Partea II: ritmuri anormale

aritmii atriale

1. tahicardie atrială și tahicardie atrială paroxistică (PAT)

PAT este o aritmie relativ frecventă la adulții tineri și, de obicei, nu înseamnă leziuni cardiace permanente. Mulți adulți tineri experiență episoade scurte de” fâlfâind „sau” pounding ” în piept, care, de asemenea, poate provoca o scurtă perioadă de slăbiciune. Episodul poate fi atât de scurt încât trece aproape neobservat.pe ECG, PAT va fi văzut ca bătăile inimii la o rată de 160 până la 240 bătăi pe minut (BPM)., Unda P va fi în formă diferită decât unda P normală. Când impulsurile de la nodul SA parcurg calea normală către nodul AV, ECG arată o ” undă P normală.”Cu toate acestea, atunci când PAT este prezent, stimulatorul cardiac nu este nodul normal SA. Valul P are o formă diferită datorită acestui fapt.

prin definiție, PAT frecvent începe și se termină brusc (în paroxisme). Tahicardia atrială este definită ca trei sau mai multe contracții atriale consecutive (anormale). Tahicardie atrială apoi, este susținută contracții atriale anormale., Prin urmare, PAT este definit ca doar o contracție atrială anormală ocazională (mai puțin de trei la rând). tahicardia supraventriculară este un termen utilizat pentru a indica o tahicardie paroxistică originară din Atria joncțiunii AV fără a specifica locația exactă a locului stimulatorului cardiac ectopic. De multe ori este dificil de determinat site-ul, astfel încât aritmia se numește tahicardie supraventriculară.

după cum vedeți din exemplul PAT anterior, există un stimulator cardiac anormal care trimite impulsuri către nodul AV., Valul ventricular (QRS) apare normal, dar rapid ca răspuns la stimularea atrială rapidă. Pentru a rezuma, PAT este recunoscut de o rată de peste 140 pe minut (mai mare decât tahicardia sinusală), complexe QRS normale și unde P anormal atunci când sunt vizibile și nu sunt ascunse de valul T precedent.după cum am menționat mai devreme, PAT se va opri adesea spontan și nu necesită tratament. În cazurile mai severe, care sunt simptome clinice prelungite sau de caz, tratamentul este necesar., În aceste cazuri severe, aparatul ECG va rămâne atașat pacientului, deoarece multe dintre tratamentele pentru PAT pot provoca în sine complicații cardiace. Cea mai simplă formă de tratament poate fi administrarea unui sedativ sau tranchilizant. În zece până la cincisprezece minute, episodul se poate termina. Această procedură stimulează nervul vag care încetinește inima și poate rupe episodul de PAT. Gagging pacientul cu un depresor limba poate realiza același lucru., în cazurile în care niciunul dintre medicamentele de mai sus nu poate fi utilizat din cauza stării pacientului, cardioversia (administrarea unui șoc electric sincronizat) poate fi utilă. Șocul livrat oprește inima momentan și apoi permite stimulatorului cardiac normal al inimii să preia. Cu toate acestea, pentru majoritatea cazurilor de PAT, terapia medicamentoasă cu Aramine funcționează destul de bine.

1. Flutter Atrial

această aritmie este similară cu PAT de origine. Stimulatorul cardiac pentru flutter este, de asemenea, situat într-un singur loc în atrium, de obicei în atriul inferior din apropierea nodului AV., Rata pentru flutter, cu toate acestea, este mai rapidă decât PAT, 250-350 pe minut. O altă diferență cu flutterul este că nu toate undele P determină conducerea ventriculilor și contracția ulterioară. În PAT, fiecare undă p rapidă a provocat răspunsuri ventriculare, nu a existat blocarea impulsurilor electrice. Cu toate acestea, cu flutterul atrial, undele P vin prea repede pentru ca fiecare dintre ele să provoace o contracție ventriculară.

