By Gary G. Goodell, D. S., M. S., M. A. Existe uma sensibilização crescente para o possível efeito secundário adverso destes fármacos da osteonecrose da mandíbula associada aos Bifosfatos (BONJ)., Trata-se de uma reacção adversa grave ao fármaco, que consiste na destruição óssea progressiva na região maxilofacial do doente.

Os primeiros relatos de casos descrevendo uma possível relação entre a terapia com bisfosfonato e osteonecrose de mandíbula, no Jornal da Endodontia e o Journal of the American Dental Association denominou o fenômeno como bisfosfonato associadas a osteonecrose da mandíbula ou BONJ. Mais recentemente, outras comunidades de especialidades dentárias e autores têm se referido à condição por vários outros nomes, incluindo osteonecrose da mandíbula relacionada com bifosfonatos (BRONJ)., Com o advento de outros anti-reabsorção e antiangiogênicas agentes implicados nesta doença, em 2014, a Associação Americana de Cirurgiões Maxilofaciais (AAOMS) sugeriu o uso do termo Medicação Relacionadas com a Osteonecrose da Mandíbula ou MRONJ. Em 2019, o Conselho da ADA para Assuntos Científicos, Departamento de Informação Científica, também propôs que a entidade fosse chamada de MRONJ. Com esta confluência, o Comité Especial da AAE sobre bifosfonatos recomenda agora o uso do termo osteonecrose da mandíbula relacionada com a medicação (MRONJ).,

Use of Antiresorptive and Antiangiogenic Agents

MRONJ is caused by two pharmacological agents: antiresorptive (including bisphosphonates (BPs) and receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANK-L) inhibitors) and antiangiogenic agents. BPs can be divided into aminobisphosphonate (NBPs) and non-NBPs. Examples of NBPs are zoledronate (Zometa®, Reclast®), pamidronate (Aredia®), alendronate (Fosamx®), ibandronate (Boniva®), and risedronate (Actonel®). Examples of non-BNPs are tiludronate (Skelid®), clodronate (Bonefos®, Loron®, Ostac®), and etidronate (Didronel®).,os inibidores

RANK-L são anticorpos monoclonais tais como denosumab (Prolia®) que inibem a função osteoclastica e a reabsorção óssea associada. Os inibidores antiangiogénicos tais como o sunitinib (Sutent®) e o sorafenib (Nexavar®) interferem com a formação de novos vasos sanguíneos, ligando-se a várias moléculas sinalizadoras que perturbam a cascata sinalizadora da angiogénese.,

intravenoso (IV) bifosfonatos (BPs) são medicamentos anti-reabsorventes utilizados no tratamento de doenças associadas ao cancro, bem como hipercalcemia de neoplasia, complicações ósseas relacionadas com metástases ósseas de tumores sólidos e no tratamento de lesões líticas relacionadas com mieloma múltiplo. Os inibidores subcutâneos do RANK-L são antiresorptivos utilizados para a osteoporose e algumas doenças ósseas metastáticas. BPs orais são usados para osteoporose, osteopenia, e Condições menos comuns, como a doença de Paget e osteogenesis imperfecta., Inibidores antiangiogênicos são usados para tumores gastrointestinais, renais e neuroendócrinos.de acordo com a Associação Americana de cirurgiões orais e maxilofaciais, pode considerar-se que os doentes têm RONJ se estiverem presentes as seguintes características:

• tratamento actual ou anterior com agentes antiresorptivos ou antiangiogénicos.osso ou osso exposto que pode ser sondado através de uma fístula intra-ocular ou extraoral(e) na região maxilofacial que persiste durante mais de oito semanas.,não há antecedentes de radioterapia nas mandíbulas ou doença metastática óbvia nas mandíbulas.para além destes requisitos, as características comuns podem também incluir dor, inchaço dos tecidos moles, ulceração, eritema e supuração.

  outras questões relacionadas com o RONJ incluem:

