neuropatii specifice care afectează termoreglarea (tabelul 48.,1)
insensibilitate Congenitală la durere cu anhidroza (senzorială ereditară și neuropatie vegetativă de tip IV, de asemenea, cunoscut sub numele de insensibilitate congenitală la durere cu anhidroza) este o rară, autozomal-recesiv tulburare caracterizata prin lipsa sensibilității la stimuli nocivi, anhidroza, și variabile dizabilități intelectuale din cauza mutații în NTRK1 gena care codifică factorul de creștere a nervilor receptori TrkA (Indo, 1993; Indo et al., 1997; Barone și colab., 2005; Kayani și colab., 2016). Termoreglarea la acești pacienți este afectată și pot apărea atât hipertermie, cât și hipotermie (Ghosh et al.,, 2012; Tanaka și colab., 2012; Kosmidis și colab., 2013; Zlotnik și colab., 2015; Franco și colab., 2016).tabelul 48.1. Neuropatii asociate cu tulburări de termoreglare
| Neuropatie (etiologia) | Mecanismul de termoreglare insuficiență | |
|---|---|---|
| Diabetică senzoriale, vegetative și motorii grave neuropatii | neuropatie Axonală cu afectarea confortului termic, severe imobilitate, și pe scară largă anhidroza a provocat hipertermie., Hipotermia a fost raportată în timpul anesteziei chirurgicale, hipoglicemiei și cetoacidozei. Insuficiența vasomotorie și sudomotorie localizată la extremitățile distale este cea mai frecventă apariție (Bruna și Navarro, 2005; Sun și colab., 2012) | vasoconstricția afectată cu conservarea redusă a căldurii a fost raportată în timpul studiilor care au implicat anestezie (Kitamura et al., 2000). Transpirația afectată provoacă intoleranță la căldură și creșterea temperaturii ridicate a miezului cu expunerea la căldură (observată la testul de transpirație termoregulatoare) (Fealey et al.,, 1989) |
| Immune-mediated and paraneoplastic autonomic neuropathy | Antibodies to ganglionic acetylcholine receptor occur in 18%, causing cholinergic autonomic failure with sicca complex,a neurogenic bladder, widespread anhidrosis, pupillary abnormality, and gastrointestinal motility disorders | Antibodies most commonly associated with autonomic neuropathy are paraneoplastic antibodies (anti-Hu and CRMP-5) and ganglionic acetylcholine receptor antibodies (Vernino, 2009)., Imunoterapia poate inversa partial autonom deficitul |
| sindromul Sjögren (SS) | răspândită mici-fibre senzoriale-autonom ganglionopathy pot apărea în SS provocând sicca complexe, intoleranta la caldura, și pe scară largă anhidroza și faciale, intervenția, și proximală mici fibra de durere și de pierdere senzorială | O diversitate de complicații neurologice apare in SS. Există dovezi imunoterapia poate inversa deficitul autonom la unii pacienți (Kondo et al .,, 2009) |
| boala Fabry | X-legate de boală lizozomală cauzate de deficit de funcționare a alfa-galactozidază O enzimă cu acumularea de globotriaozilceramidă (Gb3) în multe țesuturi, inclusiv ganglionii autonom, vasculare endoteliale și musculare netede, celule, perineural, ecrine, și celulelor endoteliale (Dutsch și Hilz, 2010) | Anormale glucocerebrozidei depunerea în celulele secretoare ale glandelor sudoripare și inerveaza fibrele nervoase ale pielii poate provoca răspândită anhidroza și dureros acroparesthesia., Mai multe grupuri au documentat îmbunătățirea testelor senzoriale și autonome cu terapia de substituție enzimatică (Schiffmann et al., 2003; Hilz și colab., 2004a) |
