cauze
pericardul este un sac cu pereți dubli care conține inima și rădăcinile marilor vase și este compus dintr-o componentă viscerală și parietală. Spațiul pericardic închis între cele două straturi seroase conține în mod normal până la 50 mL de lichid seros. Oferă lubrifiere și protecție împotriva infecțiilor. Bolile pericardice pot fi izolate sau parte a unei boli sistemice. Tamponada cardiacă este o afecțiune care pune viața în pericol datorită acumulării lente sau rapide a pericardului de lichid cu comprimarea ulterioară a inimii .,cauzele acumulării de lichid pericardic care conduc la tamponada cardiacă sunt idiopatice, infecțioase, imuno-inflamatorii, boli neoplazice, intervenții chirurgicale post-cardiace, traume, insuficiență renală, disecție aortică și diverse (insuficiență renală cronică, boală tiroidiană, amiloidoză) . Cele mai frecvente cauze ale tamponadei sunt pericardita (infecție și non-infecție), iatrogenică (proceduri invazive cardiace și post-chirurgie) și malignitate ., Cauze mai rare sunt bolile de colagen (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, sclerodermie), radiații, disecție aortică, uremie, infarct post-miocardic și infecție bacteriană . Cauzele efuziunii cu o incidență ridicată a progresiei la tamponadă includ infecții bacteriene, fungice, asociate cu virusul imunodeficienței umane, sângerări și implicarea cancerului ., Pentru toți pacienții, boli infecțioase sunt cele mai frecvente cauze de tamponadă pericardică dar, din cauza unui număr tot mai mare de cardiac proceduri intervenționale (ablatie cardiaca, dispozitiv de plumb implantare și intervenție coronariană percutanată), incidența haemopericardium pare să fie în creștere.
semne
elementul cheie care determină prezentarea clinică este rata de acumulare a fluidului în raport cu întinderea pericardică și eficacitatea mecanismelor compensatorii., Astfel, tamponada cardiacă cuprinde un continuum dintr-o efuziune care provoacă efecte minime la una care provoacă colaps circulator. Rigiditatea pericardului determină creșteri de lichid care precipită tamponada . Curba pericardică tulpina-stres este prezentată în Figura 1. Există o fază lentă și o creștere abruptă, ceea ce duce la compresia cardiacă critică. Astfel, acumularea rapidă de până la 150 mL de lichid poate duce la o creștere marcată a presiunii pericardice și poate împiedica grav debitul cardiac., În schimb, 1000 mL de lichid se pot acumula pe o perioadă mai lungă, fără niciun efect semnificativ asupra umplerii diastolice a inimii. Acest lucru se datorează întinderii adaptive a pericardului în timp. Un pericard compatibil poate permite acumularea considerabilă de lichid în timp, fără compromisuri hemodinamice.figura 1. Tamponadă cardiacă.tulpina pericardică-curbele de stres care ilustrează faptul că pericardul are un anumit grad de elasticitate. Când se atinge limita elastică, presiunea intrapericardică crește., Panoul din stânga arată curba presiune-volum cu lichid pericardic în creștere rapidă, în timp ce panoul din dreapta arată o rată mai lentă de revărsat pericardic.
Mai multe semne pot fi prezente în timpul examinării, în funcție de timpul de acumulare a fluidului. Semnele clasice în tamponada cardiacă sunt incluse în triada lui Beck de hipotensiune arterială, distensie venoasă jugulară și sunete cardiace înfundate., Alte semne clinice la un pacient cu tamponadă cardiacă includ tahicardie, pulsus paradoxus, a scăzut electrocardiografice de tensiune cu electrice i o alternare și o extinsă silueta cardiacă pe piept X-ray cu slow-acumularea de exsudat .explicația fiziopatologică și hemodinamică pentru constatările menționate mai sus este următoarea.în timpul acumulării de lichid, presiunile diastolice atriale și ventriculare stângi și drepte cresc și egalizează presiunea similară cu cea a sacului pericardic (20-25 mmHg). Egalizarea este cea mai apropiată în timpul inspirației., Astfel, presiunea pericardică dictează presiunea intracavitară care duce la o scădere progresivă a volumelor cardiace. Preîncărcarea scăzută reprezintă volumul redus al accidentului vascular cerebral și contractilitatea compensatorie crescută, iar tahicardia nu este suficientă pentru a menține volumul accidentului vascular cerebral, ducând astfel la reducerea debitului cardiac. Deoarece presiunea de umplere în partea dreaptă a inimii este mai mică decât în partea stângă a inimii, presiunea de umplere crește mai rapid în dreapta decât în partea stângă a inimii., Pulsus paradoxus este un declin anormal (>10 mmHg) la presiunea arterială sistemică în timpul inspirației. În mod normal, presiunea intrathoracică scade în timpul inspirației, ceea ce permite sângelui să curgă ușor în inima dreaptă. În schimb, umplerea inimii stângi scade în timpul inspirației, deoarece volumul intrapericardic este fix. În timpul expirării, presiunea intrathoracică crește, ceea ce duce la o umplere mai puțin dreaptă a inimii și mărește umplerea camerelor inimii stângi. Când lichidul se acumulează în spațiul pericardic, presiunea intrapericardică crește., Aceasta duce la o comprimare a inimii drepte, crescând presiunea inimii drepte. Astfel, umplerea inimii drepte se bazează acum mai mult pe scăderea presiunilor intrathoracice în timpul inspirației de umplere, exagerând schimbarea tensiunii arteriale. Septul interventricular se deplasează spre stânga în timpul inspirației și încalcă ventriculul stâng, ceea ce duce la o reducere suplimentară a volumului de accident vascular cerebral al ventriculului stâng .,
