Ronald Labontea, Ted Schreckera
Introducere
Grupul celor Opt (G8) țări „, reprezentând 48% din economia globală și 49% din comerțul mondial, deține patru al organizației Națiunilor Unite cinci permanent al Consiliului de Securitate de locuri, și lăuda acționar majoritar control peste Fondul Monetar Internațional și Banca Mondială.,”1 G8 oferă aproximativ 75% din asistența mondială pentru dezvoltare; buzunarele lor adânci, resursele organizaționale și puterea superioară de negociere le oferă avantaje formidabile în negocierile comerciale și în procedurile de soluționare a litigiilor. G8 ” nu are cele două caracteristici principale ale organizațiilor guvernamentale internaționale mai structurate … : un acord interguvernamental constitutiv și un secretariat.”2 cu toate acestea, summiturile anuale ale grupului și reuniunile ministeriale periodice au apărut ca forumuri importante pentru coordonarea politicii sociale și economice., Dincolo de angajamentele de politici și resurse, summiturile anuale ale G8 ” au valoare în stabilirea de noi principii în direcții normative, în crearea și evidențierea domeniilor de probleme și a punctelor de pe ordinea de zi și în modificarea discursului public admisibil utilizat.”3
determinanții sociali ai sănătății, dintre care asistența medicală este doar una, sunt afectați de alegerile politice sociale și economice făcute în afara sectorului sănătății, în special „acele motoare centrale din societate care generează și distribuie putere, bogăție și risc.,”4 globalizarea este o influență esențială asupra acestor procese, iar „asimetriile” majore ale puterii și resurselor între țările bogate și cele sărace caracterizează instituțiile globalizării și distribuția rezultată a câștigurilor, pierderilor și autonomiei politice.5 într-o lume interconectată, influențele asupra factorilor determinanți sociali ai sănătății nu pot fi înțelese separat de acele asimetrii și de alegerile politice din care provin.6-8 puterea economică și politică a G8 îl face un punct de plecare logic pentru orice astfel de anchetă.,în acest articol, articulăm o perspectivă Explicit normativă asupra modului în care politicile țărilor G8 afectează sănătatea populației în afara granițelor lor. Apoi examinăm politicile G8 în trei domenii — asistența pentru dezvoltare, scutirea de datorii și politica comercială — care reprezintă canale majore de influență asupra resurselor disponibile în țările în curs de dezvoltare pentru a răspunde nevoilor de bază legate de sănătate., În ciuda inițiativelor promițătoare, performanța G8 a fost inadecvată atunci când a fost privită în raport cu nivelurile demonstrate de necesitate și împotriva unui consens emergent în comunitățile politice relevante cu privire la modul cel mai bun de a satisface aceste nevoi. Aceia dintre noi preocupați de echitatea mondială în domeniul sănătății trebuie să intensifice eforturile de advocacy îndreptate către G8. Pentru a fi eficiente, trebuie să crească, de asemenea, eforturi pentru a înțelege ce elemente ale contextului politic intern în țările din G8 fac unii lideri de guvern, iar unele societãþi, mai receptivi la astfel de eforturi.
