Figura 1 Cronologie prezentarea cursului de simptome psihice, somatice examinare, psihofarmacologic, tratament psihoterapeutic și introducerea, înlocuirea și eliminarea GNL-IUS de-a lungul timpului., Examinările somatice au inclus investigații ginecologice, cardiologice și reumatologice, după cum se menționează în textul principal. Tratamentul psihoterapeutic a cuprins cinci consultații de susținere. LNG-IUS, sistem intrauterin care eliberează levonorgestrel.datorită diagnosticării suspectate a unei tulburări depresive și anxioase, medicul de familie a inițiat o medicație antidepresivă cu sertralină (100 mg OPD) și mirtazapină (7, 5 mg OPD). Acest medicament a fost luat zilnic timp de 6 luni. În plus, lorazepam (0.,5-1 mg) a fost prescris ca medicament la cerere. Cu medicamente, a raportat la o îmbunătățire minoră de tulburări de somn și de la o remisiune a atacurilor de panică, dar totuși, niveluri mai ridicate de anxietate, stare depresivă, neliniște interioară, rumegare și labilitate emoțională a persistat. Astfel, pacientul a consultat un psihiatru și a suferit o psihoterapie de susținere pentru cinci sesiuni în total. În acest moment, măsurile psihometrice subiective ale dispoziției depresive efectuate cu inventarul depresiei Beck1 (BDI), au evidențiat un scor de sumă de 42, indicând un sindrom depresiv sever., După psihoeducație în ceea ce privește simptomele depresive, psihiatrul a informat pacientul despre asocierea potențială dintre schimbările de dispoziție și utilizarea contraceptivelor hormonale. Psihiatrul a recomandat, de asemenea, eliminarea LNG-IUS. Ginecologul a negat inițial asocierea potențială dintre simptomele psihiatrice și LNG-IUS, deoarece schimbările de dispoziție sau anxietate nu au fost evidente în prima perioadă a contracepției LNG-IUS. Cu toate acestea, LNG-IUS a fost eliminat din cauza cererii pacientului.,la două săptămâni după eliminarea LNG-IUS, simptomele psihiatrice și, în special, depresive s-au îmbunătățit semnificativ până la un scor BDI sum de 18, indicând un sindrom depresiv ușor, în ciuda reducerii antidepresivelor. După alte două săptămâni, medicamentul antidepresiv a fost oprit. La patru săptămâni după eliminarea LNG-IUS, pacientul a raportat că simptomele depresive și anxietatea au dispărut complet (BDI sum-score: 6). Într – o perioadă de urmărire de 6 și 12 luni, nu s-au observat simptome relevante clinic de depresie sau anxietate (BDI: 2, respectiv 2).,în cazul de față, demonstrăm un pacient care a dezvoltat simptome depresive și anxietate după introducerea celui de-al doilea LNG-IUS. După îndepărtarea dispozitivului, simptomele psihiatrice au dispărut complet. Suntem conștienți că am observat o asociere temporală care nu poate dovedi relația cauzală dintre înlocuirea LNG-IUS și sindromul depresiv., Deși, având în vedere criteriile Centrului de monitorizare a drogurilor al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) (15), definițiile Edwards și Aronson (16) și algoritmul Naranjo (17), un rol cauzal al LNG-IUS pentru dezvoltarea acestor simptome psihiatrice trebuie clasificat ca „posibil” sau chiar ca „probabil/probabil”. O re-provocare cu Mirena® nu a fost efectuată din motive etice., În ciuda discuției bine cunoscute privind latența medicației antidepresive în care acestea își ating efectele complete (18), se poate presupune, de asemenea, că ameliorarea clinică a simptomelor depresive în cazul nostru s-a datorat medicației antidepresive sau asistenței psihoterapeutice de susținere. Deși nu putem exclude complet efectele medicației sau psihoterapiei, este de remarcat faptul că acest argument nu este eligibil pentru a atenua observația noastră de a dezvolta simptome psihiatrice la scurt timp după inserarea celui de-al doilea LNG-IUS., Cu toate acestea, suntem conștienți că nu am reușit