimane perché agisce solo in determinate fasi del ciclo di vita del parassita. Questo farmaco potrebbe non essere efficace contro gli stadi più giovani perché il sistema nervoso del parassita non si è ancora sviluppato.6,9 Attualmente, l’effetto parassiticida e il dosaggio ottimale di ivermectina nelle varie fasi dell’acaro non sono ancora stati determinati., Nel nostro studio, i 13 pazienti che hanno ricevuto una singola dose orale iniziale di 400µg/kg di ivermectina (incluso un paziente con scabbia incrostata) hanno dimostrato la completa risoluzione dell’infezione da scabbia.
L’ivermectina agisce legandosi selettivamente ai canali ionici del cloruro glutammato-dipendenti, che si trovano nelle cellule nervose e muscolari invertebrate. Il legame selettivo porta a un cambiamento nella permeabilità della membrana cellulare, causando iperpolarizzazione delle cellule, paralisi e morte dell’acaro., La maggior parte dei mammiferi non ha canali di cloruro glutammato-gated e la droga sembra quasi priva di effetti collaterali, con la maggior parte degli studi che riportano nessuno.2,10 Questo risultato è anche vero per gli esseri umani in cui l’ivermectina ha dimostrato di essere notevolmente sicura. Le reazioni avverse descritte includono febbre, mal di testa, brividi, artralgia, eosinofilia e anoressia. Nella maggior parte dei casi, le reazioni sono transitorie e lievi., Una reazione di tipo Mazzotti si verifica occasionalmente quando l’ivermectina viene utilizzata nel trattamento dell’oncocercosi e di altre malattie filariali a causa della morte di numerose microfilarie e del rilascio dei loro prodotti tossici. Complicazioni più gravi, come reazioni neurologiche, sono state riportate in seguito alla somministrazione di ivermectina a pazienti fortemente infettati con Loa loa.11
L ‘uso di ivermectina per trattare l’ infezione da scabbia non è stato definitivamente associato ad alcun effetto avverso grave, sebbene alcuni articoli menzionino eventi transitori e lievi., Alcuni studi hanno riportato prurito entro poche ore dall’assunzione di 200µg/kg di ivermectina orale che scomparve spontaneamente dopo due o tre giorni.1,8,12 Dourmishev et al. descritto un aumento del prurito accompagnato da un’eruzione vescicola-pustolosa in alcuni pazienti (3 su 19) tra il secondo e il quarto giorno dopo la somministrazione orale di ivermectina.3
Nel nostro studio, abbiamo osservato che un’alta percentuale di pazienti ha sviluppato nuove lesioni cutanee eczematose entro la prima settimana dopo la somministrazione orale di ivermectina., Crediamo che queste lesioni siano state indotte dall’ivermectina in base alla forte relazione temporale con un intervallo di tempo simile (3-4 giorni) tra la somministrazione del farmaco e l’aspetto della condizione. La distribuzione e la gravità dell’eruzione era più pronunciata nelle aree precedentemente infette da scabbia, che potrebbe essere spiegata da un rilascio locale di antigeni parassitari in seguito alla morte degli acari dopo il trattamento con ivermectina, con conseguente lieve reazione cutanea simile a quella di Mazzotti., Sebbene i sintomi cutanei, come il prurito, siano stati associati all’uso di ivermectina, a nostra conoscenza “eczema indotto da ivermectina” non è stato precedentemente riportato in letteratura. Non abbiamo trovato alcun fattore che possa prevedere questa reazione. L’innesco delle lesioni eczematose da parte di sostanze irritanti(saponi, profumi, ecc.) è stato ragionevolmente escluso chiedendo ai pazienti. Solo uno dei pazienti che ha sviluppato i cambiamenti eczematosi aveva una storia di dermatite atopica., I restanti 10 pazienti non hanno avuto una storia di diatesi atopica nonostante la richiesta specifica, né hanno presentato un’eosinofilia basale o un aumento delle IgE in quelli in cui questo test era stato eseguito, escludendo anche ragionevolmente l’atopia come disturbo sottostante. I pazienti hanno chiaramente distinto la differenza tra il prurito da parte della scabbia dai sintomi delle eruzioni eczematose e, di fatto, mentre le lesioni scabiotiche originali (tane, papule, ecc.), le nuove lesioni eczematose persistevano fino all’inizio della terapia con corticosteroidi.,
Abbiamo somministrato terapia emolliente prima e dopo ivermectina orale agli ultimi 13 pazienti per prevenire xeroderma e le eruzioni eczematose che erano state osservate nei primi 10 pazienti. Solo cinque di questi pazienti (38,4%) hanno avuto reazioni cutanee simili entro la prima settimana, una percentuale nettamente inferiore rispetto al primo gruppo di pazienti che non avevano ricevuto un pre-trattamento con emollienti, suggerendo che questa terapia può prevenire una serie di casi di disturbi cutanei secondari dopo somministrazione di ivermectina.,
Le limitazioni erano la dimensione del campione, la natura retrospettiva dello studio, la mancanza di uno studio clinico randomizzato con un braccio di controllo, la variabilità delle dosi e l’influenza degli emollienti sui risultati.
In conclusione, l’ivermectina è un farmaco utile per il trattamento dell’infezione da scabbia. Ha un’alta efficacia terapeutica una volta amministrato come singola dose orale di 400µg / kg, buona tolleranza e un’incidenza bassa degli effetti collaterali seri., Sottolineiamo la comparsa di xeroderma ed eruzioni eczematose indotte da ivermectina, una reazione non precedentemente riportata in letteratura, che può essere prevenuta con l’uso di emollienti in alcuni casi. I dermatologi dovrebbero essere consapevoli di questo effetto collaterale per evitare confusione con una recidiva o esacerbazione della scabbia.
Informazioni eticheprotezione di soggetti umani e animali
Gli autori dichiarano che non sono stati eseguiti esperimenti su esseri umani o animali per questo studio.,
Riservatezza dei dati
Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.
Diritto alla privacy e consenso informato
Gli autori dichiarano che in questo articolo non sono presenti dati sui pazienti.
Finanziamento
Nullo.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.