• stare vegetativă
• minim conștient de stat
• neuropatologie
• funcțiile corticale
• aspecte juridice

În cei 30 de ani de când acest stat a fost descrisă pentru prima dată și named1 a provocat dezbateri intense, nu numai în rândul clinice, oamenii de știință și profesioniștii din domeniul sănătății, dar, de asemenea, printre morale filosofi și avocați., Având în vedere raritatea sa relativă, există, de asemenea, prin amabilitatea mass-media, un grad neobișnuit de conștientizare publică a afecțiunii. Ceea ce atrage atenția și curiozitatea este disocierea dintre excitare și conștientizare—combinația perioadelor de deschidere a ochilor cu lipsa oricărei dovezi a unei minți de lucru, fie primind, fie proiectând informații. Avantajul termenului „stare vegetativă” este că descrie pur și simplu comportamentul observat, fără a implica o patologie structurală specifică., Cu toate acestea, dat fiind faptul că această stare este adesea temporară, termenul inițial de stare vegetativă persistentă este potențial înșelător, deoarece sugerează ireversibilitatea. După o anumită perioadă de timp, poate fi totuși rezonabil să descriem această stare ca fiind permanentă.2

înainte de a fi convenite criterii specifice de diagnostic, unele rapoarte au folosit definiții mai puțin riguroase.3 criteriile cele mai acceptate sunt cele din raportul din 1994 al Grupului Operativ al SUA.,4 acestea sunt în esență negative—lipsa dovezilor de conștientizare a sinelui sau a mediului, de interacțiune cu ceilalți sau de înțelegere sau exprimare a limbajului. În mod implicit, stimulii externi nu evocă răspunsuri comportamentale intenționate sau voluntare care sunt susținute și reproductibile. Există două probleme în aplicarea acestor criterii. Una este gama largă de reacții reflexe la unii pacienți vegetativi, dintre care unele pot da naștere la suspiciuni de activitate mentală semnificativă., Cealaltă este gama limitată de răspunsuri voluntare disponibile pacienților grav afectați de creier, ceea ce poate face dificilă detectarea conștientizării.5 publicarea recentă a testelor practice detaliate pentru detectarea faptului că un pacient este într-o stare minim conștientă, mai degrabă decât vegetativă, ar trebui să contribuie la reducerea riscului de diagnostic greșit.6,7

afirmația simplistă că pacienții vegetativi pot fi definiți ca fără semne de funcție corticală cerebrală a alimentat dezbaterea dacă anumite comportamente implică vreo activitate corticală., Cu toate acestea, mai important este dacă există dovezi ale integrității corticale suficiente pentru a indica conștientizarea—care este esența definiției. O astfel de integritate nu este necesară pentru lumina bruscă sau sunet pentru a stimula un răspuns tresărire sau un reflex de orientare cu capul și ochii de cotitură pentru scurt timp spre stimul. Dacă clipirea amenințării vizuale implică o activitate corticală limitată este discutabilă, dar acest răspuns nu este el însuși o dovadă a conștientizării., Deoarece urmărirea vizuală este de obicei unul dintre primele semne observabile de recuperare la pacienții care continuă să-și recapete conștiința, unii consideră că pacienții care prezintă acest fenomen nu mai sunt vegetativi. Cu toate acestea, mai multe autorități susțin că pacienții vegetativi ocazionali își recapătă o anumită capacitate de urmărire vizuală fără a dezvolta alte dovezi comportamentale de conștiință în următoarele luni sau ani., Grupul de lucru a concluzionat: „trebuie să fim extrem de precauți în a face un diagnostic al stării vegetative atunci când există un grad de urmărire vizuală susținută sau o fixare vizuală consecventă și reproductibilă.”4 criteriile Royal College of Physicians din 1996, care păreau a fi concepute pentru a exclude activitatea corticală, mai degrabă decât pentru a arăta lipsa de conștientizare, lista „fără nistagmus la testarea calorică, fără fixare vizuală, urmărire sau răspuns la amenințare” sub titlul „alte criterii”.,2.în mai multe cazuri, de atunci, Înalta Curte engleză a ales să accepte opinia experților că anumiți pacienți la care unul sau mai multe dintre aceste răspunsuri oculare erau active erau într-adevăr conștienți și, prin urmare, vegetativi.3

