resumen

Las Mareas Rojas de Florida ocurren anualmente debido a la proliferación del dinoflagelado Marino Karenia brevis, que produce neurotoxinas conocidas como brevotoxinas. La exposición inhalatoria a las brevotoxinas generalmente solo produce síntomas en las vías respiratorias superiores. Rara vez la exposición conduce a síntomas del tracto respiratorio inferior como en nuestro caso. Presentamos un caso de un hombre de 50 años que presentó un antecedente de disnea de 4 semanas después de la exposición a la marea roja., La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró opacidades difusas de vidrio esmerilado bilateral y engrosamiento intersticial. Los cultivos de lavado broncoalveolar y la citología fueron negativos. El paciente comenzó con esteroides. Durante las siguientes semanas, los síntomas del paciente se resolvieron. La repetición de la TC de tórax mostró una resolución completa de las opacidades de vidrio esmerilado. Los esteroides fueron entonces cónicos. La mayoría de los pacientes que están expuestos a floraciones de algas tienen síntomas autolimitados. Los pacientes con asma son particularmente susceptibles al empeoramiento de los síntomas respiratorios después de la exposición a los aerosoles de brevotoxina., Este caso destaca que, en casos raros, la exposición a la marea roja puede resultar en síntomas graves del tracto respiratorio inferior.

1. Presentación del caso

varón de 50 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo de 30 paquetes al año y embolia pulmonar 12 años antes del ingreso, presentó un antecedente de 4 semanas de empeoramiento progresivo de la disnea. Sus síntomas comenzaron con tos seca, disnea leve y fiebre. Se le administró levofloxacino y azitromicina. Mientras que su tos y fiebre se resolvieron, su disnea continuó empeorando., Estos síntomas comenzaron después de que fue expuesto a la marea roja de Florida. Cuatro semanas antes, el paciente informó haber ido a la playa a nadar. Desafortunadamente, nadó en una gran área de marea roja (Figura 1). Las mareas rojas de Florida ocurren debido a altas concentraciones de floraciones de algas, particularmente Karenia brevis (K. brevis) que le da al agua una decoloración roja (Figura 2). Inmediatamente después de la exposición, el paciente comenzó a tener síntomas. Negó cualquier viaje reciente, uso de drogas ilícitas y exposiciones ocupacionales. También negó haber recibido transfusiones de sangre recientemente. Trabajaba como enfermero.,

Figure 1

Figure 2

On initial examination, the patient was profoundly hypoxic requiring FiO2 0.,8 para mantener una saturación de oxígeno adecuada a través de la cánula nasal de alto flujo. Estaba enfermo y tenía dificultad respiratoria leve. El resto del examen fue significativa para los crepitantes bibasales y la ausencia de pedal edema. Los análisis iniciales fueron significativos para el recuento de glóbulos blancos a 28 x 103 células/µL con neutrofilia y ausencia de eosinofilia. Otros laboratorios significativos incluyeron niveles elevados de péptido natriurético cerebral 440 pg/mL (normal < 100 pg/mL) y procalcitonina normal 0,22 ng/mL (normal < 0,5 ng / mL)., El paciente comenzó con antibióticos de amplio espectro.

la tomografía computarizada (TC) de tórax mostró una menor atenuación predominante en vidrio esmerilado, junto con pequeños quistes y engrosamiento septal interlobular liso (Figuras 3(A) y 3(b)). No había nódulos centrilobulares. Se realizó broncoscopia el día del ingreso. El paciente no era candidato a biopsia transbronquial debido a los altos requerimientos de oxígeno. El análisis del líquido de lavado broncoalveolar (LBA) mostró un 88% de macrocitos y un 10% de linfocitos. El paciente continuó con terapia antibacteriana mientras continuaba el estudio., A pesar de un curso de una semana de antibióticos de espectro de junta, continuó teniendo altos requerimientos de oxígeno. En este punto, el diagnóstico diferencial incluyó neumonitis aguda por hipersensibilidad (HP) debido a la exposición a marea roja, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (RB-ILD), neumonía intersticial descamativa (DIP) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El resto del análisis del líquido LBA fue negativo para cultivos bacterianos y fúngicos, los estudios virales incluyendo gripe y Citología no observaron organismos o células malignas., Otros hallazgos negativos incluyeron un estudio autoinmune para la enfermedad del tejido conectivo que incluyó un panel de miositis extendido y un panel de hipersensibilidad.,iv>
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dado que los cultivos fueron negativos, se inició el tratamiento con prednisona 1 mg / kg al día con diagnóstico de HP por exposición a marea roja. Si bien la EPI-RB y la DIP se mantuvieron en consideración, el paciente tuvo una clara asociación temporal del inicio de los síntomas después de una exposición inhalatoria., Además, la paciente no había fumado durante las últimas 4 semanas previas a la presentación en nuestra institución. A pesar de haber dejado de fumar, su disnea continuó empeorando. Cabe destacar que los hallazgos de LBA en pacientes con RB-ILD o DIP son típicamente predominantemente macrocíticos similares a nuestro paciente, mientras que en HP, los hallazgos de LBA son predominantemente linfocíticos. Sin embargo, los fumadores con HP pueden no tener una linfocitosis LBA marcada en comparación con los no fumadores . Además, hasta dos tercios de los pacientes con EPI-RB o DIP mejoran una vez que dejan de fumar ., En los casos en que no mejoran al dejar de fumar, los corticosteroides solo proporcionan un beneficio marginal . Sin embargo, nuestro paciente notó una mejora dramática con esteroides. En conjunto, el inicio de los síntomas después de la exposición, la persistencia de los síntomas a pesar de dejar de fumar y la mejoría con esteroides, sugirieron que el paciente desarrolló un caso agudo de HP después de la exposición a la marea roja. La TC de tórax obtenida 8 semanas después de la presentación inicial mostró una mejora significativa de la atenuación de vidrio esmerilado y engrosamiento intersticial (Figuras 3(c) y 3(d))., El paciente fue destetado gradualmente de esteroides durante las siguientes 4 semanas. Si bien la mayoría de los casos de exposición a la marea roja solo conducen a síntomas de las vías respiratorias superiores, este caso destaca que los pacientes también pueden desarrollar síntomas de las vías respiratorias inferiores.