flutter Atrial este de obicei tratate prin digitizare., Digitalisul încetinește rata pulsului prin blocarea impulsurilor la nodul AV, astfel încât mai puține impulsuri să ajungă la ventricule. Unele persoane cu această aritmie nu au simptome clinice. Alte persoane devin slabe și amețite și apoi pot dezvolta simptome de insuficiență cardiacă congestivă. Inima nu poate funcționa eficient dacă rata ventriculară este prea rapidă.dacă pacientul prezintă simptome adverse care sugerează un posibil pericol, poate fi utilizat un alt tratament; versiunea cardio., Versiunea Cardio este de asemenea utilizată dacă digitalizarea nu reușește să transforme pacientul într-un ritm sinusal normal într-o perioadă sigură de timp. Această versiune cardio utilizează 20 până la 50 watt-secunde.

1. fibrilație atrială

această aritmie apare din cauza impulsurilor electrice multiple care părăsesc atriul. Arterioscleroza și alte boli pot provoca cicatrizarea atriului. Acest țesut cicatricial devine „iritabil” și începe să trimită multe impulsuri în atrii. Urmărirea ECG nu va arăta o undă p distinctă, deoarece rata este extrem de rapidă (350-600)., Undele P apar ca un val atrial sau cu alte cuvinte, șovăind linii cu nici un val P distincte vizibile (a se vedea figura de mai jos). Pulsul pacientului este neregulat. Deoarece undele P vin atât de rapid și la intervale neregulate, răspunsul ventricular este neregulat și la fel este pulsul de obicei.

pacientul poate sau nu poate avea simptome clinice. Unii pacienți au slăbiciune și hipotensiune arterială, alți pacienți nu au simptome. Răspunsul ventricular determină, de obicei, dacă pacientul va fi simptomatic sau nu., Dacă nodul AV blochează un număr mare de unde P, ventriculele vor menține apoi un puls destul de normal. Dacă nodul AV permite multe unde P, ventriculele vor răspunde și pulsul poate deveni foarte mare. Pe măsură ce ventriculele răspund mai repede la undele P, debitul cardiac va scădea și pacientul poate deveni apoi simptomatic.

Acesta este A. F. cu răspuns ventricular lent. Rețineți aspectul „ondulat” al undelor P rapide multiple.,după cum sa menționat, atunci când rata pulsului pacientului atinge și trece 100 de bătăi pe minut, debitul cardiac începe de obicei să scadă datorită umplerii incomplete a ventriculilor. Când simptomele încep să apară, pacientul trebuie tratat sau poate duce la CHF și alte complicații. Dacă pacientul nu este deja pe digitalis, tratamentul pentru fibrilația atrială (AF) este digitalizarea. această terapie durează câteva ore, astfel încât pacientul trebuie să fie într-o stare stabilă. Dacă terapia digitalis nu este practică din anumite motive, poate fi necesară versiunea cardio., Versiunea Cardio are un risc implicat, mai ales dacă pacientul este deja pe digitalis. O sută de wați-secunde este de obicei folosită în acest scop.alte metode de tratament pentru AF includ utilizarea chinidinei și propranololului. Există, de asemenea, unele medicamente noi care vor fi disponibile în curând pentru a trata această aritmie.

1. contracțiile atriale Premature (PAC)

PAC sunt descărcări ectopice din atrium care determină contracția atriului. Cu toate acestea, nu există întotdeauna contracție ventriculară în urma acestor descărcări., Focalizarea descărcării poate fi fie atriul drept, fie cel stâng. QRS este aproape întotdeauna normal, dar poate fi condus aberant. PAC rare apar în mod normal la majoritatea oamenilor, dar cele frecvente pot indica boli cardiace organice.

tratamentul PAC depinde de frecvența apariției și de simptomele clinice implicate. De obicei, condițiile ușoare răspund la omiterea stimulanților din dietă sau la oprirea anumitor terapii medicamentoase, de exemplu: cofeina, tutunul, amfetaminele, alcoolul etc., Sedarea ușoară poate fi, de asemenea, utilizată pentru a opri episoadele ușoare. În cazuri mai severe și în cazurile în care există semne/simptome clinice severe, poate fi indicată terapia medicamentoasă. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru a opri PAC includ digitalis, chinidină, propranolol și procainamidă.