membrele spastice se pot mișca într-un mod non-intenționat, inclusiv bâjbâind și apucând. Stimulii nocivi pot provoca retragerea membrelor care pot fi asociate cu grimase faciale și o creștere a ratelor respiratorii și a pulsului și a tensiunii arteriale; acestea nu indică în sine o experiență conștientă de durere., Unii pacienți vegetativi pot, ocazional, să zâmbească sau să se încrunte și, mai rar, să râdă sau să plângă, dar aceste comportamente emoționale nu arată o relație consecventă cu un stimul adecvat. Au fost raportate episoade intermitente de comportament complex la trei pacienți americani care au fost vegetativi după toate celelalte criterii și al căror nivel global al metabolismului cerebral a fost sub 50% din normal.8 un pacient, 20 de ani vegetativ, a rostit cuvinte unice dintr-un vocabular de patru sau cinci o dată la două sau trei zile., Un altul, șapte ani vegetativ, a răspuns la zgomot puternic sau încercări de îngrijire medicală prin dinți încleștați, extremități rigide și țipete înalte, care s-au redus ca răspuns la voci sau muzică liniștitoare. Toți cei trei pacienți au avut zone limitate de cortex care au prezentat niveluri metabolice mai mari decât în altă parte, deși încă mult sub normal. Concluzia a fost că acești pacienți au izolat rețele corticale segregate care au păstrat conectivitatea și integritatea funcțională parțială., La alți doi pacienți vegetativi, fără comportamente neobișnuite, această echipă a observat un metabolism cortical conservat; într-un caz, acest lucru a fost practic normal în întregul creier, dar a existat o leziune talamică bilaterală severă. Alții au înregistrat dovezi ale activității corticale reziduale la pacienții vegetativi,9 și a existat un schimb de opinii între aceste două laboratoare cu privire la semnificația constatărilor lor.10 unii pacienți diagnosticați ca fiind permanent vegetativi au avut episoade repetate de epilepsie tonico-clonică, dovezi suplimentare de activitate corticală reziduală.,leziunile dominante din creierul multor pacienți vegetativi sunt leziunile talamice și subcorticale ale materiei albe.11 din 35 de cazuri traumatice 80% au avut leziuni talamice și 71% leziuni axonale difuze severe; în șapte cortexul cerebral a fost normal și în 21 au existat doar contuzii corticale minore. Prin contrast, studiul creierului a 30 de cazuri cu handicap sever după leziuni la cap a constatat că jumătate nu a avut nici leziuni axonale difuze severe, nici leziuni talamice, o combinație negativă găsită într-un singur caz vegetativ traumatic.,12 din 14 cazuri vegetative non-traumatice doar 64% au avut leziuni corticale difuze și unul a avut un cortex complet normal, dar fiecare caz a avut leziuni talamice severe.11 concluzia este că conștiința depinde de integritatea suficiente talamo-corticale și intercortical conexiuni, și izolat activității neuronale care implică părți ale cortexului, chiar și atunci când este asociat cu un minim de stereotipe de comportament exprimare, nu trebuie să indice nici măcar un minim de constiinta. Cu toate acestea, rămân multe de înțeles în ceea ce privește mecanismele care stau la baza stării vegetative.,estimările frecvenței stării vegetative variază foarte mult, deoarece cazurile sunt dificil de localizat în multe locuri diferite de îngrijire și din cauza variațiilor în cât timp pacienții trebuie să fi fost vegetativi pentru a fi incluși într-un sondaj. Aceasta poate varia de la una la șase luni, o lună fiind specificată de Grupul Operativ. Cifrele de prevalență americane, inclusiv cele rezultate din afecțiuni cronice, variază de la 64 la 140 la un milion de locuitori (PMP), aproximativ o treime dintre ei copii.,13 incidența anuală din cauze acute variază în diferite țări de la 14 la 67 PMP la o lună după insultă, dar numai 5 la 25 PMP la șase luni, cifrele din Marea Britanie fiind cele mai scăzute.3 Aceasta reflectă incidența mai scăzută a leziunilor grave ale capului în Marea Britanie, deoarece trauma reprezintă 40% -50% dintre supraviețuitorii vegetativi după insulte acute.cele mai bune date disponibile privind prognosticul pacienților vegetativi provin din analiza a 754 de cazuri publicate (acute) de către Grupul de lucru.,4 dintre cei vegetativi la o lună 43% și-au recăpătat cunoștința cu un an, 34% erau morți și doar 23% erau încă vegetativi. Cu cât starea vegetativă a durat mai mult, cu atât mai puține s—au recuperat-după șase luni, doar 13% și-au recăpătat cunoștința. Cazurile de traume s-au descurcat mai bine (tabelul 1), iar copiii răniți la cap s-au descurcat marginal mai bine decât adulții. Din cauza uzurii prin moarte și recuperare, ratele de incidență și prevalență se reduc pe măsură ce trece timpul de la insultă., Există puține date sistematice privind cazurile urmărite mai mult de un an, dar grupul de lucru a decis că este rezonabil să declare starea vegetativă permanentă după un an în cazuri traumatice și după trei luni în non-traumatice. Cu toate acestea, raportul Colegiului Regal al medicilor a recomandat șase luni pentru ultima cauză.2 există rapoarte ocazionale de recuperări târzii, mai mult în mass-media publică decât sunt verificate medical., Cu toate acestea, este important să ne dăm seama că mulți pacienți care își recapătă cunoștința după câteva luni rămân fără cuvinte și hrăniți cu tub, cu o capacitate foarte limitată de a comunica. A afirma că acești pacienți s-au „recuperat” poate părea unora o afirmație destul de optimistă. Unele dintre ele se află în starea minim conștientă,6 prezentând câteva răspunsuri care indică un grad limitat de conștientizare. Cu toate acestea, înțelepciunea de a încerca să definească un astfel de stat a fost pusă la îndoială de către militanții pentru drepturile persoanelor cu handicap din America.,14