  • o mecanismo exacto para o RONJ ainda não é claramente compreendido. Foram propostos vários mecanismos etiopatogénicos desta condição, mas nenhum modelo pode explicar todas as alterações morfológicas observadas ao nível macroscópico e microscópico., No entanto, a evidência sugere que os bifosfonatos inibem a função osteoclástica, induzam a apoptose dos osteoclastos e inibam a diferenciação dos osteoclastos pelos precursores. A inibição da angiogênese também foi implicada.o tratamento para o RONJ é problemático. Não existem provas que sugiram que a interrupção da terapêutica com bifosfonatos previne ou reduza o risco de RESSONJ. Os relatórios de casos não documentam nenhuma resposta ou uma resposta limitada ao desbridamento local de feridas cirúrgicas. Não há um consenso claro sobre a cura após a ressecção marginal ou segmental com ou sem antibióticos., No entanto, relatórios de casos de estudos recentes usando cirurgia mais agressiva ou tratamento com uma combinação de teriparatida e amoxicilina têm sido promissores. A terapia de ressecção cirúrgica continua a ser controversa. Por conseguinte, o reconhecimento dos factores de risco e a aplicação de procedimentos de tratamento dentário preventivo são importantes para os doentes a tomar bifosfonatos intravenosos e, talvez, bifosfonatos orais.o uso concomitante de esteróides não foi consistentemente considerado um factor de risco.antecedentes de cancro (ex., mieloma múltiplo ou doença metastática óssea), osteoporose, doença de Paget, doença renal crónica em diálise ou outras indicações para o tratamento com bifosfonatos.história de um procedimento dentário traumático. No entanto, ocorreu desenvolvimento espontâneo de RONJ sem um procedimento dentário traumático prévio.

  incidência de RONJ

  para medir o risco de ONJ entre os doentes expostos a um medicamento, temos de conhecer o risco de RONJ em doentes não expostos a medicamentos anti-reabsorventes ou antiangiogénicos., Os indivíduos de controlo com cancro aos quais foi administrado placebo apresentaram um risco de desenvolvimento de RONJ entre 0% e 0, 019%. Dependendo do agente utilizado, tecido-alvo ou tumor, duração e tempo de tratamento, e medicamentos e doenças existentes, a literatura sugere que os pacientes que recebem bifosfonatos IV geralmente têm um risco de desenvolver RONJ entre 0% e 18%. No entanto, um estudo que analisou a incidência de ONJ após o tratamento com zoledronato relatou uma baixa incidência de 0, 7% a 6, 7%. Outro estudo teve uma incidência de 27, 5% com o uso a longo prazo de zoledronato., Um estudo final mostrou que os doentes que receberam tratamento a longo prazo com bifosfonato oral

  4 anos apenas apresentavam um risco de MRONJ de 0, 1% e, durante 4 anos, um risco de MRONJ de 0, 21%. Os inibidores RANK-L injectados por via subcutânea, para terapêutica oncológica ou osteoporose, mostraram um risco de desenvolvimento de RONJ entre 0, 7% e 1, 9%. A magnitude do risco para o RONJ provavelmente varia com o agente tomado, Duração do uso, fatores do paciente (por exemplo, drogas concomitantes, doenças, etc.) e tratamento dentário. O conhecimento actual sugere fortemente que os doentes em intravenosa, os anti-soroptivos por via subcutânea (BPs ou inibidores RANK-L) têm um risco mais elevado de desenvolver o RONJ, enquanto os doentes que tomam bifosfonatos orais têm um risco significativamente menor. Apesar destes estudos, é impossível prever com precisão o risco de um doente específico. Até à data, não existem relatos de casos que directa ou indirectamente implicam a não-cirúrgico tratamento endodôntico no desenvolvimento do tratamento de pacientes em uso de bisfosfonatos:

