5.1.1. Los hallazgos de OCT
ERMs se observan como una capa altamente reflectante en la superficie retiniana. Las ERMs en estadio temprano se ven como una línea hiperreflectora delgada con contorno foveal normal y arquitectura retiniana (figura 2a, b). Los ERM idiopáticos son globalmente adherentes a la retina vistos como banda hiperreflectante, pero en algunos casos (20-25%), están claramente separados de la retina con puntos focales de fijación (figura 3A, b) . Los Emer secundarios se observan con mayor frecuencia (50%) con fijaciones focales., El ERM causa un aumento en el espesor macular central. Por lo general, hay un engrosamiento difuso de la retina sin ningún cambio quístico en los casos con ERM. Especialmente, las capas retinianas por encima de las capas plexiformes externas aumentan de grosor. El aumento del grosor macular central por sí solo no suele estar correlacionado con la Av del paciente. Se pierde el contorno foveal Normal. No se observa la depresión foveal característica (figura 4a-c). La hiperreflectividad entre ILM y las capas plexiformes internas aumenta especialmente en ERMs de larga duración, lo cual es un hallazgo típico (figura 3b)., Este tipo de fibrosis generalmente produce tracción en las capas retinianas, causando deterioro visual. Pueden estar asociados con corrugación subyacente de la superficie retiniana. La superficie de la retina donde el ERM es más pronunciado tiene una apariencia distintiva de dientes de Sierra correspondiente a las estrías retinianas de la tracción ERM . El ERMs también puede causar irregularidades en las capas retinianas (figura 4a). Esta característica se ve con más frecuencia con ERMs parcialmente conectados., Además, la ligera elevación de la capa fotorreceptora por encima de la capa de RPE se ha descrito como» defecto retiniano externo», que puede estar relacionado con la tracción de la retina (figura 5a). Los cambios cistoides en la retina observados como espacios redondos hiporreflectivos generalmente acompañan a ERMs de larga data como resultado de la tracción intrarretiniana en Erms idiopáticas. Si el engrosamiento de la retina cistoide es más dominante, se deben tener en cuenta las razones vasculares de una ERM secundaria. La formación de Pseudohole suele ir acompañada de membranas globalmente adheridas (Figura 6). Hay un contorno de foveal anormalmente empinado y ancho., El tejido retiniano en la base de la fóvea se conserva diferenciándolo de un agujero lamelar (figura 7a) o un agujero macular de espesor completo, y el ERM se ve como una banda hiperreflectante en la superficie macular.
Figura 2.
(a) fotografía infrarroja (IR) de un paciente asintomático con agudeza visual de 20/20, y una ERM delgada observada en fundoscopia de rutina. Las imágenes IR muestran una imagen de pseudo agujero en la fóvea con un ligero arrugamiento de la retina. La vasculatura retiniana parece normal. (B) imagen SD-OCT del mismo ojo., Se observa una delgada línea hiperreflectante en la retina que es globalmente adherente. No hay aumento en el grosor foveal, con el contorno foveal del hoyo siendo más empinado y más ancho de lo habitual, lo que indica una forma temprana de un pseudohole. Las capas retinianas son normales. El tejido retiniano en la base de la fóvea está intacto a diferencia de un agujero lamelar.
Figura 3.
la imagen SD-OCT de ambos ojos de un paciente con una queja de visión borrosa leve, pero sin metamorfopsia., El VA en ambos ojos son 20/32 con esclerosis nuclear temprana en ambos ojos. El paciente también ha drusen bilateralmente. (a) RE; ERM se ve como una capa hiperreflectante en la mácula, y podemos ver claramente las áreas separadas de ERM de la retina. También hay corrugación asociada de la superficie retiniana subyacente prominente en el lado temporal. Se puede observar una ligera tracción intrarretiniana, y la depresión foveal normal disminuye. (B) LE; el aspecto similar se ve. La hiperreflectividad entre la ILM y las capas plexiformes internas también aumenta en el lado nasal como un hallazgo típico., (c) el mapa de espesor macular central muestra que el espesor foveal central se incrementa a 390 μ EN RE, y a 394 μ EN LE.
Figura 4.
(a) imagen SD-OCT de un ojo sintomático con disminución de la Av de 0,3, y metamorfopsia muestra aumento del espesor macular central con pérdida de depresión foveal. Especialmente las capas internas de la retina se incrementan en espesor con la tracción asociada de la retina., La banda elipsoide del segmento interno y el Olmo se pueden ver sin interrupción asociados con una mejor AV postoperatoria. La superficie retiniana es irregular debido a la ERM, y hay tracción en la vasculatura retiniana en el lado temporal de la fóvea vista en la Fotografía IR a la izquierda. Al varón de 62 años se le realizó una vitrectomía pars plana de 23 g con peeling ERM e ILM. b) la imagen SD-OCT en el mes 1 postoperatorio muestra una disminución del grosor macular central sin tracción de la retina. La superficie de la retina es lisa. El AV aumentó a 0.5. Sin embargo, durante el seguimiento, el AV disminuyó a 0.,2 en el mes postoperatorio 10 debido a la formación de cataratas nucleares. Tras la facoemulsificación y el implante de LIO, la AV aumentó a 1,0. (c) la imagen SD-OCT 3 meses después de la cirugía del cristalino muestra que la arquitectura intrarretiniana es casi normal con un grosor retiniano normal y se forma una depresión foveal. Las pequeñas depresiones focales en la superficie retiniana del lado temporal de la fóvea se ven probablemente asociadas con la exfoliación de la ILM. El VA es 1.0 sin síntomas.