| HSAN tip IV (de asemenea, cunoscut sub numele de insensibilitate congenitală la durere cu anhidroza sau CIPA) | Mutații în tirozin-kinaza a (TrkA) gene, codare de înaltă afinitate al receptorilor pentru factorul de creștere nervoase, este asociat cu acest extrem de rare autosomal-recesivă tulburare | Hipotermie a fost menționat în 40% dintre pacienți, iar febra inexplicabila a fost observată în 56% într-un studiu (Loewenthal et al., 2005)., Tratamentul preventiv crește supraviețuirea și se așteaptă noi tratamente curative în următorul deceniu |
| neuropatie generalizată cu fibre mici (SFN) | etiologia este încă „idiopatică” în majoritatea cazurilor. Descoperiri recente au implicat mutații în SCN9A și SCN10A gene (codare Na(V) 1.7 și 1.8 voltaj-dependente canalele de sodiu respectiv) producătoare de câștig-de-modificări funcționale și dureros SFN., Tratamentul induse de SFN în diabetul zaharat asociat cu corectarea rapidă de glucoză din sânge și erythromelalgia a fost subliniat recent ca asociat cu SFN (Gibbons, 2014; Chan și Wilder-Smith, 2016) | Concentrat evaluările pot descoperi o cauză specifică de „idiopatică” SFN în 25-30% din cazuri (Gibbons, 2014). Se constată frecvent anomalii ale densității fibrelor nervoase intraepidermice și testarea senzorială cantitativă a pragurilor de durere și temperatură., Testarea funcției sudomotoare prin testul de transpirație termoregulator și testele de transpirație reflexă axon descoperă anomalii la până la 93% dintre pacienți (Low et al., 2006). Deficitele de transpirație sunt de obicei mai grave la extremitățile distale, dar implicarea proximală apare în cazuri mai severe |
| anhidroza asociată cu CIA, AIGA, Ross și IPSF | infiltrarea limfocitară, degenerarea sau disfuncția glandelor sudoripare (uneori reversibile) a fost documentată (Low et al., 1985; Nakazato și colab.,, 2004) | anhidroza răspândită provoacă intoleranță la căldură și hipertermie. IPSF, AIGA și CIA se pot îmbunătăți spontan; Ross poate fi asociat cu un SFN senzorial (Nolano et al., 2006). Autonom eșec este în mare parte limitată de a transpira |
AIGA, dobândite generalizată idiopatică, anhidroza; CIA, cronică idiopatică anhidroza; HSAN, senzorială ereditară și neuropatia autonomă; IPSF, idiopatică pur sudomotorie eșec.ochii și gura din cauza secreției glandei exocrine afectate.,anhidroza distală, segmentală sau generalizată cu intoleranță la căldură poate însoți ochii uscați și gura uscată ca parte a neuropatiei autonome în sindromul Sjögren (Kumazawa et al., 1993b; Mori și colab., 2005; Chai și Logigian, 2010; Teixeira și colab., 2013; Yamashita și colab., 2013). Zonele de testare de segmentare anhidroza pe partea posterioară a trunchiului cu intradermică agenți colinergici (nicotină și pilocarpină), în două cazuri au arătat nici o sudoare răspuns, sugerând anhidroza a fost probabil din cauza unei simpatic ganglionar leziune (Kumazawa et al., 1993a)., O lucrare recentă sugerează că există o incidență crescută a autoanticorpilor receptorilor de acetilcolină ganglionici (alfa-3 și beta-4) (Mukaino et al., 2016). Mai puțin frecvent, cazurile cu complex sicca (ochi uscați, gură și alte țesuturi datorate disfuncției glandelor exocrine), dar care nu îndeplinesc criteriile pentru sindromul Sjögren pot dezvolta anhidroza ca parte a neuropatiei autonome colinergice (Wright et al., 1999).,eritromelalgia este un sindrom neurovascular neobișnuit, intermitent, caracterizat prin combinația de dureri recurente de arsură, căldură și roșeață a extremităților distale, adesea declanșate de expunerea la căldură și exerciții fizice. Forma sa genetică rară, primară, este o neuropatie autosomal-dominantă legată de mutațiile SCN9A, gena care codifică un subtip Nav1.7 