Introducere

în mod Tradițional, ivermectina a fost folosit pe scară largă pentru a controla și trata onchocerciasis, o boala cauzata de viermele filarial Onchocerca volvulus. Cu toate acestea, s-a demonstrat, de asemenea, că acționează puternic împotriva unei largi varietăți de insecte, nematode și paraziți acarini, inclusiv păduchi și scabie.,Ivermectina orală a fost recomandată ca alternativă sistemică la scabicidele topice datorită ușurinței de administrare, confortului, siguranței și profilului favorabil al efectelor secundare. Are avantajul suplimentar de a atenua problemele de neconformitate, abuz și aplicare inadecvată asociate terapiei topice. Terapia poate fi eficientă după o singură doză de 200 µg/kg pentru scabie necomplicată, dar de obicei sunt necesare doze multiple pentru a obține o rezoluție completă.,1 Ivermectina sa dovedit a fi remarcabil de sigură pentru diferite indicații la adulți și este bine tolerată fără evenimente adverse grave. Majoritatea efectelor secundare raportate în onchocerciasis și alte boli filariale sunt minore și rare. Aceste reacții adverse includ tulburări gastro-intestinale ușoare, dureri abdominale, astenie, somnolență, amețeli, prurit și anomalii biochimice rare, cum sunt hipertransaminazemia și leucopenia.2 Foarte rar, au fost raportate reacții adverse cutanate în urma tratamentului cu scabie.,3

descriem 23 de pacienți cu scabie umană tratați cu ivermectină orală. Subliniem dezvoltarea unei erupții eczematoase la 11 dintre acești pacienți, o constatare care nu a fost raportată anterior în literatura de specialitate.

Materiale și metode

Acesta este un retrospectiv, observațional, caz-seria studiu care a inclus 23 sanatosi ambulator diagnosticat cu un om scabie infecție care au primit oral ivermectina (200µg/kg 400 µg/kg)., Cu autorizația corespunzătoare și după consimțământul informat semnat de către pacienți, medicamentul a fost furnizat, fără indicație, de către Departamentul de sănătate al comunității din Madrid. Diagnosticul scabiei s-a bazat pe caracteristici clinice tipice și a fost confirmat microscopic prin demonstrarea acarienilor, ouălor sau peletelor fecale (scybala) în răzuirea pielii. Severitatea bolii a fost înregistrată ca ușoară (mai puțin de 11 leziuni), moderată (11-49 leziuni), severă (50 sau mai multe leziuni) sau crustă (Norvegiană). Intensitatea pruritului a fost determinată cu o scală analogică vizuală (0-10)., La momentul inițial, s-au înregistrat date clinice și s-a efectuat un examen fizic și dermatologic complet. Testele complementare inițiale au inclus teste hematologice și biochimice și teste serologice pentru virusul hepatitei B (VHB), virusul hepatitei C (VHC) și virusul imunodeficienței umane (HIV).

pacienții au fost evaluați la fiecare 2 săptămâni după administrarea primei doze de ivermectină și s-a repetat un examen fizic care a inclus colectarea de resturi de piele. Primii 10 pacienți au primit o singură doză orală de ivermectină de 200 µg/kg., O a doua doză de ivermectină de 200 µg/kg a fost administrată 2 săptămâni mai târziu, în cazul eșecului tratamentului, care a fost definit ca prezența semnelor clinice de scabie activă, leziuni noi și/sau dovezi microscopice de scabie. O a treia doză de ivermectină a fost administrată la sfârșitul celei de-a patra săptămâni celor care nu au răspuns la a doua doză. Rezoluția completă a infecției a fost considerată absența dovezilor clinice de scabie și lipsa semnelor pozitive de scabie în răzuirea pielii la două săptămâni după administrarea ivermectinei., În decurs de treizeci de zile de la inițierea tratamentului sau în timpul studiului, nu s-a efectuat niciun tratament topic sau de alt tip de scabicid sistemic. Ivermectina a fost administrată pe cale orală sub formă de comprimate de 6 mg. Doza totală a variat de la 12 la 30mg, în funcție de greutatea corporală a pacientului.deoarece primii 10 pacienți au demonstrat o proporție mare de eșec al tratamentului și dermatită eczematoasă după o singură administrare orală de ivermectină, următorii 13 pacienți cu diagnostic de scabie au fost tratați cu o singură doză orală de ivermectină de 400 µg/kg și emolienți topici zilnici.,pacienții din ambele grupuri au fost evaluați clinic și microbiologic o dată la două săptămâni, până la dispariția completă a infecției cu scabie. Ultima vizită a fost făcută la trei luni după ultima doză de ivermectină. Severitatea leziunilor, intensitatea pruritului și posibila apariție a efectelor secundare au fost înregistrate la fiecare vizită. Analizele hematologice și biochimice au fost efectuate la două săptămâni după fiecare doză de ivermectină.

