INTRODUCERE

În general, transplant renal (Tx) este tratamentul de alegere pentru avansate de boală cronică de rinichi (BCR) pacienți, dar deficitul de organe disponibile pentru o populație cu înalt de comorbiditate, în special boli cardiovasculare și comorbidități legate de uremie stat, poate crește semnificativ mortalitatea la pacienții care sunt candidați pentru o Tx1,2., Într-adevăr, studiile observaționale într-un număr mare de pacienți au demonstrat o creștere semnificativă a mortalității de pacienți pe lista de așteptare (WL) pentru Tx cu privire la cei care au primit un renală graft3. Aceasta este în prezent o privire problemă de sănătate, având în vedere creșterea treptată în incident și răspândită pacienții cu IRC eligibil pentru terapie de substituție renală, comparativ cu un nivel fix de Tx activitate în ultimii ani, după cum a fost observat în ultimii datelor furnizate de American registry4., Ca urmare, numărul de pacienți de pe WL a rămas stabil în ultimul deceniu, înregistrând o ușoară creștere în ultimii doi sau trei ani, în ciuda unui efort determinat de creștere a activității Tx5. Mai exact, conform datelor Organizației Naționale de transplant, doar 60% dintre pacienții spanioli predominanți pe WL au primit un Tx începând cu decembrie 20126., Trebuie să adăugăm la aceasta creșterea semnificativă a proporției pacienților incidenți cu CKD avansat secundar Condițiilor cu comorbiditate ridicată, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială,care ar putea declanșa ratele de mortalitate în WL4, 5.,votul de încredere asupra mortalității la pacienții la WL, studiază: 1) magnitudinea de această problemă și importanța unor date epidemiologice; 2) mortalitatea factori de risc la pacienții pe WL și barierele care există pentru accesarea Tx care ar putea indirect o creștere a mortalității în această populație; 3) evaluarea riscului de deces la pacienții dializați, de comorbiditate; și 4) evaluarea a mortalității în WL printr-o analiză de regresie concurente riscurilor și crearea unui compus model de risc, care include comorbiditate și de alți factori referitoare la uremici de stat estimat la începutul ședinței de dializă.,

