Abstract
absenta Congenitala a lăsat artera circumflex este un eveniment rar și foarte puține cazuri au fost raportate în literatura de specialitate. Este o constatare incidentală benignă; cu toate acestea, unii pacienți prezintă dureri toracice cu debut brusc care imită sindromul coronarian acut, ducând adesea la detectarea acestei anatomii rare pe angiografia coronariană., Angiografia computerizată coronariană este o modalitate relativ nouă de imagistică neinvazivă, care poate fi utilizată pentru a confirma această suspiciune și pentru a diagnostica în mod fiabil această morfologie unică.
1. Introducere
anomaliile arterei coronare sunt a doua cauză cea mai frecventă de decese subite cardiace în rândul sportivilor tineri, cu o prevalență generală de aproximativ 0, 3% până la 5, 6% în rândul populației generale . Absența congenitală a arterei circumflexe stângi (LCX) este un defect anatomic rar, care este invariabil asociat cu circulația dominantă dreaptă., Pacienții cu absența congenitală a LCX pot prezenta simptome variabile, de la dispnee la efort până la infarct miocardic cu debut acut. În acest articol, descriem un caz al unei femei în vârstă de 58 de ani care prezintă dispnee de efort care a suferit un test de stres care a fost pozitiv pentru ischemie în teritoriul descendent anterior stâng (LAD). Angiografia coronariană a fost suspectă pentru absența LCX, care a fost confirmată ulterior cu standardul de aur, angiografia coronariană de tomografie computerizată (CCTA).
2., Prezentare de caz
o femeie caucaziană în vârstă de 58 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență de la biroul medicilor de îngrijire primară pentru evaluarea dispneei de efort și a etanșeității toracice în ultimele șase luni. Avea antecedente de hipertensiune arterială, boală de reflux gastroesofagian și hipotiroidism. Examenul fizic a evidențiat o femeie obeză bine hrănită, cu un puls de 56 de bătăi pe minut, tensiunea arterială de 118/72 mm Hg, rata respiratorie de 18 respirații pe minut și saturația arterială periferică de oxigen de 96%., Examinarea cardiovasculară a relevat sunete regulate ale inimii S1 și s2 fără sunete sau murmure suplimentare ale inimii. Electrocardiograma inițială cu 12 plumb a evidențiat bradicardie sinusală, axă normală fără modificări ischemice. Activitatea de rutină a sângelui, inclusiv enzimele cardiace și radiografia toracică, a fost, de asemenea, în limite normale. Ecocardiograma transtoracică a evidențiat funcția sistolică ventriculară stângă normală, cu fracție de ejecție de 65%, cu regurgitare ușoară mitrală și tricuspidă., Testul de stres farmacologic cu imagistică nucleară a evidențiat o suprafață de dimensiuni medii a ischemiei reversibile de intensitate moderată la bază până la peretele anterior distal sugestiv pentru stenoza semnificativă a teritoriului LAD. Coronarografia a arătat o lungă perioadă de stânga principale (Figura 1), BĂIAT normal și absența LCX cu super-dominant RCA (Figurile 2 și 3 și video 1; vezi Materiale Suplimentare disponibile online la https://doi.org/10.1155/2017/8710135) și nu obstructivă leziune a arterelor coronariene. Ventriculografia stângă a fost normală cu o fracție de ejecție de 55%., De asemenea, a fost efectuată aortografia care nu a evidențiat nici o origine anormală a LCX. CCTA a fost dispusă să confirme suspiciunea care a evidențiat absența arterei circumflexe stângi (Figura 4) și o circulație dominantă dreaptă (Figura 5). De asemenea, a fost efectuată angiograma pulmonară CT care nu a reușit să dezvăluie originea anormală a LCX din arterele pulmonare.