procesul De bază pentru dezvoltarea de tamponada este o reducere semnificativă a umplerii diastolice, care rezultă atunci când transmural dilatare presiunile devin insuficiente pentru a depăși crescut intrapericardial presiuni. Tahicardia este răspunsul cardiac inițial la aceste modificări pentru a menține debitul cardiac.revenirea venoasă sistemică este, de asemenea, modificată în timpul tamponadei. Deoarece inima este comprimată pe tot parcursul ciclului cardiac datorită presiunii intrapericardice crescute, revenirea venoasă sistemică este afectată și apare colapsul atrial drept și ventricular drept., Deoarece patul vascular pulmonar este un circuit vast și compatibil, sângele se acumulează preferențial în circulația venoasă, în detrimentul umplerii ventriculului stâng. Acest lucru duce la reducerea debitului cardiac și a revenirii venoase.cantitatea de lichid pericardic necesară pentru a afecta umplerea diastolică a inimii depinde de rata de acumulare a fluidului și de conformitatea pericardului.efuziunile mici sunt observate posterior și au de obicei o grosime mai mică de 10 mm (Presiunea pericardică <10 mmHg)., Moderată efuziuni tind să fie posterior și poate fi circulară și sunt, de obicei, 10-20 mm în grosime (pericardic presiune <10 mmHg), întrucât mari efuziuni tind să fie circulară și mai mare de 20 mm în grosime (pericardic presiune >15 mmHg).simptomele tamponadei cardiace variază în funcție de durata de timp în care se acumulează lichidul pericardic., Așa cum este descris în Figura 1, o acumulare rapidă de lichid în pericard duce rapid la o creștere abruptă a presiunii pericardice, în timp ce o acumulare mai lentă de lichid durează mai mult pentru a atinge presiunea pericardică critică sau simptomatică . Astfel, impactul hemodinamic al unei efuziuni variază de la nici unul sau ușor la șoc cardiogen, ceea ce duce la o prezentare clinică variind de la acut la subacut. Tamponada cardiacă acută sau rapidă este o formă de șoc cardiogen și apare în câteva minute., Simptomele sunt debutul brusc al colapsului cardiovascular și pot fi asociate cu dureri în piept, tahipnee și dispnee. Scăderea debitului cardiac duce la hipotensiune și extremități reci. Presiunea venoasă jugulară crește, care se poate manifesta ca distensie venoasă la nivelul gâtului și capului. Tamponada cardiacă acută este de obicei cauzată de sângerare din cauza traumei, disecției aortice sau este iatrogenică.,
Cronică acumularea de lichid sau subacute tamponadă cardiacă este caracterizată de pacienți fiind mai asimptomatice în faza de început, dar, când presiunea se ridică deasupra pericardic întinde punct (Figura 1), ei se plâng de dispnee, disconfort toracic, edem periferic, oboseală sau oboseală, toate simptomele pot fi atribuite crescut pericardic presiune și limitată a debitului cardiac. diagnosticul Prompt este cheia reducerii riscului de mortalitate pentru pacienții cu tamponadă cardiacă., Deși tamponada cardiacă este un diagnostic clinic, ecocardiografia (Figura 2) oferă informații utile și este piatra de temelie în timpul evaluării (disponibilitate, noptieră și tratament). Cu toate acestea, tamponada cardiacă este asociată cu o varietate de anomalii care duc la modificări ale electrocardiogramei (ECG), ale radiografiei toracice și ale ecocardiografiei. Anomaliile tamponadei pe ECG sunt de obicei alternante de joasă tensiune și electrice., Cu toate acestea, tensiunea redusă poate fi observată și printre alte afecțiuni, cum ar fi boala miocardică infiltrativă și emfizemul, în timp ce alternanții electrici caracterizați prin modificări ale ritmului cardiac cauzate de oscilația inimii sunt specifici, dar nu sensibili la tamponadă. Radiografia toracică dezvăluie o siluetă cardiacă normală până când efuziunile au o dimensiune cel puțin moderată (~200 mL). În general, o siluetă cardiacă mărită nu este nici sensibilă, nici specifică pentru diagnosticul tamponadei cardiace.,tehnicile ecocardiografice rămân metoda standard non-invazivă pentru stabilirea diagnosticului și pot fi utilizate pentru vizualizarea anomaliilor de compresie ventriculară și atrială ca cicluri de sânge prin inimă . O efuziune apare ca o separare transparentă între pericardul parietal și visceral în timpul ciclului cardiac. Lichidul pericardic fiziologic poate fi vizibil numai în timpul sistolei ventriculare, în timp ce efuziunile care depășesc 75-100 mL sunt vizualizate pe tot parcursul ciclului cardiac.figura 2., Ecocardiogramă bidimensională care ilustrează tamponada cardiacă cu colaps sau indentare a atriului drept (săgeată).,e perete