amploarea problemei și datele epidemiologice

pacienții cu CKD au o mortalitate semnificativ mai mare decât populația generală și decât pacienții cu grefă renală funcțională, iar acest efect este accentuat la persoanele cu vârsta peste 65 de ani7,8. Concentrându-se pe pacienții care sunt candidați pentru Tx, studiile longitudinale au demonstrat că mortalitatea globală la pacienții cu WL este semnificativ mai mare decât cea a pacienților cu transplanturi, indiferent de tipul de Tx, deși aceste diferențe sunt observate dincolo de a treia lună după Tx9., O situație similară se observă la pacienții vârstnici (>65 de ani), indiferent de riscul cardiovascular și tipul de Tx (standard sau cu criterii extinse)10. Rata anuală a mortalității variază între 5% și 10%, dar crește foarte mult la populația în vârstă. În mod special, aproape 50% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani, care sunt candidați pentru Tx în Statele Unite mor în timp ce pe WL înainte de a primi un renală graft11., O rată similară a mortalității globale (≈10%) este observată în mod constant la pacienții dializați spanioli, în care o proporție neglijabilă moare în timp ce se află pe WL6. Și, așa cum era de așteptat, cea mai frecventă cauză de deces la acești pacienți în primul an de terapie de substituție renală este boala cardiovasculară, urmată de complicații cauzate de infecție. În mod specific, bolile cardiace ischemice, disfuncția ventriculară și accidentul vascular cerebral,urmate de comorbiditatea infecțioasă sunt cele mai răspândite cauze de mortalitate la pacienții dializați în ceea ce privește persoanele fără CKD5, 12.,factori de risc pentru mortalitate și bariere în calea accesului la transplantul RENAL există puține afecțiuni clinice care grupează la fel de mulți factori de risc ca uremia. Deși factorii de risc inerent la uremici de stat și alte emergente factori care nu sunt direct legate de uremie au fost identificate, cum ar fi vârsta și tradiționale factori de risc cardiovascular, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiune arterială, acestea joacă un rol decisiv în creșterea riscului de deces în cadrul o populație mai în vârstă, cu mai mare comorbidity12., În acest sens, datele din registrul American arată că vârsta și diabet crește în mod semnificativ riscul de deces la pacienții dializați, în special în cei care se întorc de la transplantul de organe, în care complicații cardiovasculare și infecții sunt principalele cauze ale death13. În populația Europeană, pacienții dializați >60 de ani de afișare semnificativ mai mici de supraviețuire mult mai tineri patients14. Într-adevăr, riscul de deces la această populație în vârstă crește semnificativ pe măsură ce timpul lor de tratament de substituție renală15., În populația Americană, unii factori socio-demografici (vârstă, rasă sau statut profesional), fiind un fumător, diabet și comorbidități cardiovasculare (boală cardiacă ischemică și boală cerebrovasculară și boala vasculară periferică) sunt independente de mortalitate factori de risc la pacienții dializați, ajustarea pentru alte intricate clinice variables16. De asemenea, aceiași factori, pe lângă tulburările psihiatrice și istoricul neoplaziei, sunt, de asemenea, asociați cu un risc mai mare de mortalitate în populația europeană de dializă14., În conformitate cu aceasta, un studiu observațional pe un număr mare de pacienți au arătat că boala vasculară periferică (PVD) a fost foarte răspândită în dializă populației, în special la pacienții cu diabet zaharat (48%) și de conferite de trei ori mai mult riscului de mortalitate decat la cei care nu au tulburări ischemice în jos limbs17. Acest lucru a fost confirmat ulterior în studiul HEMO, în care pacienții cu PVD mai severă au avut o rată mai mare de mortalitate generală și cardiovasculară18., Pentru a complica și mai mult această situație, comorbiditatea poate progresa în timp la pacienții hemodializați, inclusiv la cei cu LW. În acest sens, un studiu observațional efectuat la pacienții hemodializați din Taiwan a demonstrat că prevalența comorbidităților incluse în Charlson comorbidity index (CCI) a crescut alarmant în primii trei ani de dialysis19. Prin urmare, cea mai mare comorbiditate, cele mai mici sunt șansele de a fi evaluate și incluse pe WL, după cum a fost demonstrat în studii observaționale prin sensibilitate și specificitate analyses20.,