2. Discusión

Florida red tides occur due to proliferation of the toxic dinoflagellate, K. brevis. K. brevis es un organismo unicelular que se encuentra ampliamente en el Golfo de México . Produce PbTx-2 y PbTx-3, las principales brevotoxinas que son responsables tanto de los síntomas neurológicos si se ingieren como de los síntomas de las vías respiratorias superiores si se inhalan ., La marea alcanza su punto máximo a finales del verano y principios del otoño y puede durar de días a meses. La floración más larga documentada de la marea roja duró 30 meses de 1994 a 1997 . El actual florecimiento de la Marea Roja comenzó en octubre de 2017, alcanzó su punto máximo de julio de 2018 a octubre de 2018 y terminó en marzo de 2019 . Nuestro paciente estuvo expuesto a marea roja durante un período de alta concentración (Figura 1). Si bien se desconoce el número anual de casos de exposición a brevotoxinas, los estudios muestran un aumento en las visitas a la sala de emergencias por síntomas respiratorios durante los períodos pico . Kirkpatrick et al., se encontró un aumento del 19% en las tasas de diagnósticos de neumonía durante un período de marea roja en comparación con un período de marea no Roja.

normalmente, la exposición a brevotoxinas solo produce síntomas en las vías respiratorias superiores. Esto se debe a que el tamaño promedio de la toxina aerosolizada es de 8-9μ, mientras que las partículas necesitan ser menos de 5μ para ingresar al tracto respiratorio inferior ., En un estudio de 27 individuos sanos expuestos a brevotoxinas de bajo nivel, el 35% desarrolló irritación de garganta, el 53% desarrolló tos y el 23% desarrolló congestión nasal, mientras que en los días con niveles más altos de brevotoxinas, el 54% desarrolló irritación de garganta, el 77% desarrolló tos y el 23% desarrolló congestión nasal . Además, los participantes del estudio tuvieron una ligera reducción en los flujos espiratorios máximos y el volumen espiratorio forzado-1 (FEV1) en los días expuestos en comparación con los días no expuestos, pero no hubo reducción en su capacidad de ejercicio., Otros estudios han encontrado una correlación directa entre los síntomas y la carga de exposición con niveles más altos de toxina en el aire que conducen a la participación del tracto respiratorio inferior . Nuestro paciente probablemente desarrolló síntomas del tracto respiratorio inferior porque tenía una gran carga de exposición. Fue expuesto no sólo a los aerosoles de la toxina en la playa, pero también brevotoxins en el agua al nadar. K. brevis es fácilmente lisado y por lo tanto libera toxina en el agua. Cabe destacar que la brevotoxina se almacena en almejas y ostras, lo que explica el envenenamiento neurotóxico en personas que consumen mariscos contaminados.,

de especial preocupación es la exposición de brevotoxina en asmáticos no controlados. En un estudio de 97 pacientes con asma autonotificada, hubo una reducción significativa del FEV1 después de solo 1 hora de exposición a la toxina en aerosol . Estos hallazgos fueron particularmente más prominentes en pacientes que usaron sus inhaladores con más frecuencia. En otro estudio de 125 asmáticos, 38 pacientes fueron más reactivos a la toxina. Estos pacientes presentaron mayores reducciones del VEF1 tras la exposición ., Además, antes de la inscripción, estos pacientes usaban medicamentos para el asma con más frecuencia y tenían más probabilidades de haber sido hospitalizados por síntomas respiratorios en los últimos 12 meses. En conjunto, estos hallazgos sugieren que los pacientes que tienen asma no controlada pueden ser más susceptibles a desarrollar síntomas respiratorios después de la exposición a la brevotoxina.

la exposición a la toxina inhalada resulta en degranulación de células masivas y liberación de histamina, lo que resulta en niveles elevados de citoquinas inflamatorias como la interleucina-6, que pueden explicar los síntomas respiratorios ., Desde el punto de vista de la salud pública, es fundamental prevenir la exposición a la toxina. Los seres humanos pueden estar expuestos a través de los alimentos, el agua y el aire . La brevotoxina es inodoro, insípido y estable al calor . Durante los períodos de floración de algas, se debe aconsejar al público y particularmente a los asmáticos que permanezcan en interiores, ya que la toxina aerosolizada puede viajar hasta 2 millas tierra adentro dependiendo de las condiciones del viento . Por lo tanto, los pacientes asmáticos que viven en el interior deben seguir siendo conscientes de la posible exposición en las condiciones adecuadas. Otras medidas para minimizar la exposición incluyen el uso de una máscara quirúrgica de papel para disminuir la exposición .,

este caso destaca la patología respiratoria asociada a la exposición a la marea roja. La mayoría de los casos se limitan a la infección del tracto respiratorio superior. Sin embargo, con una gran carga de exposición, el tracto respiratorio inferior puede estar involucrado como fue nuestro caso.

conflictos de intereses

los autores declaran no tener conflictos de intereses.