discusión
la presentación, el examen y los resultados de las pruebas clínicas de la paciente son clásicos para un ataque de porfiria aguda.
las porfirias son un grupo de enfermedades hereditarias causadas por la deficiencia de enzimas de la vía sintética del hemo (figura), lo que resulta en la acumulación de porfirinas y sus precursores.1 Las porfirias se dividen en las porfirias hepáticas agudas y las porfirias eritropoyéticas., Las porfirias hepáticas agudas son más relevantes para los neurólogos debido a sus manifestaciones neurológicas, mientras que las porfirias eritropoyéticas no causan síntomas neurológicos.1 las porfirias hepáticas agudas incluyen ADP (porfiria de deficiencia de deshidratasa ALA), AIP, HCP (coproporfiria hereditaria) y VP (porfiria variegada) (figura).1 la porfiria aguda más común es la AIP, un trastorno autosómico dominante con baja penetrancia (estimada entre el 10 y el 50%).,2,3 las personas que manifiestan síntomas generalmente lo hacen después de un «segundo golpe», como un desencadenante ambiental (ciertos medicamentos, estrés, cambios hormonales e inanición) u otros factores desconocidos.1,2 nuestra paciente había comenzado a usar anticonceptivos orales aproximadamente un mes antes de la aparición de los síntomas abdominales, un posible desencadenante del ataque.
el primer paso en la síntesis del hemo es la síntesis del ácido δ-aminolevulínico (ALA) a partir de la succinil coenzima A y glicina., ALA es entonces metabolizado a porfobilinógeno (PBG) por ala deshidratasa (ALAD). Las mutaciones en ALAD causan porfiria deficiencia de deshidratasa ALA (ADP), una condición excepcionalmente rara. PBG se convierte entonces en hidroximetilbilano (HMB) por la HMB sintasa (HMBS). Las mutaciones en HMBS causan porfiria aguda intermitente (AIP), la porfiria hepática aguda más común. Tenga en cuenta que HMBS también se conoce como PBG deaminasa. ALA y PBG se acumulan durante los ataques agudos de AIP., Las otras porfirias hepáticas agudas son coproporfiria hereditaria (HCP), que es causada por mutaciones en CPOX (CPG oxidasa, la enzima que cataliza la formación de PPG IX de CPG III), y la porfiria variegata (pv), que es causada por mutaciones en PPOX (PPG oxidasa, la enzima que cataliza la formación de PP IX de PPG IX). Las mutaciones en las otras enzimas que forman parte de la vía sintética del hemo causan porfirias eritropoyéticas y no están representadas aquí. Tenga en cuenta que heme actúa como una retroalimentación negativa directa sobre la formación de ALA., CPG = coproporfirinógeno; PP = protoporfirina; PPG = protoporfirinógeno; UPG = uroporfirinógeno.
Las manifestaciones neurológicas de las porfirias hepáticas agudas se deben a aumentos agudos en la concentración de los precursores del hemo ALA (delta-aminolevulínico) y PBG (porfobilinógeno) (figura). La neuropatía típica es una axonopatía motora aguda o subaguda que afecta predominantemente a los músculos proximales y generalmente peor en los brazos que en las piernas.1 la afectación máxima se alcanza generalmente dentro de las 4 semanas siguientes a la aparición de los síntomas., Los nervios craneales están involucrados en aproximadamente el 75% de los casos. La debilidad del músculo ventilatorio es común. Los síntomas sensoriales se reportan en aproximadamente el 60% de los pacientes, ya sea en un patrón proximal de «baúl de baño» o en un patrón de «medias y guantes». Los síntomas de debilidad suelen ir precedidos de episodios de dolor abdominal secundario a neuropatía autónoma.1 náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea pueden ser causados por gastroparesia y pseudo-obstrucción secundaria a la neuropatía autonómica esplácnica., Otros síntomas de disfunción autonómica incluyen taquicardia, hipertensión o hipotensión postural, retención urinaria y diaforesis. El compromiso del SNC se manifiesta como un amplio espectro de síntomas psiquiátricos, que incluyen irritabilidad, depresión, alucinaciones y delirio. Cuando los síntomas psiquiátricos dominan una presentación aguda, el diagnóstico erróneo es común.4 las convulsiones también son posibles.5 las manifestaciones de HCP y VP también pueden incluir lesiones dermatológicas fotosensibles, que no están presentes en ADP y AIP., La decoloración de la orina al exponerse a la luz es común y se debe al aumento de las porfirinas urinarias.
