Abstract
Florida mareele roșii apar, anual, din cauza proliferării marin dinoflagelatele Karenia brevis, care produce neurotoxine cunoscute ca brevotoxins. Expunerea prin inhalare la brevotoxine are ca rezultat, de obicei, numai simptome ale căilor respiratorii superioare. Rareori expunerea duce la simptome ale tractului respirator inferior ca în cazul nostru. Raportăm un caz al unui bărbat de 50 de ani care a prezentat un istoric de dispnee de 4 săptămâni după expunerea la valul roșu., Tomografia computerizată (CT) a pieptului a prezentat opacități difuze bilaterale de sticlă măcinată și îngroșare interstițială. Culturile de lavaj bronhoalveolar și citologia au fost negative. Pacientul a început să ia steroizi. În următoarele câteva săptămâni, simptomele pacientului s-au rezolvat. Repetati piept CT a arătat o rezoluție completă a opacities de sticlă la sol. Steroizii au fost apoi conice. Majoritatea pacienților care sunt expuși la flori de alge au simptome de auto-limitare. Pacienții cu astm bronșic sunt deosebit de susceptibili la agravarea simptomelor respiratorii după expunerea la aerosoli cu brevotoxină., Acest caz evidențiază faptul că, în cazuri rare, expunerea la maree roșie poate duce la simptome severe ale tractului respirator inferior.
1. Prezentare de caz
un bărbat în vârstă de 50 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, istoric de tutun de 30 de ani și embolie pulmonară cu 12 ani înainte de internare a prezentat un istoric de 4 săptămâni de agravare progresivă a dispneei. Simptomele sale au început cu o tuse uscată, dispnee ușoară și febră. El a primit un curs de levofloxacină și azitromicină. În timp ce tusea și febra i s-au rezolvat, dispneea a continuat să se agraveze., Aceste simptome au început după ce a fost expus la mareea Roșie din Florida. Cu patru săptămâni mai devreme, pacientul a raportat că a mers la plajă pentru o baie. Din păcate, el a înotat într-o zonă mare de maree roșie (Figura 1). Mareele roșii din Florida apar datorită concentrațiilor mari de flori de alge, în special Karenia brevis (K. brevis), care conferă apei o decolorare roșie (Figura 2). Imediat după expunere, pacientul a început să aibă simptome. El a negat orice călătorie recentă, consumul ilicit de droguri și expunerile profesionale. De asemenea, el a negat că a primit recent transfuzii de sânge. A lucrat ca asistent medical.,
Concentrations of Karenia brevis during exposure. Image source: Florida Fish and Wildlife Conservation Commission.
Karenia brevis proliferation. Source: Florida Fish and Wildlife Commission.
On initial examination, the patient was profoundly hypoxic requiring FiO2 0.,8 pentru a menține o saturație adecvată a oxigenului prin canula nazală cu flux mare. El a fost bolnav apar și a fost în detresă respiratorie ușoară. Restul examinării a fost semnificativ pentru crackles bibasilar și absența edemului pedalei. Laboratoarele inițiale au fost semnificative pentru numărul de globule albe la 28 x 103 celule/µL cu neutrofilie și absența eozinofiliei. Alte importante laboratoare incluse crescute brain natriuretic peptide 440 pg/mL (normal < 100 pg/mL) și normal procalcitonin 0.22 ng/mL (normal < 0.5 ng/mL) niveluri., Pacientul a fost început pe antibiotice cu spectru larg.tomografia computerizată (CT) a pieptului a arătat o atenuare predominantă a solului, împreună cu chisturi mici și îngroșarea septală interlobulară netedă(figurile 3(a) și 3 (b)). Nu au existat noduli centrilobulari. O bronhoscopie a fost efectuată în ziua admiterii. Pacientul nu a fost un candidat pentru o biopsie transbronhială din cauza cerințelor ridicate de oxigen. Analiza lichidului de lavaj bronhoalveolar (BAL) a arătat 88% macrocite și 10% limfocite. Pacientul a continuat tratamentul anti-bacterian, în timp ce continuarea lucrărilor a continuat., În ciuda unui curs de o săptămână de antibiotice cu spectru de bord, el a continuat să aibă cerințe ridicate de oxigen. În acest moment, diagnosticul diferențial incluse pneumopatie de hipersensibilitate acută (CP) datorită roșu-valul de expunere, bronșiolita respiratorie asociat boală pulmonară interstițială (RB-ILD), desquamative pneumonie interstițială (DIP) și sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA). Restul analizei lichidului BAL a fost negativ pentru culturile bacteriene și fungice, studiile virale incluzând gripa și citologia nu au evidențiat organisme sau celule maligne., Alte constatări negative au inclus un studiu autoimun pentru boala țesutului conjunctiv, incluzând un panou de miozită extinsă și un panou de hipersensibilitate.,iv>
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) and (b) At the time of presentation, axial computed tomography of the chest images show upper lobe predominant ground glass attenuation, mild interlobular septal thickening and small cysts., (c) și (d) la opt săptămâni după tratament, tomografia computerizată axială a imaginilor toracice arată o rezoluție aproape completă a atenuării sticlei măcinate, a îngroșării septale interlobulare și a chisturilor.deoarece culturile au fost negative, pacientului i s-a început tratamentul cu prednison 1 mg/kg zilnic, cu un diagnostic de HP din cauza expunerii la maree roșie. În timp ce RB-ILD și DIP au rămas în considerare, pacientul a avut o asociere temporală clară a debutului simptomelor după o expunere inhalatorie., În plus, pacientul nu fumase în ultimele 4 săptămâni înainte de prezentarea la instituția noastră. În ciuda faptului că nu mai avea țigări, dispneea lui a continuat să se agraveze. De remarcat, constatările BAL la pacienții cu BL-bip sau DIP sunt de obicei macrocite predominante similare cu pacientul nostru, în timp ce în HP, constatările BAL sunt predominante limfocitare. Cu toate acestea, fumătorii cu HP nu pot avea o limfocitoză BAL marcată în comparație cu nefumătorii . În plus, până la două treimi dintre pacienții cu RB-ILD sau DIP se îmbunătățesc odată ce renunță la fumat ., În cazurile în care nu se îmbunătățesc odată cu renunțarea la fumat, corticosteroizii oferă doar beneficii marginale . Pacientul nostru a remarcat totuși o îmbunătățire dramatică cu steroizi. Împreună, debutul simptomelor inițiale după expunere, persistența simptomelor în ciuda renunțării la fumat și îmbunătățirea cu steroizi, a sugerat că pacientul a dezvoltat un caz acut de HP în urma expunerii la valul roșu. CT chest obținut la 8 săptămâni după prezentarea inițială a arătat o îmbunătățire semnificativă a atenuării sticlei măcinate și a îngroșării interstițiale [figurile 3 (c) și 3(d)]., Pacientul a fost înțărcat treptat de pe steroizi în următoarele 4 săptămâni. În timp ce majoritatea cazurilor de expunere la maree roșie duc doar la simptome ale căilor respiratorii superioare, acest caz evidențiază faptul că pacienții pot dezvolta, de asemenea, simptome ale căilor respiratorii inferioare.
