Mycosis fungoides

februarie 7, 2021

I. ce trebuie să știe fiecare medic.Mycosis fungoides (MF) este cel mai frecvent tip de limfom cutanat cu celule T care se manifestă sub formă de plasturi, plăci sau noduli pe zonele expuse la soare ale pielii. Aceste leziuni ale pielii pot evolua încet în tumori. În cazurile severe, MF implică, de asemenea, țesuturi extracutanate, cum ar fi ganglionii limfatici, plămânii, ficatul, splina și tractul gastro-intestinal. MF clasic este considerat o boală indolentă care progresează lent de-a lungul anilor până la decenii.,

sindromul Sézary este agresiv și leucemice limfom cutanat cu celule T varianta, caracterizată prin care circulă atipice celule T (celule Sézary), eritem difuz (eritrodermie), și sever dezactivarea prurit cu sau fără limfadenopatie.

Pacienții cu MF și sindromul Sézary sunt la un risc semnificativ crescut de a dezvolta un al doilea limfom, în special limfom Hodgkin și limfom cutanat cu celule T subtip lymphomatoid papuloza, precum și nonhematologic maligne.

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dvs. are MF?,

un număr considerabil de rapoarte au documentat MF imitând alte dermatoze, ceea ce a dus la unii clinicieni de etichetare MF ca „marele imitator.”

MF este diagnosticat clinic, histologic și imunopatologice motive susținute de biologie moleculară criterii, pe baza orientărilor din Societatea Internațională pentru Limfom Cutanat (ISCL) și limfom cutanat operativ al Organizației Europene de Cercetare și Tratamentul Cancerului (EORTC).,un total de 4 puncte este necesar pentru diagnosticul fungoidelor de micoză pe baza oricărei combinații de puncte din criteriile clinice, histopatologice, moleculare și imunopatologice. Secțiunile clinice și histopatologice sunt împărțite în continuare în criterii de bază și suplimentare:

Dacă sunt îndeplinite criteriile de bază și două puncte suplimentare, sunt date 2 puncte.dacă sunt îndeplinite criteriile de bază și un criteriu suplimentar, este dat 1 punct.

1) clinic

criteriul de bază este prezența unor plasturi persistenți pe piele/plăci subțiri.,criteriile clinice suplimentare includ: prezența acestor leziuni în zonele expuse la soare

variația dimensiunii și formei acestor leziuni și

Poikiloderma (zone cu pigmentare crescută și scăzută, vase de sânge proeminente și subțierea pielii).

2) histopatologic

criteriul de bază este prezența infiltratelor limfoide superficiale la biopsia pielii.,

criterii Suplimentare includ:

Epidermotropism fără spongiosis (a se vedea mai multe detalii discutate mai jos)

Prezența extinsă nuclei hipercromatici cu neregulate nucleare contururi pe biopsie specimen

Deoarece ratele de concordanță între patologi sunt scăzută pentru diagnosticul precoce MF, seriale probele de biopsie sunt necesare de la diverse site-uri clinice pentru a face un diagnostic definitiv.

3) biologic Molecular

rearanjarea clonală a genei receptorului celulelor T prin PCR se califică pentru 1 punct. Acest lucru este absent în 50% din cazuri.,prezența oricăruia dintre criteriile imunopatologice menționate mai jos se califică pentru 1 punct:

Mai puțin de 50% din celulele T ale infiltratelor lezionale exprimă CD2, CD3 și/sau CD5. pentru infiltratele lezionale totale, mai puțin de 10% din celulele T exprimă CD7.discordanța celulelor dermice și epidermice (deficiență în epidermă) în expresia CD2, CD3, CD5 sau CD7.,

În trecut, diagnosticul de sindromul Sézary (agresiv leucemice faza de mycosis fungoides) a fost făcut atunci când un număr mare de celule Sézary (limfocite anormale cu cerebriform nuclee și unic aspectul morfologic) au fost găsite circulă în sânge. Cu toate acestea, aceasta a fost în mare parte înlocuită de citometria în flux din cauza variabilității interobserver ridicate a numărului de celule.

