de Alberto J. Muniagurria – Eduardo Baravalle

interogarea este o metodă care constă în a lua subiectivă și obiectivă a datelor pacientului și transcrie-le corect, cu un limbaj adecvat și cu imparțialitate; Aceasta implică, de asemenea, știe cum să le prezinte în mod concret și precis, fără a da naștere la aiurelile sau explicații suplimentare.examenul fizic este o artă care este învățată prin repetarea practicii sale., În ciuda faptului că există diferite metode sau tehnici pentru a realiza această practică, este convenabil, pentru cei care încep, să se internalizeze în tehnicile care au dobândit valoare de-a lungul anilor. Odată cunoscute aceste manevre, în activitatea medicală zilnică, pot fi selectate cele care se potrivesc cel mai bine preferințelor sau posibilităților observatorului.de asemenea, este important să rețineți că medicul sau observatorul trebuie să efectueze toate manevrele din istoricul medical, atât în timpul interogatoriului, cât și al examinării fizice, cu o atitudine profesională.,cel mai bun mod de a învăța examenul fizic este prin practica supravegheată. Deoarece este o activitate manuală, este mai ușor să dobândești cu practica decât cu studiul. Pe măsură ce cunoștințele medicale sunt încorporate, executarea manevrelor se va îmbunătăți, datorită înțelegerii a ceea ce se intenționează a fi găsit. Datele examinării fizice trebuie evaluate întotdeauna în contextul general al pacientului și nu ca constatări unice și izolate.în examenul fizic, trebuie stabilită o metodologie și o ordine de lucru. Unele principii trebuie să fie clare., Care este utilitatea examenului fizic? Ce informații ar trebui să căutați? Ce greșeli pot fi făcute? Ce accesorii ar trebui să fie utilizate în examenul fizic? Astăzi se știe că mai mult de 50% din diagnosticele etiologice apar din studiul istoricului clinic și, la rândul său, trebuie recunoscut faptul că cel mai mare procent de erori apar din cauza unui examen fizic incorect sau incomplet., În ceea ce privește informațiile necesare căutării, adică schimbările pe care boala le produce în organism și care se manifestă prin semne sau date obiective, este necesar ca anterior să se știe ce este normal. Nici nu trebuie uitat că normalitatea este supusă schimbării; un examen fizic normal nu înseamnă că normalitatea va fi întotdeauna menținută la examenele ulterioare. Prin urmare, este important să repetați examenul de câte ori este nevoie de situație.,

Deoarece examenul fizic folosește simțurile (văz, pentru control, atingeți pentru palparea și auzul pentru percuție și auscultație), care sunt percepute prin constiinta, cu erori care pot apărea la limitarea acestor metode, trebuie să fie un obiectiv și comportament echilibrat, recunoscând normalitate cu variantele sale, de a diferenția sau a distinge evenimente anormale., Este esențial să existe concentrare pentru a putea dezvolta tehnica corectă urmând o metodă de lucru care să nu varieze în funcție de diferiți pacienți, pentru a evita omiterea constatărilor și pentru a putea descrie semnele într-un mod identic cu un alt observator. Examinarea fizică trebuie efectuată într-o manieră ordonată și completă; uneori poate fi direcționată prin interogarea către organul bolnav sau simptom, fără a pierde o atitudine obiectivă în căutarea anomaliilor., Cu alte cuvinte, observarea semnelor în examenul fizic trebuie să fie completă, ordonată, obiectivă și reproductibilă.

apoi au fost observate câteva puncte de interes pentru observator. Unele considerații vor fi prezentate acum din punctul de vedere al celor observate. Este ușor să vă imaginați toate motivele pe care un pacient le poate avea pentru anxietate și teamă cu privire la examenul fizic. Pentru a minimiza această senzație neplăcută care este cauzată și pentru a avea o cooperare totală a pacientului, sunt necesare anumite elemente care trebuie cunoscute.,atitudinea observatorului față de examenul fizic trebuie să fie calmă și răbdătoare, dar fermă; toate manevrele care trebuie efectuate și ceea ce i se cere trebuie anticipate într-o manieră clară și concretă. Este necesar să se transmită sentimentul unei rutine reglementate la care se va adapta în mod natural.trebuie să încercăm să profităm la maximum de pozițiile pe care pacientul le dobândește pentru a evita schimbările continue și pentru a crește eficiența și viteza examinării. Toate elementele care trebuie utilizate trebuie să fie la îndemână.,examenul fizic se efectuează cu pacientul pe masa de examinare sau pe targă sau pe patul său atunci când este spitalizat sau acasă. Se face în mod obișnuit după interogatoriu. Examinarea fizică constă în patru etape succesive, care variază în ordinea aplicării lor în funcție de aparatul examinat și care constau în inspecție, palpare, percuție și auscultare. Medicul își aplică toate simțurile pentru a obține, prin ele, informații despre faptele statice și dinamice ale corpului uman.,examinarea începe de fapt atunci când pacientul intră în birou sau când este observat pentru prima dată în patul său, informațiile date de expresia feței sale, culoarea pielii și a membranelor mucoase și forma și structura anatomiei lor oferă date utile. Prin strângerea mâinilor, contactul se face cu pacientul și va fi posibil să se aprecieze fermitatea sau slăbiciunea, umiditatea sau uscăciunea, fapte care vor contribui la evaluarea finală a individului.,pentru a efectua o examinare fizică amănunțită și amănunțită, trebuie luați în considerare o serie de factori sau elemente de mare importanță, astfel încât informațiile obținute să fie cât mai complete posibil.