Rezultate

studiul A inclus 23 de pacienți (15 bărbați și 8 femei; vârsta medie de 36.1 ani, gama 14-77) (Tabelul 1)., Scabie ușoară a fost prezentă la un pacient, moderată la doisprezece, severă la nouă, iar pacientul rămas a prezentat scabie crustată. Intensitatea medie a pruritului a fost de 7, 9 (5-10). Niciunul dintre pacienți nu a avut antecedente de infecție cu scabie.

primele 10 pacienți au necesitat cel puțin două (8/10, 80%) sau trei (2/10, 20%) 200µg/kg doze orale ivermectina pentru a rezolva complet infecția. La trei luni după ultima doză de ivermectină, nu au existat dovezi de boală la nouă pacienți. Un pacient a fost pierdut la urmărirea regulată.cei 13 pacienți rămași au fost vindecați cu o singură doză orală de 400 µg/kg. Niciun pacient nu a necesitat o a doua doză orală de ivermectină., Pacienții au îndeplinit criteriile de rezolvare completă după patru (12 pacienți) sau șase săptămâni (o femeie imunocompetentă în vârstă de 70 de ani cu tulburări psihiatrice care a fost diagnosticată cu scabie crustată). La trei luni după tratamentul cu ivermectină, dovezile clinice și/sau microbiologice ale bolii nu au fost evidente la unsprezece pacienți. Doi pacienți nu s-au întors pentru vizita de urmărire de trei luni.toți pacienții au fost testați negativ pentru VHB, VHC și HIV. Pe parcursul tratamentului, testele complementare nu au arătat modificări în raport cu rezultatele inițiale., Ivermectina a fost bine tolerată și nu au fost raportate reacții adverse severe la niciuna dintre vizitele de urmărire.în termen de douăzeci și patru până la șaptezeci și două de ore de la administrarea ivermectinei orale, unsprezece pacienți (47, 8%) au prezentat noi leziuni cutanate care au fost distincte Clinic de cele caracteristice scabiei. Erupțiile cutanate au apărut după administrarea primei doze orale de ivermectină la 9 pacienți, după administrarea celei de-a doua doze la 1 pacient și după prima și a doua doză la 1 pacient., În toate cazurile, erupțiile s-au caracterizat prin plăci eczematoase eritematoase mâncărime, solzoase, situate pe trunchi și extremități la momentul debutului, dar au fost mult mai proeminente în zonele infectate anterior cu scabie, în special în pliurile interdigitale. Deși erupțiile au simulat o exacerbare a bolii, acestea au fost distincte din punct de vedere clinic (Fig. 1, 2a și 2b). Pacienții au distins în mod clar calitatea pruritului ca fiind diferită de scabie. Unii pacienți au prezentat, de asemenea, o xeroză însoțitoare.,

Figura 1.

vizuini Scabietice și noduli în suprafața volară a încheieturilor.

(0, 41 MB).

Figura 2.

(a) și (b) leziuni cutanate eczematoase induse de ivermectina orală. Același pacient ca figura 1.

(0, 7 MB).,

Am efectuat o biopsie cutanată în trei pacienți arată similar rezultatelor histopatologice caracterizat de parakeratoză, mici picături de plasmă limitat la stratul de Malpighi și epidermică spongiosis. Un infiltrat celular inflamator, compus în principal din limfocite și eozinofile, a fost prezent în dermul reticular papilar și superior. Constatările dermatitei spongiotice au fost caracteristice eczemelor subacute (Fig. 3).,

figura 3.

secțiune histologică (hematoxilină și pată de eozină) care prezintă o picătură mică de plasmă și spongioză epidermică caracteristică eczemelor subacute.