1. Joncțional (NODAL) Contracții

(de Asemenea, cunoscut sub numele de Jonctionala Prematura Contractii, PJC e)

la fel ca sugerează și numele, tulburarea este cauzată de o contracție prematură. Locul stimulatorului cardiac al PJC este un stimulator cardiac ectopic în joncțiunea AV., Ritmul este neregulat atunci când sunt prezente contracțiile premature. Undele P pot fi sau nu asociate cu PJC. dacă sunt prezente, ele sunt anormale, variind în mărime, formă și direcție de la undele P normale. Undele P sunt adesea inversate atunci când sunt prezente sau sunt îngropate în complexul QRS, astfel încât acestea nu sunt vizibile.PJC ocazionale pot apărea la o persoană sănătoasă, fără o cauză specifică. Cu toate acestea, PJC sunt cel mai adesea cauzate de toxicitatea digitalică, de doze excesive de alte medicamente cardiace și de automatizarea îmbunătățită a joncțiunii AV., PJC-urile seamănă adesea cu PVC-urile (discutate mai târziu). Prin urmare, acestea trebuie identificate în mod corespunzător pentru a beneficia de tratamentul corect.

1. bloc AV

bloc AV se referă la mai multe aritmii diferite legate. Numele în sine sună nevinovat, dar mai multe dintre tulburările asociate pot pune viața în pericol. Prin definiție, blocul AV se referă la o tulburare a nodului AV. Există cicatrici sau inflamații la nod și impulsurile sunt încetinite sau blocate în acel moment., Dacă blocul cardiac este total sau complet, niciun impuls nu trece prin ventricule pentru a iniția contracția lor. Blocul AV este descris în trei „etape” în ordinea cantității de blocaj prezent. Există bloc de gradul întâi, bloc de gradul al doilea și bloc de gradul al treilea. Fiecare grad mai mare reprezintă un blocaj mai sever.

primul bloc AV grad

primul bloc AV grad este starea cea mai puțin gravă a celor trei. Se caracterizează printr-o conducere prelungită a impulsurilor până la ventricule., Patologia reală poate fi zona miocardului care înconjoară direct nodul AV în sine sau problema poate fi în nod. Blocul de gradul I apare frecvent și în prezența unui MI acut de perete inferior> poate apărea și ca urmare a creșterii tonusului vagal (parasimpatic) sau a toxicității digitalice.indiferent de problemă, întârzierea conducerii este evidentă pe ECG ca un interval P-R crescut. Intervalul PR este prezentat în figura de mai jos. Timpul normal pentru intervalul P-R este de până la 0,20 secunde., Dacă intervalul este mai lung, blocul de gradul I este prezent (presupunând că nu este prezentă nici o altă aritmie subiacentă). de asemenea, în blocul de gradul I, fiecare alt aspect al ECG trebuie să fie normal. Intervalul QRS este normal. Intervalul P-R este prelungit, dar constant. Undele P sunt identice și preced fiecare complex QRS. Fiecare undă P este condusă către ventricule. Din nou, singura anomalie este că intervalul P-R este prelungit. Ritmul cardiac este cel al ritmului atrial sau sinusal subiacent. complexele QRS sunt de obicei normale cu bloc de gradul întâi., Cu toate acestea, acestea pot fi rareori anormale din cauza unui bloc de ramură preexistent. De obicei, raportul de conducere AV este de 1:1, adică un complex QRS urmează fiecare undă P.blocul AV de gradul I nu produce de obicei simptome la pacient. Cu toate acestea, această condiție poate progresa la un bloc AV grad mai mare. Deoarece această afecțiune se poate agrava, pacienții sunt de obicei observați cu atenție. Persoana va avea controale regulate și trasări EKG regulate și monitorizare.,acest tip de aritmie este împărțit în două categorii:

primul se numește Mobitz Tip I sau fenomenul Wenckebach.al doilea se numește bloc AV Mobitz de tip II

