R08. Dovezi justificative

1. Codeina și tramadolul

1.1 codeina și tramadolul pot avea un risc de abuz mai mic decât opioidele mai puternice.

codeina are un risc mai mic de abuz și dependență decât opioidele mai puternice. De exemplu, un studiu național american a constatat că codeina și alte opioide cu potență scăzută au raporturi scăzute de abuz față de utilizarea pe bază de rețetă, în raport cu oxicodona, hidromorfona și hidrocodona., Ratele de abuz au fost măsurate din datele rețelei de avertizare privind abuzul de droguri (Dasgupta 2006). Tramadolul are, de asemenea, un risc scăzut de dependență, iar studiile experimentale sugerează că are mai puține efecte psihoactive decât alte opioide (Preston 1991, Cicero 2005).

2. Morfină

2. 1 morfina poate provoca toxicitate la pacienții cu disfuncție renală.

de exemplu, un studiu transversal a demonstrat că glucoronidul M-6, un metabolit activ al morfinei, sa acumulat în serul pacienților cu disfuncție renală atunci când morfina a fost administrată oral sau subcutanat., Gradul de acumulare a fost legat de doza de morfină și de gradul de insuficiență renală (Peterson 1990).

3. Oxicodonă, hidromorfonă și hidrocodonă

3.1 există dovezi că oxicodona și hidromorfona au o răspundere de abuz mai mare decât alte opioide. Aceasta se bazează pe studii de fază 2, sondaje ale pacienților și studii ale programelor de tratament.

Un studiu a constatat că abuzatorii de opioide pe bază de prescripție medicală au clasat oxicodona cu eliberare controlată și hidromorfonul cu eliberare imediată și oxicodona ca fiind cele mai de dorit dintre 14 formulări diferite de opioide., Studiul a utilizat o scară de atractivitate opioidă validată (Butler 2006). Un studiu național de supraveghere a experților în dependență, a agențiilor de aplicare a legii și a centrelor de control al otrăvurilor a identificat hidrocodona și oxicodona cu eliberare imediată și cu eliberare controlată ca fiind de departe cele mai frecvent abuzate opioide din Statele Unite (Cicero 2007).doar câteva studii controlate au fost efectuate comparând opioidele cu privire la răspunderea lor pentru abuz. Două studii controlate cu placebo au comparat efectele psihoactive ale morfinei orale cu oxicodona orală la voluntarii care nu abuzează de droguri., Studiile au constatat că oxicodona a avut efecte de întărire mai mari la dozele de EQUI-analgezic la morfină (Zacny 2003, Zacny 2007). Un alt studiu controlat a constatat că oxicodona, hidromorfonul și hidrocodona aveau răspundere echivalentă pentru abuz (Walsh 2008). Semnificația clinică a acestor studii pentru pacienții cu durere cronică nu este sigură, deoarece voluntarii pot prezenta efecte psihoactive diferite decât pacienții cu durere reală (Lamb 1991).de asemenea, este posibil ca prevalența abuzului de oxicodonă să reflecte pur și simplu popularitatea sa ca analgezic opioid., Într-o analiză de date de Abuzul de Droguri Avertizare de Rețea, oxicodonă, hidromorfonă și morfină au rate similare de supradoze și alte evenimente, după controlul pentru potenta de opiacee și sumele prevăzute în kg (Dasgupta 2006).

4. Fentanil

4. 1 fentanilul poate determina tulburări cognitive semnificative la pacienții cu opioide non-tolerante.

studii Experimentale în voluntari au constatat că tulburările cognitive cauzate de acută administrarea fentanilului administrat intravenos a fost mai mare decât cea cauzată de doze moderate de alcool (Zacny 1992, Schneider, 1999).

4.,2 fentanilul a contribuit la numeroase decese cauzate de supradozaj.

fentanilul a fost o cauză care a contribuit la 100 de decese cauzate de supradozaj în Ontario între 2002 și 2004. În 54 dintre decese, intoxicația cu fentanil a fost singura cauză a decesului. Decesele au avut loc atât din cauza utilizării terapeutice, cât și a utilizării ilicite (Martin 2006). heroina cu fentanil a apărut simultan în diferite părți ale Statelor Unite, începând din 2005. În Chicago, în prima jumătate a anului 2006, 55 de cazuri de supradozaj de droguri (care au dus la 12 decese) au fost atribuite heroinei cu fentanil (Fodale 2008)., Toxicitatea fentanilului este legată în 92% din decesele legate de fentanil și este atribuită parțial datorită alelelor variantei 3A4*1b ale citocromului P450 și 3A5*3, rezultând o metabolizare variabilă a fentanilului: CYP3A5*3 homozigot au metabolizarea afectată a fentanilului (Fodale 2008). În iulie 2005, FDA a emis un aviz de sănătate publică care atrage atenția asupra creșterii numărului de supradoze și decese legate de fentanil, în special în rândul pacienților care ignoră avertismentele și instrucțiunile de utilizare ale produsului (Federal Drug Administration 2007).