1. Mediu. Ar trebui să fie suficient de spațios pentru a include un birou cu un scaun pentru medic și două pentru pacient și un membru al familiei. De asemenea, va avea o targă cu o înălțime suficientă pentru a permite obținerea confortabilă a pozițiilor dorite și, la rândul său, pentru a putea efectua practici speciale, cum ar fi examinarea rectală sau examinarea vaginală., Ar trebui să fie posibil să circule în jurul mesei pentru a exercita manevrele, atât la dreapta, cât și la stânga pacientului, chiar dacă examinatorul va efectua mai bine manevrele din partea dreaptă a pacientului.în plus față de targă, este convenabil să aveți o masă sau un raft unde vor fi susținute instrumentele necesare pentru o examinare fizică completă.camera trebuie izolată de zgomot cât mai mult posibil cu un sistem adecvat și liniștit de ventilație, încălzire și răcire., Temperatura va fi confortabilă pentru a permite o examinare corectă a pacientului, fără a trezi un sentiment de căldură rece sau excesivă. Pacientul este explorat cu cea mai mică cantitate de îmbrăcăminte posibilă; acoperit, pentru a vă proteja modestia. Iluminatul trebuie să fie lumină naturală și directă. De asemenea, ar trebui să aibă o chiuvetă și un dressing.

2. Instrumental., Medicul va folosi o serie de instrumente pentru examen fizic, care va colabora în obținerea de date despre pacient:

– Echilibru
– Tensiometrului
– Stetoscop
– Termometru
– Oftalmoscop
– Otoscop
– Rhinoscope
– Lanterna
– de Unică folosință spatule linguale – Reflex
ciocan
– diapazon de 128 la 256 cicluri pe secundă
– Ace
– de Bumbac și de alcool
– Mănuși
– Vaselina sau creme frecvent utilizate în tratamente de hemoroizi

de Inspecție., Este de a recunoaște cu atenție; implică cunoștințe anterioare furnizate de cunoștințele teoretice și experiența anterioară.inspecția este metoda care permite obținerea de informații directe asupra formelor, dimensiunilor, limitelor, colorației, suprafeței, mobilității, atitudinii, nivelului de conștiință, obișnuinței, dezvoltării sexuale, expresiei faciale (date de mișcările musculare ale feței) și mișcărilor corpului. Nu trebuie efectuată numai asupra pacientului, ci și prin observarea persoanelor care îl însoțesc, deoarece, dacă sunt legate prin legături de sânge, pot prezenta anomalii similare.,Inspecția începe atunci când pacientul intră în cameră, este menținut în timpul interogatoriului și face parte din întregul examen fizic. Se face și pe hainele lor, care pot oferi informații despre personalitatea individului, gusturile, obiceiurile igienice, obiceiurile lor. Absența situațiilor normale sau prezența unor situații anormale ar trebui să atragă atenția observatorului.pacientul trebuie să fie lipsit de haine, apărându-și modestia cu o cârpă care va rula succesiv în funcție de zona de explorat., Iluminarea trebuie să fie perpendiculară, de preferință lumină naturală. Când se dorește observarea mișcărilor, lumina va fi tangențială, ceea ce este util, de exemplu, în examinarea bătăilor inimii.inspecția se efectuează atât pe suprafață, cât și cu ajutorul unor instrumente speciale, care permit observarea structurilor profunde.