(0, 34 MB).

niciun pacient nu a necesitat întreruperea tratamentului cu ivermectină. Erupțiile cutanate au fost tratate cu valerat de diflucortolonă topică și terapie emolientă și au fost eliminate în decurs de o săptămână., La erupții eczematoase dezvoltat în 6 din 10 pacienți (60%) tratați pe cale orală cu 200µg/kg ivermectina, în timp ce doar 5 din cei 13 pacienți (38.4%) care au primit zilnic emolient terapie și 400 µg/kg oral ivermectina prezentat aceeași erupție, sugerând că emoliente ajutat pentru a preveni dezvoltarea de xerosis și leziuni cutanate. Întrebat în mod specific, doar un singur pacient cu acest efect secundar ciudat a avut antecedente de alte boli ale pielii (dermatită atopică). Nici unul nu a menționat semne sau simptome de diateză atopică (astm, sensibilitate la polen, rinoconjunctivită de primăvară etc.).)., Niciunul dintre pacienți nu a raportat utilizarea de iritante sau modificări ale utilizării săpunurilor sau parfumurilor. Testele hematologice la pacienții cu Erupție eczematoasă nu au evidențiat eozinofilie la momentul inițial. Determinarea IgE în 5 dintre ele a fost în limite normale. Nu s-au administrat alte medicamente sistemice pacienților înainte de modificările eczematoase care ar putea fi legate cronologic.ivermectina este derivată dintr-o clasă de agenți antiparazitari cu spectru larg numiți avermectine, care au fost izolați din produsele bacteriilor Streptomyces avermitilis., Este o lactonă macrociclică care este similară structural cu antibioticele macrolide, dar lipsită de activitate antibacteriană. Ivermectina a fost utilizată pentru a trata o varietate de infestări și infecții la animale.2 la om, acest medicament a fost introdus împotriva infecției cu Onchocerca volvulus de către Aziz și colab. în 1982, dar este, de asemenea, foarte eficient pentru tratamentul altor nematode (de exemplu, Strongyloides stercolaris, filariasis) și artropode.4

Ivermectina a fost folosit de mai mulți investigatori pentru a trata scabie infecție, și rezultate excelente au fost obținute cu 200µg/kg doza., În 1995, Meinking și colab.1 a arătat succes în tratarea scabiei normale și a scabiei norvegiene la persoanele infectate cu HIV care au fost eliminate cu o singură doză. Mai mult, ei au sugerat că o singură doză orală de 200 µg/kg ivermectină a vindecat majoritatea cazurilor de scabie necomplicată.1 Unii autori au arătat rezultate similare chiar și în cazul scabiei cruste, 5 deși în aceste cazuri ar putea fi necesar un tratament suplimentar.2,6

în studiul nostru, toți pacienții cu scabie au fost vindecați cu succes cu acest medicament., Cu toate acestea, 0 din 10 pacienți s-au vindecat cu o doză orală unică de 200µg/kg; toate 10 pacienți este necesară o a doua (80%) sau a treia 200µg/kg doză (20%). Studii recente au arătat o rată mai mare de eșec al tratamentului cu o doză unică de ivermectina (200µg/kg) decât cu topic benzilic benzoate7 sau permetrin.8 cu toate acestea, rata de vindecare a crescut dacă o a doua doză de ivermectină a fost administrată pacienților care nu au răspuns la prima doză. S-a postulat că eficacitatea mai mică a unei singure doze de ivermectină comparativ cu două doze poate reflecta lipsa acțiunii ovicide a medicamentului.,2,9 mai mult, ouăle eclozează la fiecare 6-7 zile, de aceea se recomandă ca tratamentul să fie repetat de două sau trei ori la intervale de 1-2 săptămâni, deoarece acționează numai în anumite etape ale ciclului de viață al parazitului. Acest medicament ar putea să nu fie eficient împotriva etapelor mai tinere, deoarece sistemul nervos parazit nu sa dezvoltat încă.6,9 în prezent, efectul paraziticid și doza optimă de ivermectină în diferitele etape ale acarianului nu au fost încă determinate., În studiul nostru, cei 13 pacienți care au primit o singură doză inițială de ivermectină 400 µg/kg pe cale orală (inclusiv un pacient cu scabie crustată) au demonstrat o rezoluție completă a infecției cu scabie.Ivermectina acționează prin legarea selectivă la canalele ionice de clorură de glutamat, care se găsesc în celulele nervoase și musculare nevertebrate. Legarea selectivă duce la o modificare a permeabilității membranei celulare, determinând hiperpolarizarea celulelor, paralizia și moartea acarianului., Majoritatea mamiferelor nu au canale de clorură de glutamat, iar medicamentul pare aproape lipsit de efecte secundare, majoritatea studiilor raportând nici unul.2,10 acest rezultat este valabil și pentru oamenii în care ivermectina sa dovedit a fi remarcabil de sigură. Reacțiile adverse descrise includ febră, cefalee, frisoane, artralgie, eozinofilie și anorexie. În cele mai multe cazuri, reacțiile sunt tranzitorii și ușoare., O reacție de tip Mazzotti apare ocazional atunci când ivermectina este utilizată în tratamentul oncocerciazei și a altor boli filariale datorită decesului numeroaselor microfilarii și eliberării produselor lor toxice. Complicații mai severe, cum ar fi reacțiile neurologice, au fost raportate după administrarea ivermectinei la pacienții puternic infectați cu Loa loa.Utilizarea ivermectinei pentru tratarea infecției cu scabie nu a fost asociată în mod concludent cu efecte adverse grave, deși unele articole menționează evenimente tranzitorii și ușoare., Unele studii au raportat prurit în câteva ore de la administrarea a 200 µg/kg de ivermectină orală care a dispărut spontan după două până la trei zile.1,8,12 Dourmishev și colab. a descris o creștere a pruritului însoțită de o erupție veziculo-pustulară la unii pacienți (3 din 19) între a doua și a patra zi după administrarea orală de ivermectină.3