în Plus, pierdere semnificativă în greutate (>5kg) sau un indice de masa corporala (IMC) de 2 la pacienții la WL au fost asociate cu o creștere semnificativă a mortalității (20%), probabil din cauza unei hypercatabolic inflamatorii state21. În același timp, un IMC ridicat (>25kg/m2 la femei sau >35 kg/m2 la bărbați) la pacienții pe WL este o barieră în calea accesului Tx22. Majoritatea ghidurilor de practică clinică recomandă ca pacienții obezi să atingă un IMC de aproximativ 30 kg/m2 înainte de Tx23,24., În general, acest lucru duce la excluderea temporară din WL și la o perioadă mai lungă de dializă pentru pacienții obezi, ceea ce duce la o creștere potențială a morbidității și mortalității în această populație25.în mod similar, la candidații Tx poate exista o prevalență ridicată a indicatorilor de sănătate suboptimi, recent stabiliți de autoritățile americane de sănătate (site-ul web County Health Rankings. 2011., http://www.countyhealthrankings.org), cum ar fi greutatea redusă la naștere, fumat, obezitate, deteriorare mentală, lipsa de activitate fizică sau cu venituri mici, și, ca atare, suma acestor inadecvate indicatori de sănătate ar putea crește riscul de mortalitate pe WL sau cel puțin a determina temporară sau definitivă de excludere din WL26,27.alți factori inerenți procesului uremic pot implica, de asemenea, un risc mai mare de mortalitate la pacienții dializați, inclusiv la cei cu LW., Un recent observațional de tip cohortă au demonstrat că hemodializă a crescut riscul de deces cu privire la dializă peritoneală, ajustarea pentru o predilecție analysis28. În conformitate cu aceasta, un alt studiu longitudinal din același grup au arătat că excesul de mortalitate la pacienții hemodializați fost observate în principal la pacienții cu cateter venos central (CVC) la început de terapie de substituție renală, din nou, ajustarea pentru factorii de risc, cum ar fi vârsta sau comorbidity29. Într-adevăr, Lorenzo și colab., a demonstrat într-o elegantă multi-centru de studiu observațional care o CVC și non-programată a începe de dializă au fost asociate cu o creștere semnificativă a mortalității în incident pacienții hemodializați și la faptul că aceste condiții au efecte sinergice asupra a scăzut survival30. Un studiu ulterior pe mii de incident pacienții hemodializați confirmat că prezența unui CVC a fost un important factor de risc pentru mortalitatea de orice cauza, inclusiv mortalității cardiovasculare, în American population31.,transfuziile de sânge la pacienții tratați cu LW pot determina un risc mai mare de sensibilizare (20%) atunci când pacientul primește o grefă, prin crearea de anticorpi anti-HLA32. Acest lucru poate, în mod evident, să prelungească timpul privind WL și să favorizeze comorbiditățile viitoare. De asemenea, managementul clinic al hepatotropic infecții virale sau infecție cu virusul imunodeficienței umane la pacienții dializați necesită, în general, un complex de diagnostic și abordare terapeutică care poate fi o barieră temporară pentru acces rapid la Tx23,24,33,34.,alți factori socio-demografici pot reprezenta bariere pentru accesul la Tx, ceea ce crește timpul pe WL și favorizează debutul potențial al altor comorbidități nedorite în timpul dializei., În mod special, mai multe studii observaționale au arătat că females35, pacienții care locuiesc în mediul rural areas36 sau care trăiesc departe de transplant centre37, necăsătorit patients38 sau non-Caucaziene persoanele fizice sau persoanele dezavantajate din punct de vedere economic și cei fără o acoperire de sanatate sunt mai puțin susceptibile de a fi incluse pe WL39,de 40 de ani, care, fără îndoială, demonstrează inegalitatea unor politici medicale. În cele din urmă, spitalul în sine poate fi un obstacol pentru accesul la Tx., Pacienții din spitalele cu activitate Tx ridicată au o probabilitate mai mare de a fi incluși în WL decât cei fără această activitate de asistență medicală41. Ca urmare, așteptările de supraviețuire pentru pacienții cu WL în spitalele cu activitate TX ridicată sunt semnificativ mai mari decât cele ale pacienților din alte spitale cu o rată scăzută a Tx42. În plus, s-a observat recent că unitățile private de dializă ar putea întârzia includerea în WL și accesul la Tx în comparație cu unitățile de dializă din centrele medicale publice sau non-profit43.,în orice caz, unele dintre criteriile profesioniștilor din domeniul sănătății pentru alegerea unui candidat pentru WL sunt imprecise (speranța de viață, aderarea la tratament, factori sociali etc.).) și poate provoca un dezechilibru major în accesul la Tx și neîncredere în populația generală. Ca atare, au fost elaborate ghiduri de practică clinică care propun recomandări pentru evaluarea și acceptarea pacienților care sunt candidați pentru Tx23,24,34. Deși orientările au limitări, ele pot contribui la echilibrarea echității individuale cu dobânda și eficacitatea pentru comunitatea generală.,cu toate acestea, poate exista o suprapunere mare în profilul de risc al pacienților dializați care se află pe lista de așteptare Tx și al celor care nu sunt. Un studiu longitudinal efectuat pe o populație Americană a arătat că o treime (34%) dintre pacienții cu transplant WL în primul an, care se pare că a avut mai mică comorbiditate avut o speranță de viață mai mică de cinci ani (medie de supraviețuire de 3,8 ani); dimpotrivă, 33% din pacienții care nu sunt pe lista pentru Tx și care probabil a avut mai mare comorbiditate avut o proiectată speranța de viață >5 ani (valoarea mediană de supraviețuire 6,6 ani)., Cu alte cuvinte, mulți pacienți dializați care nu au fost incluși în WL au prezentat o supraviețuire mai mare decât cea a unor pacienți care au fost incluși precoce, în primul an de terapie de substituție renală16.evaluarea riscului de deces în dializă cu aceste premise, prezicerea mortalității și comorbidității poate fi crucială la pacienții aflați pe WL pentru luarea celor mai bune decizii. Cu alte cuvinte, la acești pacienți ar trebui să evaluăm cu exactitate riscul de deces pentru a putea acorda prioritate sau atribui corect un Tx.,în mod individual, orice variabilă predictivă sau măsură de supraviețuire subordonată poate determina prognosticul unei afecțiuni clinice, dar capacitatea de predicție poate fi optimizată folosind mulți predictori sau măsuri subordonate grupate în indici de comorbiditate (CI).una dintre primele abordări în căutarea unui CI sistematic în populația uremică datează din 1982, când un studiu elegant de Hutchison et al., folosind vârsta, prezența diabetului și insuficiența ventriculului stâng ca condiții comorbide, a pregătit un CI folosind un model matematic44., De atunci, diferite IC au fost aplicate în populația uremică cu rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește capacitatea lor de predicție a mortalității (Tabelul 1). Unele dintre ele sunt bazate pe populația generală, cum ar fi indicele de coexistând diseases45 sau CCI46, iar altele sunt nou creat de comorbidități și alte variabile legate de uremie state47-58. Toate prezic riscul de deces în dializă cu o rată de concordanță ridicată și au fost validate intern sau extern, în diferite populații, dar majoritatea nu au o analiză a mortalității efectuată exclusiv la pacienții cu WL., De exemplu, într-un studiu Canadian din care 882 pacienții au fost recrutați, un risc de mortalitate sistem de notare a fost creat folosind o analiză de regresie logistică multivariată de vârstă și alte comorbid situații, cum ar fi disfuncție ventriculară, malnutriție, PVD și neoplazie. În acest sistem, pe măsură ce scorul a crescut, probabilitatea de deces a crescut48. Cu toate acestea, dimensiunea eșantionului și lipsa randomizării eșantionului ar fi putut crea o tendință de supraestimare în acest indice, ceea ce limitează capacitatea sa predictivă., Mai recent, au fost create modele de predicție a mortalității, după randomizarea eșantionului în două subpopulații, cu variabilele care în populația model au fost asociate cu un risc mai mare de deces (vârsta, evaluarea subiectivă de către nefrolog, demența, PVD, nivelul albuminei și comorbiditatea)52,53. Cu toate acestea, acest lucru s-a întâmplat la populațiile de pacienți hemodializați, care au inclus în principal candidați non-Tx., Cu această idee, un studiu Canadian a dezvoltat un model pentru estimarea mortalității în trei grupuri de pacienți (pacienți pe WL, pacienții cu un Tx de la un donator decedat și pacienții cu un Tx de la un donator viu) de la un număr mare de pacienți incluși în america de date (n=169,393). După randomizarea eșantionului în două subpopulații, a fost obținut un scor pentru fiecare variabilă dintr-o analiză Cox multivariată, obținând un scor de risc total pentru fiecare pacient, care a prezis probabilitatea de deces după cinci ani54., Cu alte cuvinte, pe măsură ce scorul de risc crește, riscul de deces la acești pacienți crește exponențial, inclusiv pacienții din WL. Cu toate acestea, alți factori de risc inerenți uremiei nu au fost implementați, cum ar fi tipul de dializă, Tx anterior sau CVC La începutul dializei, printre altele.