palpare. Constă în a atinge ceva cu mâinile pentru a-l recunoaște prin simțul atingerii.palparea Începe, așa cum am menționat deja, prin strângerea mâinilor cu pacientul., Prin palpare, se obțin informații despre forma, dimensiunea, limitele, consistența, suprafața și umiditatea, sensibilitatea, mobilitatea indusă de palpare și temperatură și permite, de asemenea, evaluarea dacă structura palpată face parte din formațiuni de suprafață sau dacă este localizată în adâncime. Atunci când structurile interne, cum ar fi gura sau rectul, sunt palpate, manevra se numește atingere.palparea se face cu mâna dreaptă a Observatorului sau cu ambele mâini dacă examinarea este bimanuală., Palparea neimanuală (figura 2-1) poate fi superficială sau profundă și se realizează prin încercări și erori care flexează articulațiile metacarpofalangiene.în examinarea bimanuală, în general, o mână ajută sau colaborează cu cealaltă, fixând organe sau structuri.examinarea bimanuală poate fi cu mâini juxtapuse, mâini suprapuse sau mâini opuse. Cu mâinile juxtapuse (figura 2-2), aceasta constă în suprapunerea degetelor și a degetelor index, pentru a extinde suprafața palpatorie.,palparea suprapusă (figura 2-3) implică plasarea unei mâini deasupra celeilalte și este utilizată pentru palparea profundă a organelor; o mână apasă și cealaltă palpează. Opunerea palpării (figura 2-4) este destinată să aducă organul care urmează să fie palpat mai aproape de cealaltă mână.

Forma: Forma trebuie descrisă în funcție de caracteristicile sale geometrice și nu datorită asemănării sale cu structurile cunoscute. Exemplu: ar trebui spus într-un mod rotunjit și nu „ca o portocală”.,

Dimensiune: trebuie exprimată în centimetri sau milimetri, în diametrele sale cele mai mari și mai mici. Exemplu: 5 cm în cel mai mare diametru orizontal și 3 cm în diametrul său vertical, și nu „dimensiunea unei mandarine.”

limite: se va specifica dacă limitele sunt nete sau difuze, acestea din urmă în cazul în care sunt confundate cu structurile vecine.consistența: consistența variază de la moale la piatră, prin elastic și fibros.

suprafață: suprafața trebuie să fie descrisă în ceea ce privește dacă există sau nu nereguli sau nodulări.,umiditatea: umiditatea pielii, împreună cu tonismul, sunt legate de starea de hidratare a pacientului.sensibilitate: palparea poate provoca durere, care este normală la nivelul anumitor viscere (sâni, aortă, testicule). De asemenea, prin palpare este posibil să se descopere zone hipoalgezice.mobilitate: în acest aspect, prezența sau absența mobilității pe planuri profunde și superficiale, mișcări spontane, respiratorii, digestive și neurologice, bătăi fetale etc., care trebuie înregistrate cu atenție, vor fi descrise.,temperatura: se obține prin susținerea spatelui degetelor care explorează cu suprafața de palpat. În plus, trebuie făcută o estimare comparativă în cazul structurilor simetrice.

percuție. Se compune din lovirea sau lovirea zonei de explorat pentru a produce zgomote și vibrații care definesc anumite caracteristici ale structurilor subiacente. Obiectivul acestei tehnici este de a recunoaște caracteristicile sonore și / sau vibratorii ale unei zone date, permițând astfel definirea limitelor organelor., Creșterea sau scăderea sau absența sau variația sunetelor obișnuite sugerează existența unor Constatări anormale la examinare. Percuția simetrică comparativă este, de asemenea, utilizată pentru a investiga dacă calitatea sunetului este egală. Percuția este o tehnică mai precisă decât palparea pentru a defini dimensiunea organelor.percuția poate fi directă sau indirectă., Este direct atunci când este efectuat cu două sau trei degete ale mâinii (index, mijloc și inel) care lovesc pe suprafața care trebuie studiată și este folosit pentru a lovi oasele, cum ar fi coloana dorsală, sau pentru a avea o noțiune generală de voce toracică. Este indirect atunci când se utilizează un deget pleximetru (figura 2-5) și un deget ciocan (figura 2-6)., La pleximeter degetul revine la suprafață pentru a fi explorate în timp ce ciocan deget este pleximeter deget, obținându-se astfel sunetul (figura 2-7)