în studiul nostru, am observat că un procent ridicat de pacienți au dezvoltat noi leziuni eczematoase cutanate în prima săptămână după administrarea orală de ivermectină., Credem că aceste leziuni au fost induse de ivermectină pe baza relației temporale puternice cu un interval de timp similar (3-4 zile) între administrarea medicamentului și apariția afecțiunii. Distribuția și severitatea erupției au fost mai pronunțate în zonele infectate anterior cu scabie, ceea ce ar putea fi explicat printr-o eliberare locală de antigene parazitare după moartea acarienilor după tratamentul cu ivermectină, rezultând o reacție ușoară asemănătoare pielii Mazzotti., Deși simptomele cutanate, cum ar fi pruritul, au fost asociate cu utilizarea ivermectinei, după cunoștințele noastre, „eczema indusă de ivermectină” nu a fost raportată anterior în literatură. Nu am găsit niciun factor care să poată prezice această reacție. Declanșarea leziunilor eczematoase de către iritanți (săpunuri, parfumuri etc.) a fost exclusă în mod rezonabil prin solicitarea pacienților. Doar unul dintre pacienții care au dezvoltat modificările eczematoase a avut antecedente de dermatită atopică., Restul de 10 pacienți nu au avut antecedente de diateză atopică, în ciuda faptului că au cerut în mod specific acest lucru, nici nu au prezentat o eozinofilie inițială sau o IgE crescută la cei la care a fost efectuat acest test, excluzând, de asemenea, în mod rezonabil atopia ca tulburare de bază. Pacienții au distins în mod clar diferența dintre pruritul de scabie de simptomele erupțiilor eczematoase și, de fapt, în timp ce leziunile scabiotice originale (burrows, papule etc.) eliminate, noile leziuni eczematoase au persistat până la începerea tratamentului cu corticosteroizi.,am administrat terapie emolientă înainte și după ivermectină orală la ultimii 13 pacienți pentru a preveni xeroderma și erupțiile eczematoase care au fost observate la primii 10 pacienți. Doar cinci dintre acești pacienți (38.4%) au prezentat reacții cutanate similare, în prima săptămână, o proporție semnificativ mai mic decât primul grup de pacienți care nu au primit pre-tratament cu emolienți, sugerând că această terapie poate preveni o serie de cazuri de piele secundar tulburări următoarele ivermectina administrare.,Limitele au fost dimensiunea eșantionului, natura retrospectivă a studiului, lipsa unui studiu clinic randomizat cu un braț de control, variabilitatea dozelor și influența emolienților asupra rezultatelor.în concluzie, ivermectina este un medicament util pentru tratamentul infecției cu scabie. Are o eficacitate terapeutică ridicată atunci când este administrată ca o singură doză orală de 400 µg/kg, toleranță bună și o incidență scăzută a efectelor secundare grave., Subliniem aspectul de uscarea pielii și erupții eczematoase induse de ivermectina, o reacție nu a raportat anterior în literatura de specialitate, care pot fi prevenite prin utilizarea de emoliente în unele cazuri. Dermatologii ar trebui să fie conștienți de acest efect secundar pentru a evita confuzia cu o recurență sau exacerbare a scabiei.

dezvăluiri Eticeprotecția subiecților umani și animale

autorii declară că nu s-au efectuat experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.,

confidențialitatea datelor

autorii declară că au urmat protocoalele Centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacientului.

dreptul la confidențialitate și consimțământul informat

autorii declară că nu apar date despre pacient în acest articol.

finanțare

Zero.

conflicte de interese

autorii nu au conflicte de interese de declarat.