G8 și sănătatea globală: de ce să ne pese?,
perspectivele generale asupra relațiilor internaționale sunt sceptice cu privire la aplicarea criteriilor etice la acțiunile guvernelor naționale, considerând așteptările că acestea vor fi conduse de alte considerente decât interesul național ca nerealiste. O viziune alternativă câștigă importanță: „actorii și instituțiile globale, indiferent dacă acționează bilateral (în special asistența directă pentru dezvoltare în străinătate, acordurile comerciale) sau multilateral (prin, de exemplu.,, sistemul Națiunilor Unite, Banca Mondială sau Fondul Monetar Internațional), sunt obligați să remedieze inegalitățile globale care există în afluență, putere și oportunități sociale, economice și politice”.9 astfel cum se aplică G8, pot fi identificate cel puțin cinci argumente pentru acest punct de vedere.în primul rând, G8 se angajează să ” facă globalizarea să funcționeze pentru toți cetățenii și mai ales pentru cei săraci din lume.”10 cel puțin, aceasta înseamnă că G8 se angajează să îmbunătățească capacitatea săracilor din lume, oricât de definită, de a satisface nevoile de bază legate de sănătate.,în al doilea rând, comunitatea internațională, reprezentată de Adunarea Generală a ONU, s-a angajat să sprijine realizarea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului (ODM) până la date țintă specificate, de obicei anul 2015. Trei Odm sunt explicit legate de sănătate (http://www.un.org/millenniumgoals/); alții direct adresa crucial determinanți ai (iii) sănătate: sărăcia extremă, sub hrană, care trăiesc în mahalale, subordonarea femeii și lipsa de acces la educație, apă potabilă și la instalații sanitare de bază., Obiectivele și țintele sunt ambițioase în raport cu dimensiunea provocării, dar modeste în ceea ce privește, de exemplu, aspirațiile lor de reducere a sărăciei absolute și de îmbunătățire a vieții locuitorilor mahalalelor. În mai multe regiuni ale lumii, ODM nu vor fi îndeplinite în absența unor eforturi politice intensificate din partea lumii industrializate.,11-13, Atât din cauza nevoii de astfel de eforturi și pentru că alegerile făcute de guvernele din multe țări în curs de dezvoltare au fost constrâns de către instituții economice globale și a piețelor, este prima facie rezonabile pentru a atribui G8 o parte importantă de responsabilitate pentru acest eșec.,
în al Treilea rând, diferențele dintre resursele disponibile pentru lumea afluent minoritate și costul modest medicale și intervenții în domeniul sănătății publice care ar putea salva milioane de vieți pe an poate fi considerat condamnabil din punct de vedere etic; acest lucru este pentru că aritmetică simplă sugerează că este atât de ușor avoidable14 și pentru că nevoile de bază de sute de milioane de oameni rămân nesatisfăcute în timp ce câștigătorii în economia globală bucura de oportunități fără precedent pentru consumul de lux.,în al patrulea rând ,într-o lume interconectată este rezonabil să căutăm responsabilitatea cauzală trecută și actuală (cine face ce se întâmplă?) pentru astfel de disparități în modelele de interconectare. Filozoful Thomas Pogge extinde acest argument cu referire specifică la persistența globală a sărăciei,15,16, care, fără îndoială, taie posibilitatea de a duce o viață sănătoasă.,17 El susține că ” eșecul nostru de a face un efort serios pentru reducerea sărăciei poate constitui nu doar o lipsă de binefacere, ci și sărăcirea, înfometarea și uciderea activă a milioane de oameni nevinovați prin mijloace economice.”15
În al cincilea rând, cele două argumente imediat precedente își asumă o semnificație specială în contextul dreptului internațional al drepturilor omului., Elementele cheie includ dreptul la un standard adecvat de trai, după cum este subliniat în temeiul Articolului 25 din 1948 declarația Universală a drepturilor omului; dreptul la Articolul 28 „pentru o social și de ordine internațională în care drepturile și libertățile expuse în prezenta Declarație pot fi pe deplin realizat”, pe care unii comentatori citit ca crearea clar obligațiile transfrontaliere; și obligațiilor naționale „de a respecta, proteja și îndeplini” dreptul la sănătate prevăzute în convenția Internațională din 1966 privind coeziunea economică, socială și drepturile culturale.,18 deși în prezent nu există mecanisme supranaționale eficiente care să asigure respectarea acestor cerințe, ele nu pot fi respinse ca sursă de obligații și ele sunt în centrul atenției sporite în cadrul sistemului ONU.19
evaluarea G8