CCI a fost validat în populația generală și la pacienții uremici ca un instrument util pentru estimarea riscului de mortality46, în special atunci când acestea sunt comparate cu alte CI validat la pacientii cu afectiuni renale, cum ar fi Khan index, indexul Davies sau van Manen index50,59., CCI atribuie un anumit scor fiecărei comorbidități, inclusiv vârstei (de la vârsta de 40 de ani, se atribuie un punct pentru fiecare deceniu). Astfel, atunci când există o comorbiditate mai mare, scorul crește și riscul de mortalitate crește (Tabelul 2). Acest indice poate fi aplicată în mod universal pentru a prezice mortalitatea la pacienții la WL, dar acesta nu include alte mortalitate factori de risc inerent la uremici de stat care ar putea avea un impact negativ asupra ratei de supraviețuire, cum ar fi prezența unui CVC, mai devreme sau mai târziu trimiterea la nefrolog, șomaj, timp de dializă sau anterior transplantului.,cu toate acestea, există informații limitate privind utilizarea IÎ și a altor factori comorbizi inerenți uremiei în practica clinică pentru estimarea mortalității la pacienții care sunt candidați la Tx. Prin urmare, a fost relevant să se cunoască impactul comun al comorbidității incluse în ICC și al altor factori comorbizi asupra mortalității la pacienții uremici pe WL.,cu aceste premise, ne-am propus să identificăm factorii de risc de mortalitate prin scorul CI și alți factori comorbizi inerenți uremiei la 22.497 de pacienți aflați în terapie de substituție renală care au fost incluși în Registrul Andaluz al pacienților cu rinichi în perioada decembrie 1983-iulie 2012. După excluderea 18,560 pacienții care nu au fost candidați pentru un Tx pacienții copii și adolescenți (n=86), am analizat un eșantion final de 3851 pacienți (20% din total) care au fost inițial evaluate ca Tx candidați (Figura 1)., Dintre acestea, 1876 a rămas pe WL la momentul ultimei lor urmăriri, iar 1975 a primit un Tx funcțional și nu a revenit niciodată la dializă, fiind cenzurat în analiza inițială.