  I. V. Terapêutica Diretrizes

  • Doentes a tomar I. V. antiresorptives estão em maior risco para o desenvolvimento de MRONJ.,
  • procedimentos Preventivos são muito importantes para reduzir o risco de desenvolvimento de MRONJ, porque o tratamento de MRONJ não é previsível. Os cuidados preventivos podem incluir o controlo das cáries, tratamentos periodontais e restaurativos conservadores e, se necessário, tratamentos endodonticos adequados. Isto pode incluir tratamento endodôntico não cirúrgico de dentes que de outra forma seriam extraídos. Dentes não-adoráveis podem ser tratados pela remoção da coroa, tratamento endodôntico das raízes restantes e restauração, como a preparação de um abutimento de overdentura.,os procedimentos cirúrgicos tais como extracções dentárias, procedimentos cirúrgicos endodontos ou colocação de implantes dentários parecem representar um risco aumentado para o desenvolvimento de osteonecrose das mandíbulas e devem ser evitados, se possível.os doentes a tomar bifosfonatos orais apresentam um risco mais baixo para o desenvolvimento de MRONJ. Os procedimentos clínicos apropriados podem incluir exame intraloral, procedimentos dentários indicados (ex.,, exames regulares, controle de cáries, tratamentos periodontais e restaurativos indicados), e educação do paciente sobre os sintomas de MRONJ e seu risco relativamente baixo de desenvolver ONJ a partir de cirurgia ou procedimentos de tecidos moles.as Orientações Gerais e as recomendações gerais reconhecem os factores de risco do ruído.o consentimento informado para os procedimentos endodonticos deve envolver uma discussão de riscos, benefícios e tratamentos alternativos.considere o RONJ quando desenvolver um diagnóstico diferencial de dor não-odontogénica.,ao desenvolver Planos de tratamento para estes doentes, utilize toda a equipa de cuidados de saúde, incluindo o dentista geral do doente, oncologista e cirurgião oral.estas recomendações não representam qualquer padrão de cuidados. O praticante individual finalmente decide qual o melhor curso de ação para o seu paciente e é encorajado a rever continuamente publicações para novos desenvolvimentos e tratamentos em terapia antiresorptiva e antiangiogênica.,orientações práticas para a prevenção, diagnóstico e tratamento da osteonecrose da mandíbula em doentes com cancro. Ruggiero S, Gralow J, Marx RE, et al. J Oncol Pratt 2006;2:7-14
  • osteonecrose da mandíbula relacionada com a medicação: orientações clínicas e práticas. Rosella D, Papi P, Cicauli L, et al. J Int Soc Prevent Communit Dent 2016; 6: 97-114.American Association of Endodontists: Colleagues for Excellence. Osteonecrose da mandíbula associada a bifosfonatos 2012
  • tratamento da osteonecrose da mandíbula. Yamachika E, Matsubara M, Ikeda A, et al., J Craniofac Surg 2015; 26: E575-7.tratamento com teriparatida para osteonecrose avançada da mandíbula relacionada com bifosfonatos em torno dos implantes dentários: um relatório de caso. Zushi Y, Takaoka K, Ueta M, et al. Int J implante Dent 2017;3:11
  • American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related osteonecrose of the Jaw-2014 Update
  • cirúrgico management of bifosfonate-related osteonecrose of the jaw stages II and III. Bodem JP, Schaal C, Kargus S, et al. Oral Surg Oral Oral Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod 2016; 121:367-72.,os procedimentos cirúrgicos extensos resultam em melhores resultados de tratamento para a osteonecrose da mandíbula relacionada com bifosfonatos em doentes com osteoporose. Kim HY, Lee SJ, Myoung H, et al. J Oral Maxillofac Surg 2017; 7: 1401-13.osteonecrose das mandíbulas relacionada com bifosfonatos: o estudo cohort de tratamento cirúrgico resulta em setenta e quatro doentes em fase II/III. Pichardo SE, Kuijpers SC, van Merkesteyn JP, et al. J Craniomaxillofac Surg 2016; 9:1216-20.gerir os cuidados de doentes a receber terapêutica anti-reabsortiva para a prevenção e tratamento da osteoporose., Recomendações do American Dental Association Council on Scientific Affairs. November 2011
  • bifosfonato-related osteonecrose of the jaw: specificities. Paulo S, Abrantes AM, Laranjo M, Carvalho L, et al. Oncol Rev 2014; 8: 254.osteonecrose da mandíbula em doentes oncológicos tratados com bifosfonatos: experiência potencial de um centro de referência de oncologia dentária. Nicolatou-Galitis o, Papadopoulou E, Sarri, et al. Oral Surg Oral Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 12:195-202.,American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bifosfonate-related osteonecrose of the jaws-2009 update. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B, et al. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (5 Suppl):2-12.osteonecrose das mandíbulas relacionada com bifosfonatos-uma revisão. Kühl S, Walter C, Acham S, et al. Oral Oncol 2012; 48: 938-47.o papel da terapêutica cirúrgica no tratamento da osteonecrose da mandíbula relacionada com bifosfonatos intravenosos. Wilde F, Heufelder M, Winter K, et al., Oral Surg Oral Oral Med Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 153-63.o papel da ressecção cirúrgica no tratamento da osteonecrose das mandíbulas relacionada com bifosfonatos. Carlson ER, Basile JD. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (5 Suppl):85-95.prevalência de osteonecrose da mandíbula em doentes com exposição oral a bifosfonatos.o JC, O’Ryan FS, Gordon NP, Yang J, et al. Previsão do risco de osteonecrose da mandíbula com investigadores da exposição Oral a bifosfonatos (sonda). J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 243-53.Dr. Gary G., Goodell é ex-professor e presidente do Departamento de Endodontics na Escola Naval de Odontologia Pós-Graduação em Bethesda, Md. Ele ganhou seu D. D. S. da Universidade de Iowa, seu certificado de Endodontics da Escola de Odontologia de Pós-Graduação Naval, e seus diplomas de mestrado das universidades George Washington e Regents. Ele é um diplomata do Conselho Americano de Endodontics e serve no Journal of Endodontics Advisory Board. É membro do Comité Especial da AAE sobre bifosfonatos e membro do Conselho de Administração da AAE. O Dr. Goodell pode ser contactado em [email protected].,