3., Discuție
absența congenitală a arterei coronare circumflex stâng este o anomalie extrem de rară, cu o incidență raportată între 0,003% și 0,067% . Anomaliile mai frecvent întâlnite care implică această arteră includ LCX provenind din sinusul drept proximal al valsalvei, adesea împărtășind un ostiu comun cu RCA sau ca o ramură proximală a arterei coronare drepte . Absența completă rezultă din ageneza LCX în canelura atrioventriculară stângă., În această stare, peretele lateral al ventriculului stâng este furnizat de o arteră coronariană dreaptă super-dominantă sau, ocazional, de mai multe ramuri diagonale ale LAD . Este o descoperire benignă incidentală pe angiografia coronariană. Cu toate acestea, poate prezenta simptome clinice semnificative în până la 20% din cazuri. Majoritatea pacienților prezintă dureri în piept. O ipoteză care poate explica simptomele de efort este fura fenomen., Acest fenomen rezultă din creșterea cererilor metabolice pe teritoriul LCX, ceea ce duce la modificări ischemice în teritoriile LAD sau RCA care imită un eveniment coronarian acut . Varela și colab. a raportat un caz de 52 de ani, de sex masculin, cu absenta congenitala a LCX care s-a prezentat cu 90% stenoza de super-dominant RCA care rezultă în inferolateral și perete posterior infarct miocardic., Deși originea anormală a LCX a fost asociată cu ateroscleroza accelerată din cauza stresului anormal al peretelui, a traumatismelor mecanice și a tulpinii anormale a fluxului, absența LCX nu a fost asociată cu evenimente cardiace majore .modalitățile de diagnostic disponibile în prezent pentru această entitate rară includ ecocardiograma transtoracică (TTE), ecocardiograma transesofagiană (TEE), imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă, angiografia coronariană de tomografie computerizată (CCTA) și angiografia invazivă., Rolul testului de stres ca instrument de screening pentru durerea toracică exercțională este limitat în cazul anomaliilor arterei coronare . TTE a fost comparat cu angiografia invazivă în detectarea anomaliilor congenitale ale arterei coronare (CCAA). Incidența CCAA pe TTE a fost raportat a fi 0.17% comparativ cu 1.07% cu angiografia invazivă care face TTE-un mod mai puțin favorabil instrument de screening pentru detectarea CCAA și mandate de teste suplimentare necesare., Pe baza acestei incidențe a CCAA asupra angiografiei invazive, importanța angiografiei coronariene nu poate fi subminată, deși angiografia invazivă oferă doar o imagine bidimensională în comparație cu CCTA tridimensională . Deși RMN-ul cardiac este, de asemenea, o modalitate imagistică neinvazivă care nu necesită utilizarea agentului de contrast sau a radiațiilor, incapacitatea sa de a vizualiza arterele coronare mai mici limitează utilizarea sa pentru evaluarea CCAA .,CCAA sunt frecvent detectate întâmplător pe angiografie coronariană invazivă sau CCTA atunci când pacientul este evaluat pentru boala arterială coronariană suspectată (CAD)., În caz setarile clinice (simptomatice pacienții cu un nivel scăzut pentru risc intermediar pentru CAD, care nu poate exercita sau nu poate fi farmacologic test de stres nuclear sau echivoce teste de stres) din cauza neinvaziv natura, de siguranță, achiziționarea rapidă de rezultate, mai mici de radiații de expunere, sensibilitate mai bună, și mai mult disponibilitatea pe scară largă CCTA este în curs de dezvoltare ca un rezonabil de prima linie instrument pentru evaluarea anatomiei coronariene pentru a exclude CCAA ., Recent, Colegiul American de Cardiologie a inclus, de asemenea, CCTA ca instrument de primă linie pentru anomalii cunoscute sau suspectate, cu condiția să fie utilizate criterii adecvate . Cu toate acestea, angiografia invazivă rămâne standard de aur la pacienții cu probabilitate mare de CAD . Ghadri și colab. a comparat CCTA și angiografia invazivă pentru prevalența anomaliilor coronariene. Prevalența raportată a anomaliilor coronariene la CCTA neinvazivă a fost de 7,85%, comparativ cu 2,02% la angiografia invazivă (), ceea ce evidențiază CCTA ca un instrument important pentru evaluarea anomaliilor coronariene suspectate ., Într-o serie mică de 16 pacienți, CCTA a detectat 100% din anomaliile coronariene, comparativ cu 53% din anomaliile din angiografia invazivă, susținând în continuare utilizarea sa ca instrument mai bun pentru anomaliile coronariene . În plus, CCTA oferă, de asemenea, o descriere foarte precisă a anomaliilor coronariene, deoarece poate prezenta o imagine tridimensională și poate delimita în mod fiabil originea, cursul și terminarea arterelor coronare și relația lor cu structurile cardiace și noncardiace .,
Pentru CCAA ascunde normal anatomia coronariană și crește riscul de avarii accidentale a vaselor anormale în timpul operatie de bypass și cateterism cardiac, este imperios necesar să identifice CCAA înainte de a opta aceste proceduri cardiace . CCAA a fost asociat cu decese subite cardiace la populația tânără, în special sportivi care subliniază importanța diagnosticului precoce .,
nu există un tratament specific pentru LCX absent, dar este decisiv să se diferențieze LCX 100% ocluzat de LCX absent pentru a evita deteriorarea accidentală a LCX și să se aleagă abordarea adecvată de revascularizare dacă se detectează ischemia .
4. Concluzie
Absența congenitală a LCX este un model de vasculatură coronariană neobișnuit, adesea detectat întâmplător în timpul diferitelor studii de imagistică cardiacă, de obicei pe cateterism cardiac sau angiografie coronariană computerizată., Medicii ar trebui să fie conștienți și să poată identifica această entitate rară, în special la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de bypass pentru a asigura reperfuzia adecvată a miocardului și pentru a evita orice leziuni iatrogene ale acestor vase anormale în timpul acestor proceduri.
conflicte de interese
autorii nu au declarat niciun potențial conflict de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și / sau publicarea acestui articol.
materiale suplimentare
cateterizarea cardiacă care arată absența arterei circumflexe stângi.
- material suplimentar