variabilele utilizate în supraviețuire analize incluse clinice și date demografice, CCI scor și alte comorbid factori inerente la uremici de stat care nu sunt incluse în CCI, cum ar fi prezența unui CVC, anterior transplantului, statutul de angajare, târziu trimiterea la nefrolog, timp de dializă, metoda de dializă, anul de incluziune și toate cauzele de deces., Supraviețuirea pe WL a fost evaluată utilizând un model convențional de regresie proporțională Cox și o analiză de regresie a riscurilor concurente60. Un eveniment concurent este cel care modifică sau împiedică apariția evenimentului de interes (mortalitate). În estimarea supraviețuirii pacienților pe WL, primirea unui TX funcțional este un eveniment concurent. În aceste cazuri, probabilitatea apariției evenimentului de interes ar putea fi supraestimată, în special în prezența multor riscuri competitive, așa cum se întâmplă la pacienții de pe WL61., Prin urmare, estimarea supraviețuirii pacienților pe WL a fost evaluată printr-un model de regresie a riscului concurent datorită prezenței multor evenimente concurente ca și în populația noastră (51% au primit un Tx). O caracteristică importantă a acestei metode este aceea că subiecții care se confruntă cu un episod concurent rămân în grupul de risc (în loc să fie cenzurați), în ciuda faptului că nu mai sunt expuși riscului evenimentului de interes62.,de asemenea, pentru a evita o prejudecată confuză datorată indicației, am dezvoltat o analiză a tendinței printr-un model de regresie logistică multivariată, folosind ca variabilă dependentă primirea sau nu a unui Tx și ca variabile independente toate variabilele enumerate în registru care ar putea predispune pacientul la primirea unui Tx, inclusiv anul includerii WL. În acest fel, pentru fiecare subiect, am obținut un scor care corespunde probabilității de a primi un Tx pe baza caracteristicilor demografice și clinice ale pacienților., Acest lucru ne permite să echilibrăm caracteristicile clinice între cei care au rămas pe WL și cei care au primit un Tx la fiecare nivel de probabilitate63. Scorul final a fost împărțit în cuartile de înclinație care au fost introduse ca covariate în modelele de supraviețuire multivariate.timpul median de urmărire a fost de 22 luni (interval interquartil 12-48 luni) și un total de 446 de pacienți (24%) au decedat în timp ce se aflau pe WL, boala cardiovasculară fiind cea mai frecventă cauză (25%) a acestei mortalități., În mod surprinzător, 62% Din exitus a apărut în primii doi ani după includerea pe WL (Figura 2) și o mare parte dintre acești pacienți au avut comorbiditate mai mare (CCI >3). Cu alte cuvinte, pacienții care au rămas mai mult pe WL au avut o comorbiditate mai mică decât cei care au murit devreme. Într-adevăr, supraviețuirea globală a candidaților TX mai tineri (64. Faptul că doar 7% dintre pacienții dializați cu vârsta peste 65 de ani din Statele Unite primesc transplanturi după trei ani de terapie de substituție renală susține acest punct de vedere10., Prin contrast, timp pe WL a fost documentată ca fiind un important factor asociat cu mortalitate într-un studiu retrospectiv de către Științifice Registrul Beneficiarilor de Transplant, dar timpul pe WL a fost estimat indirect prin proporția de pacienți care au primit un Tx în primii trei ani de la WL și de această dată nu a fost introdus în analizele multivariate ca independent variable42.