să identificăm cauza exactă a depresiei și anxietății. Deși eliminarea primului și introducerea celui de-al doilea LNG-IUS au avut loc în aceeași zi, nu putem exclude pe deplin faptul că îndepărtarea primului dispozitiv a contribuit în principal la dezvoltarea simptomelor psihiatrice datorate modificărilor hormonale, mai degrabă decât la introducerea celui de-al doilea dispozitiv.,literatura de specialitate recentă susține o bună evaluare beneficiu-risc pentru LNG-IUS ca contracepție cu efecte sistemice scăzute (19, 20), probabil datorită aplicării locale și eliberării locale a LNG în uterul cavum. Utilizarea LNG-IUS este chiar recomandată pentru contracepție de către societățile profesionale, inclusiv Academia Americană de Pediatrie (AAP) și Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (ACOG) la adolescenți (21, 22).,spre deosebire de această recomandare, un studiu prospectiv de cohortă la nivel național din Danemarca a observat o creștere a tentativelor de suicid și chiar a sinuciderii asociate cu utilizarea LNG-IUS (3). În special, cel mai mare risc relativ de tentativă de suicid a fost găsit pentru femeile adolescente și a crescut de două ori la o lună după introducerea LNG-IUS comparativ cu cei care nu au folosit niciodată contracepția hormonală (3)., În conformitate cu aceste constatări, un studiu recent al Registrului național danez a revizuit înregistrările a peste un milion de femei și a observat că utilizarea LNG-IUS a fost asociată cu utilizarea antidepresivă ulterioară și cu primul diagnostic de depresie (4). În plus, un studiu de cohortă care investighează Ram psihiatrice asociate cu LNG-IUS în practica generală din Marea Britanie, a găsit asocieri semnificative între expunerea la levonorgestrel și înregistrările de anxietate și tulburări de somn (6).,astfel, observația noastră este în concordanță cu studiile anterioare care au raportat o povară a simptomelor afective la utilizatorii de LNG-IUS, sugerând un risc cu 34% mai mare de depresie la femeile care utilizează LNG-IUS (4). Mecanismul potențial de bază se poate baza pe o sensibilizare mediată central a responsivității axei autonome și hipotalamo-hipofizo-suprarenale, cu rate cardiace crescute și niveluri mai mari de cortizol, chiar și în comparație cu contraceptivele orale, spirala de cupru sau un ciclu natural (5)., De remarcat, femeile care aleg LNG-IUS nu sunt în mare parte conștiente de potențialul de dezvoltare a sistemelor de dispoziție, iar aceste RAM sunt rareori Comunicate de rutină de către medici. Mai mult, femeile se consideră că temerile lor cu privire la astfel de efecte au fost respinse ca nefondate (23).în timp ce majoritatea acestor studii au investigat efectele dispoziției după prima inserție a dispozitivului, este de remarcat faptul că pacientul nostru a dezvoltat simptome de depresie și anxietate după implantarea celui de-al doilea LNG-IUS. În general, este bine cunoscut faptul că efectele secundare ale medicamentelor apar chiar și după aportul de ani., Cu toate acestea, având în vedere dovezile din ce în ce mai mari că, în special, femeile prezintă un risc mai mare de a dezvolta simptome de dispoziție din cauza fluctuațiilor semnificative ale hormonilor sexuali în timp (24), se poate argumenta că implantarea LNG-IUS în astfel de ferestre potențiale de vulnerabilitate, de exemplu perioadele pre-/peri – sau postmenopauză, poate crește considerabil riscul de Ra psihiatrice. Alternativ, este de remarcat faptul că LNG eliberat local de IUSs duce la concentrații endometriale care sunt de 200-800 de ori mai mari decât cele găsite după administrarea orală zilnică (25)., Având în vedere subțierea endometrului după utilizarea prelungită a LNG-IUS ca și în cazul nostru, se poate presupune un profil farmacocinetic modificat al LNG-IUS în primele săptămâni după