opțiunile privind asistența oficială pentru dezvoltare, reducerea datoriilor și politica comercială influențează în mod decisiv atât volumul de resurse disponibile pentru satisfacerea nevoilor de bază în mare parte din țările în curs de dezvoltare, cât și mediul de politică internă pentru satisfacerea acestor nevoi.,6-8 această triadă politică este, prin urmare, un subiect esențial pentru evaluarea performanței G8 în ceea ce privește sănătatea populației.multe țări în curs de dezvoltare cheltuiesc pentru sănătate doar o fracțiune din suma necesară pentru a furniza servicii de sănătate de bază; în mod ironic, cele mai sărace țări tind să fie cele în care proporția cheltuielilor de sănătate din buzunar este cea mai mare.20 chiar și cu cele mai optimiste ipoteze, multe țări nu pot remedia această situație fără un aflux mai mare și mai previzibil de asistență oficială pentru dezvoltare, uneori timp de 20 de ani sau mai mult.,20 estimările valorii asistenței oficiale suplimentare pentru dezvoltare necesare pentru îndeplinirea ODM în domeniul sănătății variază de la 25 miliarde USD la 70 miliarde USD pe an între (aproximativ) 2005 și 2015; asistența oficială pentru Dezvoltare pentru sănătate din 2004 a fost de aproximativ 12 miliarde USD.,20,21 Comisia pentru Africa stabilite de către Marea Britanie în avans din 2005 G8 summit22 și ale Mileniului ale ONU Project23 a concluzionat că lumea industrializată are nevoie de aproximativ să dubleze cheltuielile pentru asistența oficială pentru dezvoltare, ca o condiție necesară, deși nu suficientă, condiție pentru realizarea întregii suite de dezvoltare ale Mileniului.,în 2005, țările G8 au promis o creștere anuală de 25 de miliarde de dolari a asistenței oficiale pentru Dezvoltare pentru Africa până în 2010 (dublându-și astfel nivelul actual de asistență), determinată în primul rând de angajamentul Uniunii Europene de a crește cheltuielile de ajutor ale membrilor la un obiectiv de lungă durată al ONU de 0,7% din venitul național brut. Canada, Japonia și Statele Unite au oferit creșteri ale nivelurilor de ajutor, dar nu s-au angajat să atingă obiectivul, iar toate țările G8 rămân în prezent în urma unor țări din afara G8 care au depășit în mod constant obiectivul de 0,7% (Fig. 1)., Asistența oficială pentru dezvoltare pentru anul 2005 incluse one-off anulări de datorii de importanță strategică și bogate în petrol din Irak și Nigeria; cu toate acestea, fără alte noi angajamente, cheltuielile pot refuza de fapt în 2007 și ar fi făcut acest lucru în 2006 (datele nu sunt încă disponibile).25 Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei și Malariei, G8 pilot global program de sănătate atunci când a fost anunțat, rămâne drastic sub finanțate și precar bazează pe finanțare pe termen scurt.,26 Chiar dacă angajamentele pentru asistența oficială pentru dezvoltare în Africa sunt îndeplinite, rămân întrebări cu privire la viitorul echitatea în materie de sănătate în altă parte în lumea în curs de dezvoltare; mai mult de 70% dintre cele mai disperată de oameni săraci, astfel cum sunt definite de către Banca Mondială este, desigur, de contencios sărăciei de 1,00$ pe zi, 27 trăiesc în afara Africii (există mai mult de 100 de milioane de astfel de oameni în Asia de sud singur decât sunt în Africa).Pentru a răspunde criticilor previzibile, trebuie subliniat faptul că asistența oficială pentru dezvoltare nu este un panaceu., Sunt necesare îmbunătățiri majore în ceea ce privește calitatea administrației (atât în țările donatoare, cât și în țările beneficiare) și scopurile pentru care se utilizează ajutorul. Potrivit ONU Proiectului Millennium, doar 14% din ajutoare în țările cu venituri mici, și 27% în țările cu venituri medii, sprijină direct întâlnire Odm:23 util dacă imperfect indicator de cât de mult ajutor îndeplinește nevoile de bază. Acest proiect și alte sinteze de cercetare la scară largă au mutat sarcina de a dovedi necesitatea unui ajutor sporit departe de susținători;22 acum trebuie să fie satisfăcută de cei care mențin scepticismul convenabil din punct de vedere fiscal cu privire la valoarea ajutorului., În continuare, eforturile de a îmbunătăți eficacitatea ajutorului trebuie să de-a sublinia evaluarea țările beneficiare, folosind termeni ca „buna guvernare” și „capacitatea de absorbție” și în loc să se concentreze asupra politicilor donatorilor (legat ajutor, multiple și complexe cerințe de raportare, pe termen scurt angajamente financiare, prioritățile nu au legătură cu nevoile de bază și a cheltuielilor publice plafoanelor bugetare) care creează ineficiențe în desfășurarea de ajutor și-l împiedică să fie utilizate în mod corespunzător în modalități care să contribuie la echitatea în materie de sănătate.