La pleximeter e degetul mijlociu de la mâna stângă; celelalte degete de la mâna asta ar trebui să fie ridicat pentru a le împiedica modificarea sunetul obținut prin frânare vibrațiile induse de cocaină. Degetul striker este degetul mijlociu al mâinii drepte care, parțial flexat, execută o lovitură ascuțită și rapidă printr-o mișcare a încheieturii mâinii., Este lovit cu vârful degetului și nu cu mingea piciorului. Pentru o mai bună execuție a manevrei, unghiile trebuie tăiate.șocurile nu trebuie să fie intense, ci suficiente pentru a obține un sunet clar și separate corespunzător unul de celălalt pentru a evita vibrațiile suprapuse.prin percuție se obțin sunete diferite în funcție de faptul dacă este vorba de un parenchim solid, de aer partiționat sau de aer liber.în acest fel, se pot obține diferite calități ale sunetelor: mat, submat, timpanic, vocal și hiperson (tabelul 2-1)., Dullness este sunetul moale, camuflat, camuflat, cu un timbru ridicat și durată scurtă, tipic organelor solide și colecțiilor lichide. Intensitatea tipică a câmpurilor pulmonare normale (aerul septat) se caracterizează printr-un sunet înalt, prelungit, scăzut. Bloat (aer liber), care este un sunet similar cu cel al tamburului, este intens, cu un timbru muzical, tipic camerei gastrice.

Submatidity apare, de exemplu, atunci când pulmonar reed este bătut pe ficat; hypersonority este mai tare ca intensitate, fără a ajunge umfla, și este caracteristic în pneumotorax sau emfizematoase piept

Auscultatie., Este metoda care vă permite să ascultați sunete care sunt produse în organism în mod spontan; poate fi imediată sau directă sau indirectă, cu ajutorul unui stetoscop (Figura 2-8)

tonul este frecvența de vibrație, este mai mare sau mai mică altitudine de sunetul produs de o mai mare sau mai mică, viteza cu care sunetul organisme vibreze. Timbrul este sunetul tipic al unui obiect, dat de caracteristicile materialului său; are o vibrație dominantă, împreună cu cele minore, numite tonuri, care pot fi armonice., Intensitatea este amplitudinea sau înălțimea vibrațiilor; cu cât este mai mare energia și cu atât rigiditatea sistemului vibrator este mai mare.sunetul este suma vibrațiilor unei frecvențe dominante sau a unui ton fundamental, plus vibrațiile unei frecvențe multiple a tonului fundamental, cunoscute sub numele de tonuri armonice. De asemenea, numit sunet fundamental. Atunci când tonul sau frecvența vibrațiilor este neuniformă, neregulată, cu tonuri disharmonice, se numește zgomot., În ciclul cardiac, terminologia spaniolă desemnează fenomene auscultatorii valvulare normale cu numele de zgomot, în timp ce terminologia Anglo-saxonă se referă la sunete.

stetoscop: este unul dintre cele mai utile și importante instrumente disponibile unui medic modern. Stetoscoapele variază semnificativ în ceea ce privește calitatea și eficiența. Medicul trebuie să aleagă stetoscopul care oferă cele mai multe informații ținând cont de următorii factori:

1. capacitatea de a detecta murmure și zgomote scăzute și, la rândul său, cele mai moi murmure de înaltă frecvență.,
2. măslinele nu trebuie să fie nici prea strânse, nici prea libere și ar trebui să aibă cea mai bună dimensiune pentru a se potrivi canalului urechii observatorului. Dacă sunt foarte mici și strânse, vor pătrunde în canal provocând durere și distragând atenția. De asemenea, trebuie luată în considerare angularea sa, ceea ce influențează adaptarea canalului urechii.
3. cauciucurile trebuie să fie flexibile și cât mai scurte posibil, aproximativ 25 cm și cu cele mai bune condiții pentru transmiterea murmurilor și zgomotelor. Nu ar trebui să se lovească reciproc în timpul manevrei, deoarece aceste lovituri perturbă auscultarea.,
4. trebuie să aibă o membrană (diafragmă) și un clopot. Diafragma are cele mai înalte frecvențe și, prin urmare, este de dorit să fie rigidă. Clopotul preia sunete de joasă frecvență, cum ar fi al treilea și al patrulea zgomot. Capul stetoscopului trebuie să fie suficient de ponderat pentru a menține clopotul în poziție fără a provoca compresie excesivă. De progresiv comprimare clopot la precordium, pielea se întinde și preia cea mai clară vibrații, care este, pielea începe să funcționeze ca o membrană., Prin urmare, pentru sunete sau murmure sau zgomote joase sau bas, contactul pe piele trebuie să fie foarte moale. Această manevră poate fi utilă atunci când doriți să diferențiați un sunet de înaltă frecvență de unul de joasă frecvență.