A., Istoric Partea I: recunoașterea modelului:

De obicei, pacienții prezintă plângeri de pete sau plăci de piele cronice, pruriginoase și solzoase pe zone expuse la soare sau pe zone ale pielii „costum de baie”. Aceasta include sânii, fesele, trunchiul inferior și inghinala. Pruritul este adesea, dar nu întotdeauna, prezent și poate fi atât de sever încât poate afecta calitatea vieții.diagnosticul poate fi complicat de faza premicotică (prezența leziunilor cutanate nespecifice și a biopsiilor care nu sunt diagnostice). Această fază poate precede diagnosticul și poate dura luni întregi., Uneori, aceste leziuni ale pielii progresează spre plăci infiltrate, urmate de leziuni ulcerative sau creșteri tumeroase. Pacienții pot prezenta, de asemenea, cu patch-uri de piele, plăci, tumori și ulcerații în același timp.spitalizarea poate rezulta din eritrodermia generalizată, care poate fi plângerea prezentă la pacienții cu boală mai avansată. Rar la unii pacienți, MF este asociată cu alopecie sau leziuni cutanate pigmentate asemănătoare purpurii. Mai multe infecții cutanate recurente pot fi plângerea care prezintă., La unii pacienți, pot apărea mai multe infecții cutanate recurente. De asemenea, sunt prezente în literatura de specialitate cazuri de pacienți cu boală avansată care prezintă suprafețe mari de infecții bacteriene necrotice ale pielii, pielii și fluxului sanguin.

B. istoric Partea 2: prevalență:

MF se prezintă de obicei la vârsta de 55-60 de ani, dar poate fi observată și la persoanele mai tinere. Afectează bărbații mai mult decât femeile, iar negrii mai mult decât albii. Aproximativ, MF are o incidență de 3.6 la 100.000 de persoane de ani., Se crede că MF rezultă din stimularea antigenică cronică care duce la expansiunea clonală necontrolată și la acumularea de celule de memorie helper a celulelor T în piele. Anomaliile genetice și declanșatorii de mediu au fost implicați ca factori predispozanți. S-a propus existența unei asocieri între MF și virusul T-limfotropic uman de tip I (HTLV-i). Până în prezent, însă, această relație nu a fost confirmată.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita MF.

MF poate prezenta similar cu alte afecțiuni cutanate papulosquamoase și eczematoase., Următoarele procese de boală pot imita MF: eczeme, psoriazis, lichen planus, fotodermatită, reacții medicamentoase, limfom cutanat primar și MF foliculotropic. Istoricul atent, examinarea fizică și histo și imunopatologia pielii sunt necesare pentru a face diagnosticul corect. Chiar și tinea corporis a fost raportat pentru a imita MF.

D. constatările examenului fizic.constatările fizice tipice includ patch-uri cronice, pruriginoase și solzoase ale pielii, în principal pe zone expuse la soare, cum ar fi fesa și sânul. Leziunile cutanate pot fi, de asemenea, găsite ca plăci sau ca creșteri ulcerative sau tumorale., Aceste leziuni cutanate pot fi hipo sau hiperpigmentate și / sau atrofiate. Alte constatări includ eritrodermia focală sau generalizată. Alopecia poate fi găsită și la examenul clinic. Alopecia arreata este cel mai frecvent asociată, dar în cazuri rare se poate observa și pierderea totală a părului.în cazuri avansate, limfadenopatia și organomegalia (cum ar fi hepatosplenomegalia) pot fi, de asemenea, găsite la examenul clinic.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

nu există constatări de examinare fizică sau manevre de examinare care să confirme diagnosticul de MF., Diagnosticul MF se face pe baza combinației criteriilor clinice, histopatologice, biologice și imunopatologice (vezi mai sus).