scutirea de Datorii
datoriei Externe a fost recunoscut de aproape 20 de ani ca subminând capacitatea țărilor în curs de dezvoltare pentru a satisface nevoile de bază.29,30 este probabil cea mai fundamentală constrângere a eficacității ajutorului: în fiecare regiune a lumii în curs de dezvoltare, cu excepția Africii Subsahariene, ieșirile financiare pentru serviciul datoriei externe depășesc în mod constant fluxul de asistență pentru dezvoltare (Fig. 2)., G8 a preluat conducerea în anularea parțială a datoriilor externe ale unora dintre cele mai sărace țări ale lumii prin inițiativa țărilor sărace puternic îndatorate, făcând posibile creșteri ale cheltuielilor publice pentru sănătate și educație în mai multe țări beneficiare.31 progresele inițiativei în ceea ce privește satisfacerea nevoilor de bază și reducerea sarcinilor datorate au fost totuși insuficiente.32 multe țări au înregistrat doar scăderi modeste ale obligațiilor de serviciu al datoriei, iar trei au înregistrat, de fapt, creșteri începând cu 2005.,33 Cum a promis creșteri în asistența oficială pentru dezvoltare, summit-ul din 2005 angajament suplimentare multilaterale de anulare a datoriilor pentru 18 țări sărace puternic îndatorate care au ajuns la „punctul de finalizare” — angajamentul de acum cunoscut ca Multilateral debt Relief Initiative — a fost binevenită și așteptată.cu toate acestea, summiturile din 2005 și 2006 au lăsat nerezolvate probleme cruciale., Țările eligibile pentru reducerea multilaterală a datoriei nu sunt țările în care trăiesc majoritatea celor săraci din lume; multe alte țări cu venituri mici și medii vor necesita o reducere substanțială a datoriei pentru a atinge obiectivele de dezvoltare ale mileniului.23,34 „sustenabilitatea” datoriei pentru țările eligibile pentru scutirea multilaterală a datoriei continuă să fie definită într-un mod care acordă prioritate rambursării creditorilor., O definiție alternativă a durabilității funcționează invers față de estimările cheltuielilor publice minime necesare pentru a răspunde nevoilor de bază și numai atunci determină cât (dacă există) din bugetul public ar trebui să fie dedicat rambursării datoriilor; această abordare implică necesitatea unei anulări mult mai ample a datoriei.,23,34,35 Sub Multilateral debt Relief Initiative, ca și în predecesorul său de inițiativă, în scopul de a avea datoriile anulate țări trebuie să respecte condiționalitățile macroeconomice recomandate de instituțiile financiare internaționale; acest lucru este, fără îndoială, o reluare de mai devreme, extrem de distructive „ajustare structurală” a programelor. Condiții pot include în continuare import liberalization36 și controversate cheltuielilor publice plafoanele care limitează capacitatea guvernelor de a furniza servicii de sănătate și educație.,37,38 în cele din urmă, rămâne întrebarea De ce „datoriile odioase” suportate de guvernele extrem de represive sau corupte fără consimțământul cetățenilor lor ar trebui considerate colectabile în conformitate cu dreptul internațional.39 Un studiu estimează că 726 miliarde USD din datoria actuală a 13 țări în curs de dezvoltare este odioasă, iar 10 țări ar trebui să primească efectiv rambursări de 383 miliarde USD în plățile anterioare pentru astfel de datorii.40
liberalizarea Comertului
comertul este al treilea element care trebuie luat in considerare. Principalii actori din Politica de dezvoltare, care nu sunt de acord cu multe altele, sunt de acord că îmbunătățirea accesului pe piață pentru exporturile din țările în curs de dezvoltare este esențială pentru stimularea creșterii economice care poate sprijini reducerea sărăciei și îmbunătățirea asociată a factorilor sociali determinanți ai sănătății., Cu toate acestea, persistă dezacorduri importante cu privire la viabilitatea strategiilor de creștere orientate spre export și la modul în care sunt distribuite în mod echitabil beneficiile acestora. Literatura de cercetare și multe guverne din țările în curs de dezvoltare acordă o importanță deosebită eliminării subvențiilor agricole care scad prețurile mondiale și limitează oportunitățile de export pentru țările în curs de dezvoltare,22,41 deși amploarea