În general, ambele sunt mai severe decât blocul de gradul întâi discutat anterior. În blocul de gradul doi, afectarea este atât de mare încât unele dintre undele P nu reușesc să inițieze o contracție ventriculară., În blocul de gradul doi, impulsurile atriale sunt de obicei de rată și ritm normal, iar complexele QRS sunt, de asemenea, normale. Termenul Mobitz este folosit mai puțin și aritmii sunt pur și simplu fiind numit de Tip I sau de Tip II. Cu toate acestea, Mobitz este încă folosit de mai multe autorități.în acest tip de bloc de gradul doi, există o creștere progresivă a intervalului P-R așa cum se arată în exemplu. Intervalul P-R crește până la punctul în care valul P este complet blocat și nu curge QRS, iar ritmul este scăzut. După ritmul scăzut, ciclul începe din nou., Intervalul P-R apare aproape normal, apoi continuă să se prelungească și ciclul se repetă. Acest tip de bloc de gradul doi este frecvent la pacienții cu infarct miocardic acut inferior, dar este, în general, considerat tipul mai puțin grav de bloc de gradul doi. Poate să dispară spontan. Poate fi chiar cauzată de dozarea excesivă a digitalisului și, de obicei, nu necesită un stimulator cardiac. Cu toate acestea, dacă răspunsul ventricular este foarte scăzut, se poate utiliza atropină sau izoproterenol. Acest tip de aritmie nu este gravă de la sine, dar poate crește până la o aritmie mai gravă., Pacientul trebuie să fie observat și să facă controale regulate.în acest tip de aritmie, ritmul atrial este în esență regulat. Ritmul ventricular este neregulat. Undele P sunt identice și preced complexele QRS atunci când apar. Intervalele P-R se prelungesc treptat până când un complex QRS nu apare după o undă P (undă P neefectuată sau bătaie scăzută). În urma pauzei cauzate de ritmul scăzut, secvența începe din nou.

bloc AV Mobtiz tip II

Acest tip de bloc de gradul doi este tipul mai grav., În esență, există un raport definit de bătăi blocate. Unele unde P nu vor trece prin nodul AV pentru a iniția contracția ventriculilor. Acesta poate fi la fiecare 5 bate care este scăzut, bate foarte 4, sau fiecare bate 3, etc. cu cât ritmul scăzut este mai frecvent, cu atât este mai grav blocul. Dacă raportul este de 4 la 1, este posibil ca pacientul să nu fi prezentat simptome adverse. Dacă ritmul blocat este orice alt ritm (raport 2: 1), atunci persoana va prezenta probabil amețeli, leșin sau alte simptome și va avea nevoie de tratament imediat., Blocul mai grav, raportul 2: 1, necesită tratament imediat, deoarece acest lucru poate duce la asistol ventricular și deces.în acest tip de bloc, ritmul atrial este în esență regulat. Ritmul ventricular este de obicei neregulat. Undele P sunt identice și preced complexele QRS. Intervalele P-R pot fi normale sau anormale (mai mari de 0,20 secunde). Ele sunt de obicei constante.acest tip de bloc apare de obicei sub pachetul lui. Aceasta reprezintă un bloc intermitent de conducere a impulsului electric printr-o ramură de pachet și un bloc de competiție în cealaltă., Aceasta produce un bloc AV intermitent cu un complex QRS anormal de larg și bizar. În mod obișnuit, blocul de gradul II de tip II este rezultatul unei deteriorări extinse a ramurilor mănunchiului în urma unui infarct miocardic cu perete anterior. Rar, acest tip de bloc AV apare la nivelul mănunchiului lui. Când se întâmplă acest lucru, complexele QRS sunt normale (0, 10 secunde sau mai puțin), cu excepția cazului în care este prezent un bloc de ramură preexistent.acest tip de bloc este mai grav decât blocul AV de tip I. Ritmul cardiac poate fi suficient de lent pentru a provoca simptome severe legate de bradicardie la pacient., Acest tip progresează adesea la blocul AV de gradul trei și chiar la asistolul ventricular. Tratamentul este de a introduce imediat un stimulator cardiac extern sau transvenos. Atropina este de obicei ineficientă în inversarea unui bloc AV de tip II.