4.,3 pacienți cu CNCP tratați cu codeină cu risc de supradozaj la trecerea la fentanil.

Până la 10% din Caucazieni lipsa de enzime CYP450 2D6 care convertește codeina la morfină și, prin urmare, atunci când trecerea de la codeină la fentanil, indiferent de codeină doză, este necesară prudență deoarece pacienții pot avea puțin sau nici un opioid toleranță (Tyndale 1997, Romach 2000, Howard, 2002).

5. Metadonă

5.1 metadona pentru durere este mai eficace decât placebo, dar nu s-a dovedit a fi mai eficace decât alte opioide.Sandoval (2005) a efectuat o revizuire sistematică a metadonei pentru CNCP., Revizuirea a inclus 21 de studii (1 studiu randomizat mic, 13 rapoarte de caz și 7 serii de cazuri) și a concluzionat că ameliorarea durerii a fost semnificativă la 59% dintre pacienții din studiile necontrolate. Studiul randomizat a demonstrat o îmbunătățire semnificativă statistic a durerii pentru metadonă (20 mg/zi) comparativ cu placebo. Efectele secundare au fost considerate minore. Un studiu controlat nu a găsit nicio diferență în eficacitatea analgezică între morfină și metadonă la pacienții cu cancer în ceea ce privește managementul durerii (Bruera 2004)., Un studiu similar nu a constatat nicio diferență între metadonă, morfină orală și fentanil transdermic 25 ucg/oră, deși titrarea metadonei a fost mai dificilă (Mercadante 2005).

5.2 medicii trebuie să dețină o scutire de la Health Canada înainte de a prescrie metadonă pentru durere. metadona a fost asociată cu numeroase decese cauzate de supradozaj la pacienții cu durere. Utilizarea analgezică a metadonei a crescut brusc în SUA, cu o creștere de șapte ori din 1997 până în 2004 (Sims 2007). Aceasta a fost însoțită de o creștere de 17 ori a deceselor cauzate de supradozajul cu metadonă (Shields 2007, Sims, 2007)., Legea federală impune ca un medic să dețină o scutire scrisă de la Health Canada înainte de a prescrie metadonă pentru analgezie. Procesul specific de solicitare a unei scutiri de metadonă variază în funcție de jurisdicție și poate include depunerea unei scrisori de sprijin de la Autoritatea de reglementare medicală aplicabilă înainte ca Health Canada să ofere o scutire de metadonă. Un medic poate fi capabil de a primi o scutire de a prescrie metadonă în diferite circumstanțe, inclusiv în cazul în care „mentorat” de către un medic cu experiență metadonă prescriptor., Medicii trebuie să confirme cerințele de prescriere a metadonei din jurisdicția în care practică.

6. Meperidina (Demerol®)

6.1 dozele parenterale repetate de meperidină sunt asociate cu evenimente neurologice adverse.

într-un studiu pe pacienți spitalizați care au primit meperidină parenterală, 14% au avut evenimente adverse neurologice, cum ar fi confuzie sau convulsii. Riscul unui eveniment advers a fost asociat cu doza cumulată de meperidină, insuficiența renală și utilizarea benzodiazepinei (Seifert 2004).

7. Combinații acetaminofen-opioide

7.,1 acetaminofenul este o cauză comună a hepatotoxicității; riscul crește odată cu consumul de alcool. toxicitatea acetaminofenului determină majoritatea cazurilor de insuficiență hepatică acută în SUA (Krenzelok 2009, Amar 2007). S-a demonstrat că toxicitatea hepatică subclinică apare chiar și la doze mai mici de 4 g/zi (Krenzelok 2009, Arundel și Lewis 244-54). Pentru a reduce toxicitatea, FDA din SUA și-a revizuit doza maximă zilnică de acetaminofen în jos, de la 4 g/zi la 3,2 g/zi. Alcoolul concurează pentru aceeași cale metabolică ca acetaminofenul, astfel încât băutorii grei prezintă un risc mai mare de toxicitate., Consumul cronic de alcool este un factor de risc independent pentru mortalitatea în intoxicația cu acetaminofen (Schmidt 2002).

8. Formulări CR

8.1 opioidele CR sunt disponibile în formulări cu doze mari care cresc riscul de abuz și supradozaj.

opioidele CR conțin doze mult mai mari de opioide decât combinațiile acetaminofen-opioide (de exemplu, un OxyContin® 80 mg tab = 16 comprimate Percocet®). Acest lucru crește riscul de supradozaj și dependență. Studiile experimentale controlate indică faptul că efectele psihoactive ale unui opioid sunt legate de doză (Lamas 1994)., Studii folosind non-drog de abuz de voluntari și-au găsit doza legate de consolidarea efecte psihoactive, cu doze orale de 5, 10 și 20 mg de hydrocodone, și 10, 20 și 30 mg oxicodonă (Zacny 2003, 2005). opioidele CR pot fi ușor transformate în IR prin zdrobirea sau mușcarea tabletei. Stratul exterior al tabletei OxyContin® (dar nu și alte comprimate Contin) este o formulare IR, care conține 1/3 din doza totală.