și distribuția reală a beneficiilor din liberalizarea comerțului agricol rămân controversate.,42 negocierile Organizației Mondiale a Comerțului (OMC) începute la Doha în 2001 au fost promovate ca o „rundă de dezvoltare” în care preocupările țărilor în curs de dezvoltare, inclusiv subvențiile agricole, ar avea prioritate. Summitul din 2006 din 16 iulie „solicită un efort concertat pentru a încheia negocierile agendei de dezvoltare de la Doha a OMC … și pentru a îndeplini obiectivul de dezvoltare al rundei” a reiterat îndemnuri similare din summiturile anterioare. La 24 iulie, negocierile au ajuns într-un impas cu privire la problema subvențiilor agricole., Rapoartele inițiale au dat vina pe rezistența Statelor Unite și a unor țări din Uniunea Europeană; probabil că așteptările pentru Runda de la Doha au fost întotdeauna prea mare43, dar eșecul conducerii G8 este totuși evident.drept urmare, țările industrializate pot sublinia acum negocierile bilaterale sau regionale în care disparitățile în ceea ce privește puterea de negociere și resursele sunt chiar mai mari decât în contextul OMC., G8 a convenit în 2005 că țările în curs de dezvoltare trebuie „să decidă, să planifice și să-și coordoneze politicile economice pentru a se potrivi cu propriile strategii de dezvoltare”44,dar strategiile de negociere și pozițiile politice adoptate de țările membre nu respectă adesea acest imperativ. Chiar dacă instrumentele de politică pentru a sprijini producătorii interni care țările industrializate folosit in mod curent pe calea lor spre bogăție rămâne admisă sub curent normele OMC,45 sunt împiedicate de angajamente în creșterea numărului de acorduri bilaterale și regionale.,Ilustrând pericolul, un număr tot mai mare de tratate comerciale cu Statele Unite conțin clauze47 care subminează flexibilitatea greu câștigată în interpretarea Acordului privind aspectele comerciale ale drepturilor de proprietate intelectuală (cunoscut și sub denumirea de TRIPS) pentru a proteja accesul la medicamentele esențiale.
politica comercială se pretează neliniștit la încorporarea unor astfel de considerente distributive., Stiglitz și Charlton au subliniat că Runda de dezvoltare a negocierilor comerciale necesită trecerea de la o orientare” mercantilistă”, care implică părți cu resurse extrem de inegale și putere de negociere asimetrică, către ” o funcție globală de bunăstare socială convenită colectiv. Cu toate acestea, nu a existat aproape nicio discuție, cu atât mai puțin un acord, cu privire la care ar trebui să fie această funcție”.,48 deși acest lucru implică o schimbare majoră a valorii, un angajament clar față de transferurile de resurse din țările bogate în țările sărace poate fi, de asemenea, o condiție practică pentru relansarea negocierilor OMC după eșecul din iulie 2006.49
echitate în sănătate: dincolo de realism?
Pe de o parte, G8 și-au demonstrat eficacitatea ca alternativă la OMS și alte organizații multilaterale în abordarea problemelor de sănătate globală, prin inițiative precum Fondul Global.,50 pe de altă parte, nici retorica, nici inovarea instituțională promițătoare nu au fost corelate cu resurse proporționale cu nivelurile demonstrate de necesitate. Pentru unii observatori, acest lucru nu este surprinzător și, într-adevăr, este utopic să aștepți rezultate diferite, totuși, dacă nu un colectiv din umeri este văzută ca un răspuns adecvat la milioane de decese pot fi prevenite cu ușurință pe year51 mai trebuie să fie cerut de la G8. Întrebările sunt CE și cum.,un răspuns ar fi extinderea G8 într-un club mai mare, după modelul grupului de 20 de Miniștri de Finanțe (cunoscut sub numele de G20), care include economii emergente precum Argentina, Brazilia, China, India, Indonezia, Mexic, Republica Coreea, Arabia Saudită, Africa de Sud și Turcia. Acest lucru ar reflecta importanța lor globală în creștere, deoarece acestea sunt integrate în rețelele de producție și piețele de capital și ar aduce la masă țările care reprezintă 60% din populația lumii, mai degrabă decât cele 14% reprezentate de membrii G8.,52 Totuși, auto-descriere G20 (pe site-ul lor) cat cuprinde „sistemic semnificativ” economiile ridică întrebarea cum sistemic nesemnificative țări — inclusiv întregul continent African, cu excepția Africii de Sud, și țările Nordice, care în mod constant conduce lumea industrializată în angajamentul lor de a asistenței oficiale pentru dezvoltare (Fig. 2) – ar fi reprezentat. Paradoxul aici este că o structură aparent mai incluzivă implică de fapt o diviziune mai profundă între cei incluși și cei excluși.,