introducerea celui de-al doilea dispozitiv, însoțit de riscuri mai mari de efecte sistemice. Cu toate acestea, acest lucru rămâne speculativ, iar modificările farmacocinetice și, în special, efectele sistemice sau psihiatrice corespunzătoare după înlocuirea LNG-IUS așteaptă o investigație empirică în studiile viitoare.,cu toate acestea, cazul nostru ar trebui să consolideze conștientizarea fiecărui lucrător medical pentru potențialele RAM și, în special, simptomele psihiatrice. Deși este destul de obișnuit să se controleze poziționarea LNG-IUS prin ultrasunete pentru a asigura o contracepție adecvată, ar trebui să fie la fel de obișnuit ca ginecologii să examineze starea mentală a pacientului, nu numai după prima introducere a unui LNG-IUS și în timp, dar și în special după înlocuirea și introducerea dispozitivului ulterior., Mai mult, acest caz ar trebui să sublinieze necesitatea inevitabilă de a clarifica potențialele efecte secundare psihiatrice în ceea ce privește un consimțământ informat în scris.deoarece am fost foarte mulțumit de LNG-IUS, am decis să înlocuiesc dispozitivul după 5 ani recomandați. La scurt timp după introducerea celui de-al doilea LNG-IUS, am devenit din ce în ce mai nervos, am simțit o neliniște interioară și în următoarele săptămâni m-am simțit trist și am avut chiar gânduri suicidare. Am consultat mai mulți medici, dar nu au găsit nicio cauză fizică pentru plângerile mele., Medicul meu de familie Mi-a spus că aș putea avea o tulburare depresivă, mi-a prescris antidepresive și m-a trimis la un psihiatru. După administrarea antidepresivelor, m-am simțit oarecum ușurat, deoarece intensitatea simptomelor a devenit mai mică, dar totuși, m-am simțit încă bolnav și limitat în diferite setări ale vieții mele de zi cu zi, iar calitatea vieții mele a scăzut puternic. Psihiatrul meu mi-a spus că LNG-IUS ar putea fi cauzator pentru simptomele mele mentale și a recomandat să-l eliminați. În schimb, ginecologul meu a menționat că LNG-IUS nu poate avea un impact asupra stării mele mentale., Deoarece starea de spirit din luna mai a scăzut și mai mult și din moment ce am sugerat anterior o asociere între LNG-IUS și plângerile mele psihologice de către mine, am cerut în mod repetat ginecologului meu să scoată dispozitivul. În următoarele săptămâni după eliminare și, deși am renunțat la medicamentele antidepresive, m-am simțit din ce în ce mai bine, starea mea de spirit se îmbunătățea și neliniștea mea interioară s-a remis. Nu am nici o îndoială că plângerile mele mentale au fost asociate cu LNG-IUS având în vedere asocierea puternică dintre debutul simptomelor mele și eliminarea., Sunt conștient de faptul că fiecare medicament are efecte secundare care nu pot fi prezise. Cu toate acestea, sunt încă dezamăgit și supărat, deoarece preocupările mele nu au fost luate în serios și mai importante, nu am fost informat cu privire la potențialele simptome mentale înainte de introducerea dispozitivului, nici prin informații verbale, nici prin informații scrise despre produs.

Declarație privind disponibilitatea datelor

contribuțiile originale prezentate în studiu sunt incluse în articol/materialul suplimentar; întrebările suplimentare pot fi direcționate către autorul corespondent.,

declarație etică

consimțământul informat în scris a fost obținut de la persoana(persoanele) pentru publicarea oricăror imagini sau date potențial identificabile incluse în acest articol.

contribuțiile autorului

RZ, CS-l și HG au scris manuscrisul cu sprijinul MG. CS-L a fost în contact cu pacientul. Toți autorii au contribuit la articol și au aprobat versiunea trimisă.,

Conflict de interese

autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Note

1. ^ 0-13: minim depresie; 14-19: depresie ușoară; 20-28: depresie moderată; 29-63: depresie severă (14).