blocul de gradul al treilea (bloc AV complet)

blocul de gradul al treilea este blocarea completă sau totală a tuturor impulsurilor prin nodul AV. Atriile și ventriculele bat total independente una de cealaltă. Rata și ritmul atrial sunt de obicei regulate., Dacă undele P sunt prezente, acestea pot avea originea în nodul SA de la un stimulator cardiac ectopic în atrii. Pot fi prezente valuri P, flutter atrial sau valuri de fibrilație atrială. Când sunt prezenți, nu au nicio legătură cu complexele QRS, apărând independent la o rată diferită de cea a complexelor QRS (disociere atrioventriculară (AV)). A se vedea exemplul de mai jos.stimulatorul cardiac pentru ventricule poate fi oriunde în sistemul de conducere al ventriculilor. Acesta poate fi în nodul AV, pachet de lui, sau pachet de sistem Purkinje., Cu cât este localizat stimulatorul cardiac mai mic în sistemul de conducere, cu atât rata ventriculară va fi de obicei mai lentă. Această rată lentă se referă la ritmul idioventricular S. Dacă stimulatorul cardiac pentru ventricul este ridicat în sistem sau chiar nodul AV în sine, ritmul ventricular poate fi suficient încât pacientul să nu aibă efecte adverse. Cu toate acestea, deoarece rata este de obicei sub 60 BPM, pacientul prezintă de obicei atacuri Stokes-Admas (atacuri sincopale), CHF sau atacuri anginoase.,complexele QRS sunt de obicei normale, dar intervalul QRS poate fi lărgit și / sau prelungit în unele cazuri. Complexele QRS depășesc de obicei 0,12 secunde și sunt bizare dacă site-ul stimulatorului cardiac de evacuare se află în ventricule sau dacă site-ul stimulatorului cardiac de evacuare se află în joncțiunea AV și este prezent un bloc de ramură preexistent. Cu toate acestea, complexele QRS pot fi normale (0,10 secunde sau mai puțin), dacă site-ul stimulatorului cardiac este deasupra ramurilor pachetului în joncțiunea AV și nu este prezentă nicio ramură Bock. blocul AV de gradul trei poate fi tranzitoriu și reversibil., Unele afecțiuni tratabile pot provoca acest bloc și pot fi inversate. Cu toate acestea, atunci când complexele QRS sunt largi și bizare, iar ritmul cardiac este în intervalul 30 – 40, este un indiciu că starea nu este reversibilă. Aceste condiții de bloc permanent sunt de obicei cauzate de MI-ul peretelui anterior sau de modificări degenerative cronice în ramurile mănunchiului la vârstnici. Tratamentul blocului de gradul trei este introducerea imediată a unui stimulator cardiac, indiferent de cauza blocului.,

1. Bloc de ramură

definiție:

o stimulare ventriculară întârziată, de obicei datorită blocării impulsurilor care călătoresc prin pachetul lui.

etiologie:

acesta este un defect de conducere în ramurile drepte sau stângi ale mănunchiului lui. De obicei, cauza este afectarea țesutului.

implicații clinice:

aritmia în sine nu este periculoasă. Cu toate acestea, cauza daunelor este de obicei motivul îngrijorării. De obicei, nu există simptome cu bloc de ramură (BBB)., Problema, ca și în cazul altor afecțiuni asimptomatice, este de obicei detectată la examene fizice de rutină sau în timp ce MD examinează pacientul pentru o plângere diferită. BBB dreapta poate exista cu nici un simptom, la toate și practic nici o dovadă a bolii prezente. BBB stânga este aproape întotdeauna asociată cu leziuni tisulare extinse (infarcte) ale zonei septale.

nu există un tratament specific pentru BBB, deoarece, de obicei, nu produce simptome demonstrabile. Implicațiile de asistență medicală ale BBB sunt legate de observațiile de asistență medicală., Observator pentru o dezvoltare bruscă a BBB, deoarece acest lucru ar trebui raportat imediat la MD. În cazuri rare, BBB se poate dezvolta ca urmare a faptului că pacientul este pe digitalis sau anumite alte medicamente anti-aritmice. Dacă se suspectează acest motiv, raportați la MD înainte de a administra alte doze de medicament.