modelul De regresie dintre concurente riscurile arătat că vârsta >50 de ani (subhazard raport 1.4, 95% interval de încredere 1.1-1.,9), prezența unui CVC la început de terapie de substituție renală (SHR 1.8, IÎ 95% 1.4-2.2), șomajul (SHR 1.7, IÎ 95% 1.3-2.2) și ICC>3 (SHR 2.8, 95% CI 2.1-3.7) au fost factori de risc semnificativ asociat cu mortalitatea, ajustarea pentru alte variabile confundate, inclusiv tendința de analiză și anul de incluziune pe WL. În termeni cantitativi, riscul de mortalitate a crescut cu 52% pentru fiecare unitate CCI a crescut atunci când scorul acestui indice a fost inclus în analiza multivariată ca variabilă continuă., Rezultate similare au fost observate atunci când pacienții care au fost temporar contraindicați au fost excluși.în cele din urmă, un model de risc compus a fost dezvoltat folosind factori de risc asociați cu mortalitatea în modelul de regresie a riscului concurențial ajustat. Pacienții cu WL fără factori de risc au fost comparați cu cei cu unul sau mai mulți factori de risc, ajustându-se din nou pentru variabilele confuze. Riscul de deces a crescut semnificativ la fiecare nivel de risc (Figura 3)., De exemplu, prezența a doi factori de risc a crescut riscul de deces de aproximativ trei ori, în timp ce combinația a patru factori a crescut riscul de deces pe WL de mai mult de zece ori. Cu alte cuvinte, pe măsură ce numărul factorilor de risc crește, incidența cumulativă a mortalității în timp pe WL crește.,

Cu limitările inerente în registre și studii retrospective, în care principalii factori de risc nu sunt recunoscute, această evaluare a mortalității la pacienții pe WL-ar putea ajuta la prioritizarea pacienților la risc de moarte prematura pe WL, pentru ca ei să poată primi o renală grefa de la un donator decedat de o vârstă similară. Acest lucru va contribui, fără îndoială, la îmbunătățirea rezultatelor pacienților care sunt candidați la un Tx în ceea ce privește supraviețuirea pe termen lung.,

Mulțumiri

Acest studiu a fost finanțat parțial de Ministerul spaniol al Științei și Inovării, Instituto de Salud Carlos III (FIS PI10/01020), RETIC RedInRen RD12/0021/0015 și de către Ministerul Sănătății al Guvernului din Andaluzia (PI-0590/2012). Autorii doresc să mulțumească tuturor membrilor coordonării Regionale a transplantului din Andaluzia și tuturor participanților din fiecare centru pentru sprijinul acordat în compilarea informațiilor., De asemenea, doresc să mulțumească Departamentului de Nefrologie al Spitalului Universitario Carlos Haya din Malaga pentru asistență și Carmen Vozmediano și Armando Torres pentru comentariile lor în pregătirea manuscrisului. În cele din urmă, am dori să le mulțumim și lui Víctor Abraira și Javier Zamora pentru sfaturile lor statistice în gestionarea datelor.

conflicte de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese legate de conținutul acestui articol.,

concepte cheie

pacienții cu TX WL au o rată ridicată a mortalității, în special a mortalității de origine cardiovasculară, comparativ cu cei care primesc o grefă renală.

există factori de risc clasici inerenți procesului uremic care cresc mortalitatea la pacienții care sunt candidați pentru un Tx.factorii demografici, geografici, sociali și financiari pot fi bariere care limitează accesul la Tx, crescând timpul pe WL și permițând apariția condițiilor comorbide.,IÎ

sunt foarte utile pentru estimarea mortalității la pacienții dializați, dar, în general, nu includ factori legați de procesul uremic.

Estimarea de comorbiditate folosind CCI și de alți factori inerente în uremia la dializă este un instrument util pentru estimarea mortalității pe WL și prioritizarea pacienții care sunt la risc pentru un Tx de la un donator decedat de o vârstă similară.