al canalului de sodiu închis la tensiune (Sandroni et al., 1999; Davis și colab., 2003; Miranda și colab., 2017). Formele sporadice, primare sunt mai frecvente și sunt asociate cu dovezi de neuropatie idiopatică cu fibre mici., Neuropatia cu fibre mici este cel mai bine demonstrată prin afectarea funcțională a testelor de transpirație, mai degrabă decât prin anomalii în studiile structurale (Davis et al., 2003; Mantyh și colab., 2017). Afectarea transpirației este cel mai adesea distală și concordantă cu semnele și simptomele; cu toate acestea, anhidroza poate fi regională sau chiar globală (aceasta din urmă în 25%)., Anhidroza răspândită sugerează o neuropatie difuză cu fibre mici sau o anhidroză idiopatică cronică poate preceda modificările pielii, producând modificări exagerate ale fluxului sanguin al pielii ca răspuns la căldură și exerciții fizice, promovând eventual dezvoltarea eritromelalgiei (Davis et al., 2006).eritromelalgia secundară este asociată cu tulburări mieloproliferative, anumite medicamente (bromocriptină, blocante ale canalelor de calciu) sau afecțiuni clinice precum boli reumatice sau infecții virale (Miranda et al., 2017).
studii (Klein și colab .,, 2013) au sugerat că primar erythromelalgia ar trebui să fie definit ca genetic heterogene, iar unele SCN9A variante considerate anterior de cauzalitate poate fi doar modificarea factori.anhidroza răspândită cu intoleranță la căldură se poate datora unei neuropatii autonome colinergice, adesea însoțită de alte semne sau simptome de insuficiență colinergică, inclusiv gură uscată și ochi, hipotensiune ortostatică, răspunsuri anormale la lumină pupilară, vezică neurogenă sau pseudo-obstrucție intestinală (Vernino et al., 2000; Klein și colab., 2003)., Când debutul este acut sau subacut, se ia în considerare o etiologie autoimună. Nicotinic ganglionară receptorilor de acetilcolină (alfa3-AChR) autoanticorpi se găsesc în serul unor pacienti, iar sindromul clinic este cunoscut sub numele autoimune autonom ganglionopathy (Vernino et al., 2000; Klein și colab., 2003; McKeon și colab., 2009; Vernino, 2009).,
Alte sindroame cu mai izolat pe scară largă anhidroza includ dobândite generalizată idiopatică, anhidroza, care poate fi acută sau subacută în debutul și asociat cu urticarie, crescute de imunoglobuline E niveluri, atrofia și degenerarea glandelor sudoripare, biopsii, care arată o infiltrare cu limfocite și mastocite (Murakami et al., 1988). Un subset de anhidroză generalizată idiopatică dobândită (Nakazato et al.,, 2004) a arătat anomalii ale mirconeurografiei la unii pacienți și o îmbunătățire dramatică cu corticosteroizi, sugerând un proces mediat imun care afectează inervația colinergică a glandelor sudoripare. Această afecțiune este cunoscută sub numele de insuficiență idiopatică pur sudomotor.există o suprapunere a acestor sindroame cu anhidroza idiopatică cronică, care se caracterizează prin intoleranță la căldură și anhidroza răspândită a unui debut subacut până la cronic. Acești pacienți sunt fierbinți, înroșiți, dispneici și slabi ca răspuns la exercițiile fizice și la stresul termic al mediului, dar nu transpiră., Unii pacienți vor avea infiltrate limfocitare ale glandei sudoripare perieccrine pe biopsiile cutanate ale pielii anhidrotice. TST va arăta anhidroza pe scară largă, rata de transpirație semnificativ redusă și o creștere rapidă a temperaturii miezului ca răspuns la stimulul de căldură al testului (Low et al., 1985; Fealey, 2008). Anhidroza idiopatică cronică este de obicei o tulburare autonomă