la neuropatía Porfírica puede imitar otras neuropatías agudas, particularmente cuando los síntomas abdominales son menores o ausentes.5 las pistas clínicas para la presencia de porfiria aguda incluyen la distribución de la debilidad (con predilección de los músculos proximales del brazo inicialmente, en lugar de debilidad ascendente como en el SGB), la historia de ataques recurrentes y la presencia de síntomas psiquiátricos asociados y orina descolorida. El examen del LCR puede ser normal o demostrar proteína elevada sin pleocitosis., Los reflejos tendinosos profundos pueden ser normales o deprimidos. Los estudios de conducción nerviosa pueden ser normales o mostrar un patrón de neuropatía axonal predominante motora sin características desmielinizantes.6 EMG muestra denervación irregular y cambios crónicos de reinervación.6
las porfirias se pueden diagnosticar mediante la medición de los niveles urinarios de ALA y PBG, que aumentan durante un ataque agudo.7 se puede realizar primero un ensayo cualitativo, pero debe ir seguido de mediciones cuantitativas realizadas después de una recolección de orina de 24 horas., La recolección de orina para el análisis cuantitativo debe protegerse de la luz, refrigerarse y enviarse a un laboratorio con experiencia especial en el diagnóstico de porfiria. Se deben realizar pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico.7 el fenotipo de las porfirias agudas varía incluso dentro de las familias y la penetrancia es baja.2,3 sin embargo, el conocimiento sobre la mutación permite el cribado de familiares asintomáticos en riesgo, un tema de manejo importante porque el diagnóstico precoz y el conocimiento sobre los factores precipitantes pueden ayudar a disminuir la morbilidad de la enfermedad.,7
El manejo de un episodio agudo incluye detener los desencadenantes del ataque, terapia de apoyo y regulación a la baja de la vía sintética del hemo.8 la lista de medicamentos que pueden inducir un ataque porfírico es extensa y se puede encontrar en algunos sitios web dedicados.9, -12 la terapia de apoyo incluye el manejo de complicaciones como hiponatremia, hipertensión, taquicardia, dolor y convulsiones.8 la regulación a la baja de la vía sintética del hemo se logra mediante la carga de carbohidratos (porque la glucosa inhibe la síntesis de ALA) y/o la administración de hematina.,8 La hematina repone el grupo hemo agotado y proporciona retroalimentación negativa sobre la vía sintética del hemo, reduciendo así la producción de los precursores de la porfirina. Se debe considerar el uso de un brazalete de alerta médica para prevenir la administración futura de medicamentos potencialmente tóxicos. Con un diagnóstico y tratamiento rápidos, la mayoría de los pacientes se recuperan de la neuropatía aguda, con un pequeño porcentaje de desarrollar una neuropatía crónica, pero pueden ocurrir complicaciones graves con un manejo retrasado.,2,13 nuestro paciente fue trasladado a un hospital de rehabilitación aguda y se sometió a rehabilitación multidisciplinaria durante un período de 3 semanas. En el momento del alta, pudo caminar de forma independiente, pero aún necesitaba ayuda con las actividades de la vida diaria secundarias a la debilidad bilateral proximal de la extremidad superior. Luego, el paciente se trasladó fuera del estado y no se dispone de seguimiento a largo plazo.