există o mortalitate ridicată în primul an, iar grupul de lucru a raportat o supraviețuire medie de numai doi până la cinci ani pentru pacienții vegetativi la o lună. Ceea ce este mai interesant este însă așteptarea vieții pentru cei care au supraviețuit deja într-o stare vegetativă timp de un an sau mai mult. Mortalitatea anuală continuă se reduce apoi de la an la an și au existat supraviețuiri ocazionale de 20 sau mai mulți ani., Un studiu sistematic din California a atras atenția asupra diferenței dintre supraviețuirea medie și cea mediană, aceasta din urmă fiind mai scurtă, deoarece nu este distorsionată de supraviețuirea ocazională foarte lungă.15 pentru un adult tânăr vegetativ după un an acest studiu a calculat o supraviețuire medie de încă 10,5 ani, mediana fiind de 5,2 ani. Pentru unul încă vegetativ la patru ani după insultă, aceste cifre cresc la 12, 2 și, respectiv, 7 ani.,în primele luni este important ca totul să fie făcut pentru a menține pacientul în cea mai bună stare generală posibilă, astfel încât să se poată face cel mai mult orice recuperare neurologică spontană care poate apărea.16 o alimentație bună este esențială pentru menținerea greutății corporale, de obicei printr-o gastrostomie endoscopică percutanată, iar mobilitatea articulațiilor trebuie menținută pentru a minimiza contracturile. Au fost susținute regimuri de stimulare senzorială (așa-numitele programe de excitare a comei), dar nu există dovezi bune că acestea promovează recuperarea conștiinței.,17

dezbaterile etice și juridice se concentrează asupra atitudinilor față de pacienții declarați permanent vegetativi. Au existat multe declarații că supraviețuirea într-o stare vegetativă permanentă nu este un beneficiu pentru pacient, unii considerând-o ca o soartă mai rea decât moartea. Numeroase sondaje privind atitudinile pacienților, medicilor, asistenților medicali și eticienilor au confirmat că aceasta este o viziune larg răspândită, mulți respondenți indicând faptul că nu ar dori să prelungească tratamentul dacă se află în această stare.,3 în același timp, există o preocupare din ce în ce mai mare în ceea ce privește etica medicală pentru respectarea autonomiei pacientului atunci când se iau decizii cu privire la tratament. Pacienții competenți au dreptul absolut de a refuza inițierea sau continuarea oricărui tratament, chiar și atunci când aceasta prelungește viața, dacă consideră că aduce mai multe sarcini decât beneficii. Problema este că pacienții vegetativi nu sunt competenți să refuze tratamentul continuu și există îngrijorarea cu privire la modul cel mai bun de a-i proteja de tratamentul pe care probabil l-ar refuza dacă ar putea., Puțini pacienți au făcut o directivă în avans și au existat multe dezbateri cu privire la factorii de decizie surogat adecvați. În SUA familiile au voie să-și asume acest rol, dar în Marea Britanie doar un medic poate lua o astfel de decizie cu privire la un pacient adult incompetent, deși după discuții cu familia. Deși este destul de ușor să se decidă reținerea resuscitării cardiopulmonare sau a antibioticelor pentru infecții acute, mulți pacienți vegetativi supraviețuiesc ani de zile după decizia de a limita aceste tratamente., Se pune apoi întrebarea retragerii nutriției artificiale și a hidratării—considerată de majoritatea autorităților ca o formă de tratament medical. Nu există nicio obligație morală sau legală pentru un medic de a oferi un tratament care nu este în interesul pacientului său. Deși unii obiectează că o astfel de retragere ar putea părea să tolereze eutanasia, aceasta a fost contestată.18,19 o revizuire recentă a problemelor etice restante din Marea Britanie constată necesitatea de a lua în considerare și problema justiției în alocarea resurselor limitate pentru sprijinul nedeterminat al pacienților vegetativi.,20 în multe jurisdicții de drept comun este acum de acord că retragerea tratamentului de susținere a vieții este legală,3,21 și un judecător englez a decis recent că nu încalcă Convenția Europeană a Drepturilor Omului.22 Cu toate acestea, numai în Marea Britanie este încă necesară aprobarea Înaltei Curți înainte de a lua o astfel de acțiune, iar unii avocați nu consideră că situația juridică a fost încă rezolvată în mod satisfăcător.,23,24