postganglionică care se îmbunătățește treptat și spontan. Majoritatea pacienților nu continuă să dezvolte insuficiență autonomă. Rareori, cazurile de anhidroză idiopatică cronică pot începe cu insuficiență sudomotorie asimetrică, preganglionică, segmentară (Faden et al .,, 1982; Fealey, 2008). Aceste cazuri progresează adesea spre insuficiență autonomă postganglionică pe scară largă.anhidroza segmentală progresivă (pe bază postganglionică), pupilele tonice ale lui Adie și areflexia extremității inferioare apar în sindromul Ross (Ross, 1958; Nolano et al., 2006; Yasar și colab., 2010). Condiția este acum recunoscută mai frecvent. Nolano și colab. (2006) a evaluat implicarea de inervație cutanată la 12 subiecți cu Ross sindromul folosind cantitative testare senzorială, transpirație evaluare, și imunohistochimice studiu de anhidrotic și hyperhidrotic pielii., Această evaluare a fost repetată de-a lungul timpului la 4 din 12 subiecți. Remarcabil, lor evaluare cuprinzătoare a arătat implicarea treptată a cutanate senzoriale precum și inervație vegetativă de fond al sistemului pacientului este afectată de termoreglare cu pierderi de transpirație și cutanate fluxul de sange regulament. Un studiu de microneurografie (Donadio et al., 2012) a arătat implicarea selectivă a activității simpatice a pielii cu activitatea simpatică musculară cruțată.alte neuropatii autonome pot fi asociate cu insuficiență termoregulatorie simptomatică., Severe de diabet zaharat și de amiloid neuropatii vegetative pot fi asociate cu o implicare de sudomotorie fibre provoacă intoleranță căldură în plus față de hipotensiune arterială ortostatică, vezica neurogenă, și motilității gastro-intestinale probleme (Fealey et al., 1989, Wang și colab., 2008).,
Generalizate hypohidrosis cu intoleranta la caldura frecvent (53% din masculi, 28% dintre femei) apare în boala Fabry, care este un X-legate de tulburări ale metabolismului lipidic în care deficit de α-galactozidază-O duce la acumularea de globotriaozilceramidă în lizozomii din diferite țesuturi, inclusiv ganglionii autonom, vasculare endoteliale și musculare netede, celule, perineural, ecrine, și celulelor endoteliale. Acroparestezia dureroasă în extremitățile distale apare adesea în copilărie (Mehta și Orteu, 2012)., Cu timpul periferică a fibrelor nervoase susține pagube cantitative și testare senzorială la adulți (vârsta medie 28 de ani) arată anormale de frig, de căldură și vibrații praguri de detecție precum și transpirație anomalii pe QSART și TST (Schiffmann et al., 2003; Hilz și colab., 2004b). Cu disponibilitatea terapiei de substituție enzimatică, cu toate acestea, ambele grupuri de cercetare de mai sus au arătat o îmbunătățire a testelor senzoriale și autonome., Cu toate acestea, pacienții (atât bărbați, cât și femei cu boala Fabry) cu durere modificată și percepție a temperaturii și teste anormale de sudomotor și vasomotor sunt raportate în literatura de specialitate mai recentă (Moller et al., 2009; Biegstraaten și colab., 2010, 2011), sugerând că terapia de substituție enzimatică trebuie începută cât mai curând posibil înainte de apariția leziunilor permanente ireversibile ale organelor finale., Studii recente interesante sugerează la pacienții cu neuropatie izolată cu fibre mici și fără caracteristici suplimentare, cum ar fi debutul copilăriei, boala cardiovasculară, insuficiența renală sau leziunile tipice ale pielii ale bolii Fabry, randamentul diagnostic al testelor pentru boala Fabry este extrem de scăzut (Samuelsson et al., 2014; De Greef și colab., 2016).