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

trebuie obținute mai întâi studii de laborator de bază, cum ar fi hemoleucograma completă (CBC) cu frotiu periferic (pentru a evalua sindromul Sézary), panou metabolic complet și lactat dehidrogenază (LDH).biopsia cutanată și histologia sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului., Se recomandă biopsii multiple ale pielii pentru a confirma diagnosticul. Prezența de agregate de celule mononucleare cu cerebriform nuclee în epiderma din jurul unor celule Langerhans, de asemenea, cunoscut sub numele de Pautrier microabcese, este o rară găsirea dar este de diagnostic. În cea mai mare parte, biopsia cutanată dezvăluie limfocite atipice găsite în epidermă sau dermă superficială. Biopsiile ganglionilor limfatici pot fi obținute și au semnificație prognostică.Imunofenotiparea urmează histopatologia pielii., Discuția detaliată a imuno-fenotipării este dincolo de domeniul de aplicare al acestui capitol, dar pe scurt, absența unuia sau mai multor markeri ai celulelor T mature pe limfocite favorizează diagnosticul de limfom.

PCR sau southern blot este utilizat în continuare pentru a evalua rearanjarea genelor receptorului celulelor T pentru a susține diagnosticul de micoză fungoides.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?,

nu este necesar un studiu imagistic pentru a stabili diagnosticul de MF, dar radiografia toracică, tomografia computerizată (CT) a pieptului, abdomenului și pelvisului pot fi obținute pentru a evalua implicarea organelor interne. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este cunoscută că are o sensibilitate mai mare. Pentru pacienții care nu pot avea scanare PET, pot fi solicitate studii de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN).

F. teste de diagnostic Supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

III. Managementul implicit.

odată ce se face diagnosticul, stadializarea tumorii trebuie urmată în continuare., Aceasta include examinarea atentă a leziunilor cutanate și evaluarea implicării ganglionilor limfatici și a altor organe prin studii imagistice. Ganglionii limfatici și, rareori, biopsiile măduvei osoase pot fi obținute și în cazuri avansate.managementul depinde ulterior de gradul de implicare a bolii.

A. management imediat.

MF este un limfom indolent non-Hodgkin cu celule T și, de obicei, nu are nevoie de nici un tratament imediat. Înainte de inițierea tratamentului, trebuie efectuată o analiză detaliată., Deciziile de tratament și management ale MF trebuie luate în consultare cu experții în hematologie/oncologie și dermatologie.rar, MF poate prezenta complicații cum ar fi pneumonia sau septicemia (de la infecții ale pielii asociate cu deficit imunitar) sau insuficiență cardiovasculară. Tratamentul complicațiilor trebuie inițiat imediat.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

medicii trebuie să monitorizeze modificările leziunilor cutanate și limfadenopatiei după inițierea tratamentului., Dacă implicarea organelor interne a fost stabilită în timpul stadializării, acestea ar trebui urmate îndeaproape de studii imagistice.este important să știți că terapia topică, cum ar fi muștarul de azot și corticosteroizii, poate exacerba pruritul după inițierea tratamentului.Histon deacetilaza (Romedepsis și vorinostat) este cunoscută pentru a provoca modificări ale undei ST/T și QT pe EKG și necesită monitorizarea frecventă a EKG atunci când este perfuzată.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.,

în timpul tratamentului cu retinoizi sistemici, testele panel lipidice și ale funcției tiroidiene trebuie monitorizate îndeaproape. Gemfibrozil trebuie evitat din cauza efectelor secundare cunoscute ale terapiei combinate; comprimatele de ulei de pește pot fi utilizate în schimb. Unii autori au documentat, de asemenea, toxicitatea hepatică asociată cu administrarea de retinodis, iar testele funcției hepatice (TFH) trebuie, de asemenea, monitorizate la acești pacienți.

Romedepsis și vorinostat, histone deacetilase sunt, de asemenea, cunoscute pentru a provoca discrazii sanguine, modificări ale undei ST/T și QT asupra efectelor secundare EKG și GI., La acești pacienți, înaintea inițierii perfuziei trebuie să se obțină EKG inițial, tabloul metabolic complet (CMP) și hemoleucograma completă.în timpul tratamentului cu metotrexat trebuie monitorizate testele funcției pulmonare și panelul metabolic complet (inclusiv funcția hepatică și renală).