o a doua abordare, exemplificată de agendele de echitate în domeniul sănătății53 se concentrează pe conținutul politicilor. În experiența noastră din America de Nord, înțelegerea modului în care determinanții sociali ai sănătății sunt afectați de alegerile politice din afara sectorului sănătății și de o jumătate de lume este foarte limitată chiar și în rândul factorilor de decizie și cercetătorilor sofisticați. În Europa, recunoașterea necesității de a lua în considerare impactul unor astfel de politici asupra sănătății este mai avansată, după cum se reflectă în președinția finlandeză a Uniunii Europene, care a luat tema „sănătatea în toate politicile”., Cu toate acestea, documentul de referință esențial pentru această inițiativă54 a limitat analiza sa la impactul din țările Uniunii Europene. Prin urmare, consecințele politicilor G8 asupra sănătății în afara lumii industrializate reprezintă o temă de importanță deosebită pentru analiză și advocacy, în special în situațiile în care, așa cum se pare acum, va fi cazul summitului G8 din 2007, sănătatea în sine nu este proeminentă pe ordinea de zi.,
Politici în domenii precum comerțul, datoriilor și asistența oficială pentru dezvoltare inevitabil de a interacționa și nu trebuie să funcționeze la cruce scopuri; totuși, deși coerența politicilor este important,55 o problemă fundamentală implică valorile în jurul cărora politica coheres. Un grad ridicat de coerență a politicilor există deja între, de exemplu, interesele economice ale producătorilor din țările industrializate și promovarea liberalizării importurilor de către Banca Mondială, Fondul Monetar Internațional și OMC. Efectele pot fi distructive în ceea ce privește factorii determinanți ai sănătății., În schimb, Norvegia 2006 declarația privind politica internațională întruchipează destul de un set diferit de valori, angajându-se Norvegia, de exemplu, se opun dezvoltării condiționalitățile care promovează privatizarea și pentru a sprijini numai politici comerciale care nu va împiedica mai sărace țări în curs de dezvoltare în „bunăstarea societăților” cum ar fi Norvegia.56
Poate și va cele mai bogate și cele mai puternice țări în mod similar promova ceea ce Michael Marmot, scaun de CINE Comisiei privind Determinanții Sociali ai Sănătății, solicită „o viziune a lumii în care oamenii contează și justiție socială este extrem de important”?,57 deoarece G8 sunt democrații formale, această întrebare nu trebuie pusă în cele din urmă liderilor, ci electoratelor lor. Nivelurile asistenței oficiale pentru dezvoltare sunt proxy-uri extrem de imperfecte pentru o abordare orientată spre echitate a politicii externe, dar diferența persistentă de patru ori între țările industrializate în angajamentele de ajutor (Fig. 1) este în mod clar relevant., Așa cum a prezis de cercetare care descrie relația dintre politicile naționale privind bunăstarea internă și nivelurile de asistență pentru dezvoltare,58 o corelație inversă există în multe țări, între procent din venitul național brut alocat asistenței pentru dezvoltare și la nivel internațional standardizat copil ratele sărăciei.,59 prin urmare, este important nu numai să demonstrăm în mod clar legăturile dintre politica externă și sănătate în țările aflate la o distanță de jumătate de lume, ci și să ne întrebăm de ce unele țări industrializate par mult mai receptive decât altele la redistribuirea resurselor atât în interiorul, cât și în afara granițelor lor. Răspunsurile sunt esențiale pentru a promova mai eficient echitatea în domeniul sănătății la nivel mondial. Invocarea diferențelor în cultura politică înlocuiește descrierea pentru explicații; 60 de susținători ai echității în domeniul sănătății trebuie să se întrebe de unde provine cultura politică și cum poate fi schimbată. ■