2. Discuție
Florida Red tides apar din cauza proliferării dinoflagelatului toxic, K. brevis. K. brevis este un organism unicelular găsit pe scară largă în Golful Mexic . Produce PbTx-2 și PbTx-3, Principalele brevotoxine care sunt responsabile atât de simptomele neurologice dacă sunt ingerate, cât și de simptomele căilor respiratorii superioare dacă sunt inhalate ., Vârfurile de maree la sfârșitul verii până la începutul toamnei și pot dura de la zile la Luni. Cea mai lungă floare de maree roșie documentată a durat 30 de luni din 1994 până în 1997 . Actuala floare de maree roșie a început în octombrie 2017, a atins punctul culminant din iulie 2018 până în octombrie 2018 și s-a încheiat în martie 2019 . Pacientul nostru a fost expus la maree roșie într-o perioadă de concentrație ridicată (Figura 1). În timp ce numărul anual de cazuri de expunere la brevotoxină nu este cunoscut, studiile arată o creștere a vizitelor la camera de urgență pentru simptomele respiratorii în perioadele de vârf . Kirkpatrick și colab., s-a constatat o creștere cu 19% a ratelor de diagnosticare a pneumoniei în timpul unei perioade de maree roșie, comparativ cu o perioadă de maree non-roșie.în mod obișnuit, expunerea la brevotoxine are ca rezultat numai simptome ale căilor respiratorii superioare. Acest lucru este pentru că dimensiunea medie a aerosoli toxina este de 8-9μ întrucât particulele trebuie să fie mai mică decât 5 pentru a intra în tractul respirator inferior ., Într-un studiu din 27 sănătos persoane expuse la nivel scăzut brevotoxins, 35% au dezvoltat iritația gâtului, 53% au dezvoltat tuse, iar 23% au dezvoltat congestie nazală întrucât în zilele cu niveluri mai ridicate de brevotoxins, 54% au dezvoltat iritația gâtului, 77% au dezvoltat tuse și 23% au dezvoltat congestie nazală . În plus, participanții la studiu au avut o ușoară reducere a fluxurilor expiratorii de vârf și a volumului expirator forțat-1 (FEV1) în zilele expuse, comparativ cu zilele neexpuse, dar nici o reducere a capacității lor de exercițiu., Alte studii au descoperit o corelație directă între simptome și sarcina de expunere cu niveluri mai ridicate de toxină în aer, ceea ce duce la implicarea tractului respirator inferior . Pacientul nostru a dezvoltat probabil simptome ale tractului respirator inferior, deoarece avea o povară mare de expunere. El a fost expus nu numai toxinei aerosolizate de pe plajă, ci și brevotoxinelor din apă în timp ce înota. K. brevis este ușor de lizat și astfel eliberează toxina în apă. De remarcat, brevotoxina este stocată în scoici și stridii, care reprezintă otrăvirea neurotoxică la persoanele care consumă crustacee contaminate.,o preocupare deosebită este expunerea brevotoxinei la astmatici necontrolați. Într-un studiu de 97 de pacienți cu auto-raportate de astm, a existat o reducere semnificativă în FEV1 după numai 1 oră de expunere la aerosoli toxina . Aceste constatări au fost deosebit de importante la pacienții care și-au utilizat inhalatoarele mai frecvent. Într-un alt studiu efectuat pe 125 de astmatici, 38 de pacienți au fost mai reactivi la toxină. Acești pacienți au prezentat reduceri mai mari ale FEV1 după expunere ., În plus, înainte de înscriere, acești pacienți foloseau medicamente pentru astm mai frecvent și aveau mai multe șanse să fi fost spitalizați pentru simptome respiratorii în ultimele 12 luni. Împreună, aceste constatări sugerează că pacienții care au astm bronșic necontrolat pot fi mai susceptibili la apariția simptomelor respiratorii în urma expunerii la brevotoxină.expunerea la toxina inhalatorie determină degranularea masică a celulelor și eliberarea de histamină, determinând niveluri crescute de citokine inflamatorii, cum este interleukina-6, care pot explica simptomele respiratorii ., Din punct de vedere al sănătății publice, prevenirea expunerii la toxină este critică. Oamenii pot fi expuși prin alimente, apă și aer . Brevotoxina este inodoră, fără gust și stabilă la căldură . În perioadele de înflorire a algelor, publicul și în special astmaticii trebuie sfătuiți să rămână în interior, deoarece toxina aerosolizată poate călători până la 2 mile interioare, în funcție de condițiile vântului . Prin urmare, pacienții astmatici care trăiesc în interior ar trebui să rămână conștienți de expunerea potențială în condițiile potrivite. Alte măsuri pentru a minimiza expunerea includ purtarea unei măști chirurgicale pe hârtie pentru a reduce expunerea .,acest caz evidențiază patologia respiratorie asociată cu expunerea la maree roșie. Majoritatea cazurilor sunt limitate la infecții ale tractului respirator superior. Cu toate acestea, cu o povară mare de expunere, tractul respirator inferior poate fi implicat așa cum a fost cazul nostru.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.