D. Managementul pe termen lung.

detaliile despre tratamentul MF sunt dincolo de domeniul de aplicare al acestui capitol și ar trebui dezvoltate împreună cu un expert în Hematologie/Oncologie., Pe scurt, localizate boli pot fi tratate cu chimioterapie topica (azot muștar sau carmustina), corticosteroizi (de obicei utilizat ca adjuvant în tratament), total piele cu fascicul de electroni terapie (TSEBT) pentru o anumită zonă, și fototerapie (UVB sau PUVA).

Extinse boala este tratată cu una sau o combinație de oricare dintre următoarele: total piele cu fascicul de electroni terapie (TSEBT), sistemic cu retinoizi, interferon, histone deacetylase inhibitori, Denileukin diftitox, extracorporeală fotochimioterapia (ECP, photopheresis), și chimioterapie sistemică., Tratamentul continuă, de obicei, până când leziunile cutanate sunt rezolvate. În unele cazuri, durata tratamentului variind de la 3-5 ani la nedeterminată este documentată în literatura de specialitate.

E. capcanele comune și efectele secundare ale managementului.într-o perioadă de timp, limfocitele își pot pierde predilecția pentru epidermă și pot viza derma, ganglionii limfatici și alte organe, transformând MF într-o leucemie mai agresivă și mai rezistentă. Uneori, MF poate suferi transformări celulare mari (celule anaplazice sau imunoblaste) asociate cu un prognostic mai rău.,Romedepsis și Vorinostatul sunt inhibitori puternici ai sistemului enzimatic CYP și pot duce la toxicități grave ale medicamentelor care sunt metabolizate de enzime CYP similare.tratamentul cu retinoizi sistemici este asociat cu hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, anomalii tiroidiene și hepatice, care necesită înlocuirea hormonului tiroidian și a tratamentului de scădere a lipidelor în timpul managementului.glucocorticoizii Ultra-puternici nu trebuie utilizați pe față și gât, deoarece aceste zone sunt susceptibile la complicații induse de steroizi., De asemenea, utilizarea steroizilor pentru perioade prelungite de timp este asociată cu defalcarea pielii și infecțiile cutanate.muștarul de azot este frecvent asociat cu reacții alergice ale pielii, iar carmustina poate duce la hiperpigmentarea pielii.fototerapia este asociată cu arsuri acute ale pielii și s-a demonstrat că crește șansele de apariție a altor tipuri de cancer de piele dacă este utilizată pentru perioade mai lungi de timp.tratamentul cu Interferon este bine cunoscut ca fiind asociat cu simptome asemănătoare gripei.,

Denileukin diftitox este asociat cu mai multe efecte secundare, inclusiv aritmii cardiace, disfuncții hepatice, mialgii, simptome asemănătoare gripei și sindrom de permeabilitate capilară (o rară afecțiune în care extravazarea de fluid prin capilarele de sânge în spațiul interstițial rezultate în hipotensiune arterială, edem și insuficiență multiplă de organ).în cele din urmă, chimioterapia sistemică este asociată cu reacții adverse gastro-intestinale și mielosupresie; metotrexatul poate provoca toxicități pulmonare, hepatice și renale., Testele funcției pulmonare, testele funcției hepatice și panelul renal trebuie monitorizate în timpul tratamentului.doxorubicina lipozomală pegilată este asociată cu tulburări de sânge și eritrodisestezii palmo-plantare (senzație dureroasă la nivelul palmelor și tălpilor, asociată cu sensibilitate sau umflare).

IV. tratament cu comorbidități.doza de metotrexat trebuie scăzută la pacienții cu insuficiență renală.

B. insuficiență hepatică.doza de metotrexat trebuie scăzută la pacienții cu disfuncție hepatică.

C. insuficiență cardiacă sistolică și diastolică.,

Romedepsis și vorinostat pot prelungi QTc; acestea trebuie perfuzate cu atenție la pacienții cu insuficiență cardiacă preexistentă.