Dynamics:

The ventricles are contracting asynchronously., Acest lucru provoacă uneori un complex QRS în formă de „M” sau „W”. Chiar dacă se declanșează asincron, există încă puține interferențe cu acțiunea pompei inimii și practic nici o interferență funcțională cu acțiunea inimii. ramurile mănunchiului lui

1. ramură dreaptă
2. ramură stângă (2 diviziuni)
1. Diviziunea anterioară superioară
2. Diviziunea posterioară inferioară

Bloc de ramură, după cum se menționează, este o conducere anormală prin ventricule., Dacă există un bloc într-una din ramurile mănunchiului mănunchiului Său, impulsul va călători Mai întâi pe ramură spre mănunchiul opus. După activarea acestui pachet, impulsul se va răspândi apoi prin sept în ventriculul din cealaltă parte a blocului și apoi va determina activarea acestuia. Blocul poate afecta doar o diviziune pe ramura pachetului din stânga.

pacemaker atrial rătăcitor

această aritmie poate fi un fenomen normal sau poate fi un avertisment al unei posibile aritmii atriale., La EKG se remarcă faptul că stimulatorul cardiac al inimii se deplasează de la nodul normal SA la atriu sau la joncțiunea AV. Acest lucru poate fi un fenomen normal văzut în foarte tineri, sportivi, sau în vârstă. Este cauzată în majoritatea cazurilor de efectul inhibitor vagal (parasimpatic) al respirației asupra nodului SA sau a joncțiunii AV. De asemenea, poate fi cauzată de administrarea de digitalis în toxicitatea digitalis.

valul P va preceda fiecare complex QRS. Cu toate acestea, acestea vor varia în funcție de dimensiune și configurație, deoarece stimulatorul cardiac se deplasează înainte și înapoi de la nodul SA la joncțiunea AV., Valul P poate deveni chiar inversat (negativ) și poate deveni chiar îngropat în complexul QRS. Undele P, altele decât cele care decurg din nodul SA, se numesc valuri p ectopice sau unde P (unde prime p).

intervalul P-R va varia împreună cu locația site-ului stimulatorului cardiac. De obicei, va fi de aproximativ 0,20 secunde când de la nodul SA și se scurtează la aproximativ 0,10 secunde când stimulatorul cardiac se află în atriu sau joncțiunea AV. Durata intervalelor se inversează pe măsură ce site-ul stimulatorului cardiac se deplasează înapoi la nodul SA.,intervalele R-R sunt de obicei inegale, dar ocazional pot fi egale. Acestea cresc în durată pe măsură ce site-ul stimulatorului cardiac se deplasează de la nodul AS la atriu sau joncțiunea AV. Intervalele R-R scad din nou pe măsură ce site-ul stimulatorului cardiac se deplasează înapoi la nodul SA. ritmul cardiac al pacientului este de obicei de 60 până la 100 de bătăi pe minut, dar poate fi mai lent. De obicei, ritmul cardiac încetinește treptat ușor atunci când locul stimulatorului cardiac se deplasează de la nodul SA la atriu sau joncțiunea AV. Aceasta crește pe măsură ce site-ul stimulatorului cardiac se deplasează înapoi la nodul SA., Ritmul cardiac este de obicei neregulat, dar poate fi ocazional regulat.un stimulator cardiac atrial rătăcitor nu este de obicei semnificativ din punct de vedere clinic. Tratamentul nu este de obicei indicat. Când ritmul cardiac încetinește excesiv, semnele și simptomele, semnificația clinică și managementul sunt aceleași cu cele ale bradicardiei sinusale simptomatice sau marcate.

următorul: aritmii ventriculare