Figura 5.,
(a) imagen SD-OCT de un varón de 69 años que presenta disminución de la visión y metamorfopsia en el RE. El paciente tenía una ERM con catarata nuclear. ERM se ve como una capa hiperreflectante en la mácula. El espesor central macular es aumentado hasta 398 μ con la pérdida del contorno normal de la fóvea. El GRI está parcialmente adjunto. Además, hay una ligera elevación de la capa fotorreceptora por encima de la capa de RPE, que se ha descrito como «defecto retiniano externo» en el Centro de la fóvea. Esta característica puede estar relacionada con la tracción de la retina. El VA era 0.3., b) el paciente se sometió a una cirugía combinada de lentes con ERM y peeling de ILM. En la semana 2 del postoperatorio, la de-OCT muestra disminución del espesor macular, apareciendo depresión foveal. La capa fotorreceptora es todavía un poco irregular en la fóvea. (c) mes postoperatorio 1, El AV aumentó a 1.0. La arquitectura intrarretinal está mejorando. D) postoperatorio mes 3. Las capas de fotorreceptor y Olmo se ven normales e intactas.
Figura 6.,
la imagen SD-OCT de un paciente muestra una ERM como una capa hiperreflectante delgada en la mácula a ambos lados de la fóvea, pero hay un espacio en el centro foveal. La depresión Foveal es más pronunciada, dando la imagen de un pseudohole. No hay pérdida de tejido retiniano externo en la base de la fóvea.
Figura 7.
(a) imagen SD-OCT de una mujer de 39 años con un ERM y un agujero macular lamelar (LMH) secundario a desprendimiento de retina traccional., Hay una capa hiperreflectante de ERM en ambos lados de la fóvea, el grosor de la retina se incrementa en el lado nasal. Hay pérdida de las capas internas de la retina en el lado temporal de la fóvea compatible con LMH. La capa externa también disminuye en el centro, y se observa la interrupción de la capa del segmento fotorreceptor. El espesor de la retina disminuye debido a la atrofia en el lado temporal de la fóvea. La AV disminuyó a 0,6 durante el seguimiento con síntomas de metamorfopsia., La paciente fue sometida a vitrectomía con ERM y peeling de ILM por TRD y hemorragia vítrea de vasos activos a pesar del tratamiento con láser de argón. (b) en el mes postoperatorio 6, la imagen SD-OCT demuestra que la LMH está cerrada. Las capas retinianas están mejor definidas en el lado nasal. Las capas de fotorreceptor y Olmo son continuas sin interrupciones. El AV aumentó a 1.0 con retina totalmente adherida.
todavía no hay un sistema de clasificación basado en OCT internacionalmente aprobado de ERMs., En un estudio, se propuso la clasificación de la ERM idiopática con base en las características morfológicas de la fóvea . En otro, se estudió la estructura anatómica de la interfaz vitreorretiniana y la mácula y se dividió en dos grupos mayores según la presencia de PVD, y se subdividió por la presencia de contracción, edema, agujero macular lamelar y tracción vitreomacular . Sin embargo, su relevancia clínica no está clara.
Las imágenes de OCT también son útiles para la toma de decisiones en el manejo de una ERM., Si la membrana es delgada mostrando un contorno casi normal en la OCT no asociada con metamorfopsia o visión borrosa clínicamente, el paciente generalmente es seguido con controles periódicos de síntomas y con OCT. Sin embargo, algunos ERMs clínicamente sutiles se observan mejor con OCT para acompañar la tracción vitreomacular. Estos casos pueden ser ofrecidos antes de la cirugía o al menos seguido más de cerca por el empeoramiento de los síntomas., Por otro lado, con las imágenes de OCT, podemos evaluar la interfaz vitreorretiniana en detalle y observar cuán difusa o apretada es la adherencia de la ERM y podemos decidir acercarnos a qué sitio comenzar a pelar la ERM quirúrgicamente. Las imágenes de OCT 3D también pueden ser útiles para identificar cualquier borde libre del ERM que pueda ayudar a comenzar el descamación de la membrana durante la cirugía ., Un nuevo informe que utiliza exploraciones OCT en la cara y genera un mapa, que se llama mapa GapMap, que muestra las áreas elevadas y unidas entre una ERM y la mácula declaró que esta imagen puede ayudar a los cirujanos a detectar áreas elevadas de ERM preoperatoriamente para evitar el contacto excesivo de la retina durante la manipulación quirúrgica . Comentaron que en el futuro, tales informes de gliosis en la cara pueden ser incorporados en los sistemas de cirugía asistida por computadora instalados en los oculares del microscopio quirúrgico, sirviendo como una fuente de guía intraoperatoria para los cirujanos para facilitar la eliminación de ERM con trauma reducido .,
Las imágenes de OCT también muestran todas las capas de la retina, lo que también es importante para el pronóstico del resultado quirúrgico de una extirpación de ERM. Estas características se describirán a continuación en la sección «pronóstico quirúrgico».