2) Târziu diastolice de compresie/prăbușirea atriul drept
3) Swinging inimii în pericardic
4) Dilatate vena cavă inferioară cu un minim sau nici un colaps cu inspirație
5) O mai mult de 40% față de inspirație marirea fluxului de sange pe valva tricuspidă
6) mai mult de 25% scădere relativă în flux inspirator pe valva mitrală
7) Septal sări în ventriculul stâng în timpul inspirație
Transoesophageal ecocardiografia este, de asemenea, util în cazul pacienților la care ecocardiografia transtoracică este non-diagnostic., Acesta este utilizat în mod obișnuit la pacienții cu chirurgie post-cardiacă suspectați de a avea efuzii localizate care conțin cheaguri. Suplimentare de imagistică cu rezonanță magnetică sau tomografia computerizată este în mod normal nu este necesar pentru a diagnostica tamponadă cardiacă, dar poate fi folosit ca a doua linie de imagistică în cazuri complexe sau loculated efuziuni și evaluare de asociat sau extracardiac boli sau constatări. În funcție de cauza care stă la baza lichidului pericardic, testul de laborator și analiza lichidului pericardic pot furniza diagnostice., Cu toate acestea, cele mai multe efuziuni sunt transudate și nu produc cauza de bază, dar este o bună practică să se analizeze lichidul pericardic pentru numărul de celule albe din sânge, hematocrit, celule maligne și conținutul de proteine .când tamponada este prezentă sau amenințată, luarea deciziilor clinice necesită urgență, iar pragul pentru pericardiocenteză trebuie să fie scăzut. Tratamentul tamponadei cardiace este drenajul, de preferință prin paracenteza acului cu utilizarea ecocardiografiei sau a unui alt tip de imagistică, cum ar fi fluoroscopia ., Vârful acului este evident în Imagistică, iar imagistica poate fi astfel utilizată pentru a identifica punctul optim pentru a efectua centeza . Ghidarea imagistică permite operatorului să selecteze cea mai scurtă și mai sigură cale către efuziune. În mod normal, drenajul chirurgical deschis nu este necesar, dar se bazează pe preferințele și experiența locală și este de dorit dacă este prezentă sângerare intrapericardică, când există un pericard coagulat și dacă centeza acului este dificilă sau ineficientă. Tratamentul trebuie individualizat, iar judecata clinică atentă este esențială., Pacienții cu efuziuni mari, cu valori minime sau fără dovezi de compromis hemodinamic, pot fi tratați în mod conservator, cu urmărire și monitorizare atentă și terapie orientată spre cauza de bază. Astfel, pacienții cu pericardită aparent idiopatică și tamponadă ușoară ar putea fi tratați pentru o perioadă cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și colchicină, în speranța că efuziunea se va micșora. Aceeași abordare sau strategie ar putea fi efectuată la pacienții cu țesut conjunctiv sau boli inflamatorii., Din păcate, nu există terapii medicale eficiente dovedite pentru a reduce o efuziune izolată. În absența inflamației, AINS, colchicina și corticosteroizii nu sunt, în general, eficienți . Pericardiocenteza singur pot fi necesare pentru soluționarea marilor efuziuni, dar recidivele sunt, de asemenea, comune, și chirurgicale pericardiectomy sau mai puțin invazive opțiuni (de exemplu, fereastră pericardică) trebuie luate în considerare ori de câte ori lichid reaccumulates, devine loculated, coagulopatie este prezent, sau material biopsie este necesar ., Efuziunile localizate datorate sângerării sunt dificil de scurs suficient cu o abordare închisă, în timp ce drenajul chirurgical oferă posibilitatea de a corecta sursa sângerării. odată ce tamponada este diagnosticată, managementul trebuie orientat spre pericardiocenteza urgentă. Pregătirea pericardiocentezei, hidratarea intravenoasă și inotropele pozitive pot fi utilizate temporar, dar nu trebuie lăsate să înlocuiască sau să întârzie pericardiocenteza. Riscul și beneficiile centezei acului trebuie luate în considerare la pacienții cu terapie anticoagulantă sau dacă este prezentă coagulopatie., Ventilația mecanică trebuie evitată datorită unei scăderi suplimentare a debitului cardiac . În caz de stop cardiac din cauza tamponadei, compresia cardiacă externă are o valoare limitată sau nicio valoare, deoarece nu există prea mult spațiu pentru umplere suplimentară . un sistem de triaj a fost propus de grupul de lucru ESC privind bolile miocardice și pericardice pentru a ghida calendarul intervenției și posibilitatea transferării pacientului la un centru de trimitere ., Acest sistem de triaj se bazează în principal pe consensul experților și necesită validare suplimentară pentru a fi recomandat în practica clinică.